西医内科学中医内科学

1、西医内科学一.copd：以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆、多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。(必考、大病)1、症状(1) 慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现11!咳嗽。(2) 咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可 有脓性痰。(3) 气短或呼吸困难慢性阻性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在h常生活 甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。(4) 喘

2、息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。(5) 其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典 型表现。2、体征(1) 视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频 率增快，严重者可有缩唇呼吸等。(2) 触诊双侧语颤减弱。(3) 叩诊肺部过清咅，心浊咅界缩小，肺下界和肝浊咅界下降。(4) 听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。3、检查1) 肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分 比(fev1/fvc)是评价气流受限的一项敏感指标

3、。一秒蚀用力呼气容积占预计值百分比(fevi%预计值)， 是评估copd严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后fevl/fvc<70%者， 可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量仃lc)、功能残气量(frc)和残气量(rv)增高，肺活量(vc)降低, 深吸气量(ic)降低，ic/tlc下降，一氧化碳弥散s(dlco)及dlco与肺泡通气fi:(va)比值(dl-co/va)下 降。2. ）胸部x线检查：copd早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出 现肺气肿改变。x线胸片改变对copd诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴

4、别之用。3） 胸部ct检查：ct检查不应作为copd的常规检查。高分辨率ct,对有疑问病例的鉴别诊断有 一定意义。4. ）血气检查：确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。5. ）其他：慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微牛物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高, 屮性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等, 病程较长，而比出现肺结构损伤者，易合并铜绿假单抱菌感染，长期吸入糠皮质激素者易合并真菌感染。4、诊断：具有以下特点的患者应该考虑copd诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有copd危险 因

5、素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后fev1/fvc<7o%可以 确认存在不可逆的气流受阻。根据fev1占预计值的百分比进行功能分级。copd肺功能分级i级（轻度）fev1>8o%预计值i级（中度）5o%<fev1<8o%预计值iii级（重度）3o%<fev1<5o%预计值w级（极重度）fev1<30%预计值或fev1<5o%预讣值伴呼吸衰竭5、治疗：1. 稳定期治疗：可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。2康复治疗：如理疗、高压负离子氧疗等对copd患者肺功能的康复有利。3心理调适

6、：良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系， 这将更有利于疾病的恢复。4饮食调节：多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、养麦。吃饭吋少说话，呼吸费力吃得慢 些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。5长期家庭氧疗：如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。6药物治疗：现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以 改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患 者坚持治疗。(1) 支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类，p2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和

7、甲基黄喋吟, 联合应用有协同作用。(2) 吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，fevk50%预计值的患者对吸入糖皮质激素。(3) 祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。(4) 抗氧化剂应用抗氧化剂如n乙酰半胱氨酸、竣甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾 病反复加重的频率。7 急性加重期治疗(1) 吸氧目标是维持血氧饱和度达88%92%。(2) 支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托澳钱、沙丁胺醇。(3) 全身糖皮质激素2014年gold指南更新版推荐甲强龙，连续用药5天。(4) 抗感染药物以下三种情况需要使用：呼吸i木i难加

8、重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症 状；需要机械通气。6、预防：1 戒烟 2减少室内空气污染3防治呼吸道感染4.加强锻炼5.呼吸功能锻炼6.耐寒能 力锻炼二慢性阻塞性肺疾病与慢性肺源性心脏病(全部看用药 实验室检查)1慢性支气管炎【临床表现】症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在 寒冷季节发病，晨起尤箸，夏天自然缓解，以后可终年发病。 咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻，早晨重,临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。 咳痰：枚间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄枳，晨起改变体位，痰液刺激

9、气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。 喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣咅。早期无气促现象，随着病情发展，并发copd或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。【分型】1. 单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2. 喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。）【分期】1急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或咳，“痰杠喘”任一加剧。2慢性迁延期：不同程度的“咳痰皿喘"症状，迁延1个月以上者。3临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少呈咳痰，保持2个月以上者。x线可见两下肺纹理增粗、紊乱

10、，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月， 并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后, 诊断即可成立。如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如x线、呼吸功能等），亦可诊断 为慢性支气管炎。【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。 缓解期主要是预防复发,应加强锻炼，增强体质。2阻塞，性肺气月中：简称“肺气肿”。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的 气腔弹性减退，过度膨胀、

11、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两 大类。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗对导致慢性肺源性心脏病。【病机】慢支导致肺气肿的机制：1. 支气管慢性炎症；2. 肺泡壁毛细血管受压；3. 慢性炎症破坏小支气管软骨；4. 支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加损伤肺组织和肺泡壁。【病理】肺体积显著膨人，镜下可见肺泡扩张。【症状】呼吸困难，活动加重。咳嗽、咳痰，逐渐加重的呼吸困难。急性发作时气道阻塞加重，胸闷，气促加重，并可发生低氧血症和高碳酸血症,出现头痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的症状。【体征】（视、触、叩、听）视诊：胸部过度膨隆，呈桶状胸；触

12、诊：膈肌运动受限；叩诊：叩诊呈过清咅，心浊咅界缩小或不易叩出；听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加 重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气，有口唇发纟甘及肺动脉高 压、右心室肥厚，甚至出现颈静脉怒张、下肢浮肿等右心衰竭的体征。【实验室检查】1. x线：胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈肌下降，心脏下垂，肺野血管纹理减少。2肺功能：通过肺功能检查可确诊肺气肿，主要改变包括（、fev1/fvc常60%；rv增加，rv/tlc （肺总量）常40%o动脉血气分析：copd早期可见轻度至中度的低氧血症

13、和呼吸性碱中毒，晚期可同时出现高碳酸血症。治疗：1、氧疗2、药物治疗：抗生素祛痰剂支气管扩张剂糖皮质激素3、营养支持4、机械通气5手术治疗3 慢性肺源性心脏病的临床表现：1,肺心功能代偿期：症状：一般有慢性咳嗽、咳痰或者哮喘病史，逐步岀现呼吸困难，动则心悸，气短乏 力和劳动耐力下降，并有不同程度发组缺氧症状。体征：明显肺气肿，桶状胸，肺部叩诊过清音，呼吸音减 弱，心浊音界减小，甚至消失，偶有干湿性啰音，颈静脉可有轻度怒张，上腹部剑突下可见心脏收缩期搏动, 肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区岀现收缩期杂音。2, 肺心功能失代偿期：呼吸衰竭一一咳嗽、咳痰，缺氧早期主要表现为发纟tt、胸闷，进一步发展则

14、见低 氧血症和高碳酸血症，表现为头痛，头胀，烦躁并有幻觉，精神错乱，称为肺性脑病，严重者可出现神志淡 漠，嗜睡，甚至昏迷，死亡。心力衰竭一一以右心衰竭为主，气喘，心悸，少尿，上腹部胀满不适，恶心, 食欲不振，体检颈静脉怒张，心率增快，可出现各种心律失常，可见肝大伴压痛，肝静脉回流征阳性，水肿, 腹水，严重者可出现休克。慢性肺源性心脏病的并发症：酸碱平衡失调和电解质紊乱（最常见）、肺性脑病及肝肾功损害（其次）、上 消化道出血和休克（其他）、自发性气胸和弥散性血管内凝血（罕见）实验室检查：血液检查：红细胞计数和血红贵白常升高，全血黏度、血浆黏度增高，血小板聚集率增快。 动脉血气分析：当paco2&

15、gt;50mmhg, pao2<60mmhg,提示呼吸衰竭，胸部x线检查：肺动脉高压/右 心增大等表现。治疗：积极控制感染保持呼吸道通畅控制心力衰竭降低血黏度并发症处理加强护理工 作肺结核的治疗原则：早期、适量、规律、联合和全程用药。其中以联合和规则用药最为重要，在执行中不能 随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。3急性支气管炎的概念、临床表现概念:指由生物性或者非牛物性致病因素引起的气管支气黏膜急性炎症，临床主要表现为咳嗽、咳 痰。若病情得不到控制，可发展为细支气管炎、支气管肺炎，或加重原有的呼吸系统疾病。4支气管哮喘的症状.表现、体征与心源性哮喘的鉴别诊断心源性哮喘多有高血压冠心

16、病、风心病、二尖瓣狹窄等心血管疾病病史和相应的体征。患者多为劳累过 后突然出现呼吸困难，伴有咳粉红色泡沫样痰，查体有双肺哮鸣音和湿罗音,x线有心脏扩大和肺淤血的表 现。吗啡治疗有效。艮气管哮喘多在青少年起病，有家族史和过敬史，或哮喘反复发作史。临床表现主要为呼 气性的呼吸困难，伴有明显的哮鸣音，多无心脏扩大，使用肾上腺素治疗有效.但禁用吗啡。当两者难以鉴别时, 可用氨茶碱治疗。5支气管扩张的临床表现、典型症状：咳嗽、咯血.大量脓痰。与肺结核进行鉴 别诊断支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，x线胸片可无异常发现，或 仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，ct可确诊。肺结核好发于青壮年，临

17、床表现多种多样，轻者可无 任何症状，仅在体检时被发现.有症状者,一般起病缓慢，主要表现为两大类型:a全身症状（结核中 毒症状）表现为午后低热，盗汗，食欲不振，乏力，消瘦，女性月经失调等.b.呼吸道症状表现为咳嗽, 咯血，胸痛，呼吸困难等.6.肺炎的概念、治疗概念：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射 线、吸入性界物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸闲难等。治疗:1一般治疗：卧床休息，注意保暖，多饮水，吃易消化食物，高热食欲不振者静脉补液，补充 足够蛋白质、热量和维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发

18、生。2对症治疗：高热者可用物理降温，不用阿司i兀林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。 气急发绡者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用淚己新8-16mg,每天3次。剧烈胸痛者，热敷或酌用小 量镇痛药，如可待因15mg。等3抗菌药物治疗：抗生素。肺炎球菌肺炎，首选青霉素g,重症亦可用头抱菌素类，抗菌药物疗程为5-7天，退热后3天停药或静脉用药改为口服，维持数天。4感染性休克的治疗：一般处理：平卧，保暖，或降温，吸氧。保持呼吸道通畅，观察血压、脉搏、呼吸、尿量。补充血容量；纠正水.电解质、酸碱平衡紊乱；糖皮质激素的应用;血管活性药物的应用；控制感染；防治心肾功能不全。7j型呼衰与ii型呼衰的判断i型呼衰

19、为低氧血症型,pao2>8kpa（60mmhg）, pac02正常或降低.ii型呼衰为高碳酸血症型，pao2<8kpa, pac02>6. 67kpa(50mmhg).8心力衰竭的定义、治疗原则定义：又称充血性心力衰竭，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发牛障碍，不能将静脉回心血 量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障 碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。治疗原则：1急性心力衰竭一旦确诊，应按规范治疗。（1）体位：使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。（2）吸氧：初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、祥利

20、尿剂、强心剂等经静脉给予。（3）应用吗啡：（4）快速利尿：咲塞米（5）血管扩张剂：硝普纳（同时扩张小动脉及静脉）、酚妥拉明（以扩张小动脉为主）、硝酸甘油（以 扩张小静脉为主）（6）增强心肌收缩力：洋地黄类（毛花苜丙）、肾上腺素能受体兴奋剂（多巴酚丁胺、多巴胺、）（7）应用氨茶碱（8）应用糖皮质激素（地塞米松）（9）消除诱因、枳极治疗原发病2. 慢性心力衰竭：慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神 经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。（1）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病 二

21、级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。（2）减轻心脏负荷：休息限制水钠摄入 应用利尿剂（卩塞嗪类、祥利尿剂一咲塞米、保钾 利尿剂一螺内酯）应用血管扩张剂（同急性心力衰竭）（3）增强心肌收缩力：a、洋地黄类药：常用制剂一地高辛0.25mg/天，适用于中度心力衰竭;b、 西地兰：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。c、毒毛花甘k：适用于急性心力衰竭或慢性心 力衰竭加重时【收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）】1、利尿剂：2、洋地黄类正性肌力药物：地高辛3、环磷酸腺首（camp）依赖性正性肌力药：4、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）:5、血管紧张素11受体拮抗剂

22、（arb）：6、醛固酮拮抗剂：7、0受体阻滞剂：9减轻心、脏负荷的治疗措施有哪些：1.休息2.限制水钠摄入3应用利尿剂4应用血管扩张药10 左心衰和右心衰的症状左：【症状】（1）呼吸困难：a、劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。b、端坐呼吸c、 夜间阵发性困难：又称为“心源性哮喘s （2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色浆液性泡沫样，重症大咯血。 （3）其它：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所至。【体征】肺湿性罗音多见于两肺底，与体位变化有关；心源性哮喘时两肺满布粗大湿罗音，胸积液体征。心脏一慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区闻及舒张期

23、奔马律和（或） 收缩期杂音、交替脉等。右：【症状】:由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕叶、肝区胀痛、少尿等。【体征】1心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若有右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关 闭不全，可有收缩期杂音；2、颈v怒张和/或肝颈v反流征阳性3、肝肿大、有夺痛；4、下垂部位凹 陷性水肿；5、胸水和/或腹水；6、紫纽。11 冠心病：心绞痛和心肌梗塞的症状、心电图表现及用药心绞痛：指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短愆缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症。劳累、情绪激动可诱发。除冠状动脉粥样破化外，其他多 种主动脉疾病、心肌病亦能引起。【体征】发作时常

24、有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂 时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。【典型心绞痛特点】1 诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。2部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。3性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。4持续时间：历时短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟。5缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸廿油可迅速缓解。心电图：1、静息时心电图：约半数患者正常2、发作时心电图：【治疗】一、治则：消除诱因,提高冠状动脉的供血量,降低心肌耗氧量,同时治疗动脉粥样硬化。二、发作时的治

25、疗：目的为迅速终止发作。1. 休息：立即停止活动，去除诱因。2. 药物治疗：主要使用硝酸酯制剂。 硝酸甘油，0.3-0.6mg,舌下含化。1-2分钟起效，0.5小时后消失；可重复使用。可迅速耐药，停用10小 时以上可恢复。 硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg,舌下含化。2-3分钟起效，作用维持2-3小时。 亚硝酸异戊脂，易气化的液体，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。约10-15秒起效，数分钟消失。变 异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg,也可与硝酸甘油合用。三、缓解期的治疗：目的为防止复发，改善冠脉循环。1. 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨酯5-20mg,每天3次； 单硝酸异山梨酯20-40

26、mg,每天2-3次； 其他：硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。2. 卩受体阻滞剂：药理作用：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力 和耗氧量，缓解心绞痛的发作。使非缺血心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制 血小板聚集。-常用制剂：普蔡洛尔10mg,每天2-3次；美托洛尔25-50mg,每天3次；索他 洛尔20mg,每天3次。不良反应：虽使心肌收缩力降低，但利大于弊，小剂量开始。哮喘者禁用。3钙拮抗剂：作用：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛; 扩张周圉血管，降低动脉压，减轻心脏负荷

27、；降低血粘度。常用制剂维拉帕米80mg,日3次；硝 苯地平10-20mg,日3次；地尔硫卓30-60mg, fl 3次。f不良反应：头痛、头晕、乏力、血压下降、 心率加快等。4其他：高压氧、体外反搏、抗血小板聚集药、抗凝药等。心肌梗死症状：1疼痛：为最早出现和最突出的症状，部位性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或 数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感,少数无疼痛, 开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易误诊。2心律失常：多发于起病12周内，24小时内最多见。室性心律失常多见，若室早频发、多源、成对出现 或呈短阵室

28、性心动过速，且有ront （室性早搏）现象，常为心室颤动先兆。房室传导阻滞和束支传导阻 滞也较多见。3低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmhg,有烦躁不安，面色苍白， 皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神智迟钝，其至昏厥者，则为心源性休克。4心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初儿天内发生，为梗死后心脏舒缩功能显著减弱或室壁运动不协调 所致，随后可发生右心衰竭。部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰。5胃肠道症状：疼痛激烈时，伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降 低、组织灌注不足等有关。6其他症状：多数患者发病后24-48小时出

29、现发热，由坏死物质吸收引起，程度与梗死范i韦i呈正比，体温38。 左右，持续约1周。还可有出汗、头晕、乏力等表现。体征1. 心脏体征：心脏浊音界可轻至屮度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第 三心音奔马律；10%-20%患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现 粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常。2血压：早期可增高，以后儿乎均降低。3其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。心电图1 急性q波性心肌梗死： 宽而深的q波（病理性q波）或qs波，反映心肌坏死。 st段抬高呈弓背向

30、上型，反映心肌损伤。 t波倒置，往往宽而深，两支对称，反映心肌缺血。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，及r波 增高、st段压低和t波直立并增高。2急性非q波性心肌梗死：无病理性q波，有普遍性st段压低o.lmv,但avr导联（有时述有vi导 联）st段抬高或有对称性t波倒置。也仅有t波倒置改变的心梗。13高血压的定义、常用药物、诊断标准和分类定义：是指一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高 血压。原发性高血压占高血压的95%以上。在静息、非药物状态下，收缩压大于等于140mmhg,舒张压大 于等于 90140mmhg,高血压：140/90mmhg

31、o目前常用降压药:1、利尿剂：适用于轻中度高血压，尤其是老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。（1）n塞嗪类：氢氯嗟嗪、氯口塞酮。（2）祥利尿剂：咲嗟米（速尿）（3）保k利尿：螺内酯、氨苯蝶噪。2、b受体阻滞剂：适用于轻中度高血压患者，尤适心率快的中青年，或合并心绞、心梗后的高血压患者。（美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔（氨酰心安）倍他洛尔、卡维地洛。）3、钙离子拮抗剂：适用于轻中度高血压患者，尤适用于老年人收缩期高血压的治疗。（硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。）4血管紧张素转化酶抑制剂（acei）：妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾功衰竭、高血钾者禁用。（卡托普利、依那普

32、利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培喙普利）5血管紧张素ii受体阻滞剂：降压平稳，可与大多数药物合用。（氯沙坦、纯沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦）6、a受体阻滞剂：重要不良反应是首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性。（哌哇嗪、特拉哇嗪）7、其他：（可乐定，利血平等）。因不良反应多，无心脏、代谢保护，己少用。诊断标准：主要靠动脉血压测定，目前仍以规范方法下进行水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。 必须以非药物状态卜两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，排除继发性，方可确诊。分级：根据血压水平分正常、正常高值血压、和1、2、3级高血压。理想血压：小于120/80mmhg正常高血压:12

33、0140/8090mmhg高血压:>140/90mmhg1级高血压（轻度）：140160/90100mmhg2 级高血压（中度）:160-180/100-1 lommhg3级高血压（重度）：>180/1 lommhg单纯收缩期高血压：n140/小于9（）高血压病心血管风险水平分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危>3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危14胃炎的概念、分型概念：是指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴上皮损伤和细胞再生。分型：急性一急性单纯性胃炎（充血、水肿）、糜

34、烂出血性胃炎（胃黏膜糜烂出血）慢性一非萎缩性（不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层有淋巴细胞和浆细胞浸润为主，hp感染时主要病因）、萎缩性v多灶萎缩性胃炎（以胃窦为主）、自身免疫性胃炎（以胃体味主）、和特殊类型15.消化性溃疡的临床特点、临床表现；病因、发病机制的表现（看大条）； 胃镜表现、治疗、并发症【消化性溃疡】主要指发牛于胃和十二指肠的慢性溃疡，临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。病因：hp感染、胃酸及胃蛋白酶分泌增多、胃黏膜屏障受损是重要病因，药物、精神紧张、遗传、环境等 与本病有关发病机制：幽门螺旋杆菌胃酸和胃蛋白酶 非笛体抗炎药胃黏膜屏障受损 其他于【病理】胃（gu）多发生胃小

35、弯、十二指肠溃疡（du）多发生于球部，也可以多发，胃或十二指肠发生两处或两处以上的溃疡称为多发性溃疡。胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡。【症状】（一）上腹部疼痛：常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等诱发或加重。1. 疼痛特点：慢性：消化性溃疡多反复发作，呈慢性过程，病程很长。周期性：上腹部疼痛呈反复周期性发作，尤以十二指肠溃疡（du）更为明显。发作期和缓解期相交替。一般要秋冬和冬春之交发病。节律性：疼痛呈节律性与进食明显相关，du饥饿时疼痛，多在餐后3小时左右出现，一部分du患者 有午夜痛，常被痛醒。gu疼痛不甚规则，常在餐后1小内发生，至下次餐前自行消失。【疼痛性质及部

36、位】疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛、或饥痛。gu疼痛部分位见于中上腹部或偏左，du疼痛 多位于中上腹部偏右侧。突然发生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛较重，向背部放射，以抗酸治疗不能缓解, 应考虎后壁慢性穿透性溃疡。（二）其他症状：发酸、暧气、恶心、呕吐等消化道症状。可有失眠、多汗等全身症状。【治疗目的】消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。【治疗措施】 包括：1.一般治疗；2.药物治疗；3.并发症治疗；4.手术治疗。1、一般治疗：适当休息，劳逸结合，若无并发症一般无须卧床休息。2、药物治疗：药物治疗包括：（a、控酸；b、根除hp-幽门螺旋杆菌；c、保护胃黏膜），du重点在2和1； gu治

37、疗侧重3。a、抑制胃酸分泌：1、h2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）2、质子泵抑制剂（ppi） -* （奥b、根除hp的治疗:美拉昵、兰索拉昵）三联疗法：一种pp1或一种胶体钳剂+加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝昵（或替硝昵）3种抗菌药物中的2种。疗程一般为7天。（枸椽酸钮加甲硝哇及四环素被视为标准治疗方案）c、保护胃粘膜药物:硫糖铝、枸椽酸钮钾、前列腺素e、麦滋林颗粒。2.急性穿孔；3.瘢痕性幽门梗阻；4.gu癌变或3. 外科治疗适用于：1.大量或反复出血，内科治疗无效者;癌变不能除外者；5.内科治疗无效的顽固性溃疡。【并发症】:（八字：出血、穿孔、梗阻、癌变）1、出血：消

38、化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，本病出血的发生率在25%25%,有10%-25%的患者 以上消化道出血为首要表现。2、穿孔：最常见穿透的器官为胰腺。穿孔的典型临床表现为：突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，持续加剧，并 迅速向全腹弥漫。常伴恶心呕吐，可有发热，患者多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷脉细速。3、幽门梗阻：呕吐是幽门梗阻的主要症状，呕吐次数不多，但每次呕吐物量多，吐后症状减轻，呕吐物含 有发酵性宿食。可伴有反酸、暧气。上腹部饱胀不适。4癌变：罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。癌变易发生于溃疡边缘。胃镜表现：在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖, 周

39、围黏膜充血、水肿，可见皱裳向溃疡集中。是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。16上消化道出血病因.治疗措施：是指十二指肠悬肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 上段空肠以及胰、胆病变引起的出血。病因：上消化道疾病（食管疾病、胃十二指肠疾病）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或 门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病(胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤或纵隔肿 瘤)全身性疾病(血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤)治疗措施：1 一般治疗：大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血吋血液反流引起窒 息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，

40、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录 血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测是和心电图监护。2积极补充血容量：立即査血型和配血，尽快建立静脉通道，尽快补充血容量，当血红蛋白低于70g/l、 收缩压低于90mmhg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及 心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右 旋糠酹或其他血浆代用品。3 止血措施(1) 药物治疗近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉卩坐，h2受体拮抗剂西米 替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常

41、用。上述三种药物用药35日血止后皆改为口服。对消化 性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血 酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予h2受体拮抗剂或奥美拉卩坐以便使药物得以发挥 作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高 血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长 抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用儿乎没有严重不良反应，但价格较贵。(2) 三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，

42、可考虑使用。 该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发 症发生。(3) 内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可釆取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硕化 剂如乙氧硕化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用h2受体拮抗剂或奥美拉畔，以减少硕化剂注射后因 胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；釆用apc电 凝止血；血管夹(钛夹)止血。(4) 血管介入技术对于食管胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患 者，可釆用经颈静脉门体分流手术(tips)结合胃冠状静脉栓塞术。(5) 手术治

43、疗经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底 静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤 其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。17肝硬化的诊断、治疗、诊断：由病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 肝脏质地坚硬 有结节感 肝功能实验有血清白蛋白下降、血清胆红索升高及凝血酶原时间延长 b超或ct提示肝硕 化以及内镜发现食管、胃低静脉曲张肝组织检查见假小叶形成时诊断的金标准治疗：1.一般治疗：休息与饮食支持疗法2. 抗纤维化治

44、疗3. 腹水治疗：限钠，水摄入、利尿药、放腹水加注白蛋白、提高血浆胶体透压、腹水浓缩回术、腹 腔颈静脉引流。1&尿路感染的途径、治疗药物感染途径：、上行感染（常见）;、血行感染;、直接感染;、淋巴道感染。用药：碳酸氢钠、浪丙胺太林、山罠若碱、阿托品、地西泮、奋乃静、磺胺甲基异噁卩坐、甲氧茉唳、氧氟沙星、阿莫西林、抗生素19贫血的概念、分度。 缺铁性贫血与再生障碍性贫血的定义贫血概念：是指人体外周循环血液屮单位容积血红细胞容量减少，红细胞数和红细胞比容低于相同年 龄、性别和地区的正常标准。成年男性hb<120g/l,成年女性（非妊娠）hbv110g/l,孕妇hb<100g/l

45、 就有贫血。分度：轻度hb12090g 中度hb9060g 重度hb6030g极重度hb小于30g缺铁贫：是各种原因导致体内的储存铁的不足，影响正常细胞生成需要而发生的贫血（小细胞低色素）再障贫：是一组由化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损 伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的综合症。20急性白血病的定义.急性白血病和慢性白血病临床表现急性白血病定义：一类造血干细胞、祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病，以感染、出血、贫血和 髓外组织器官浸润为主要表现，病情进展迅速，自然病程仅有数周至数月。分为急性髓系口血病（aml） 和急性淋巴细胞白血病（all）急

46、表现：1、起病：高热、贫血、出血倾向。2、发热和感染：约半数以上患者以发热起病。3、出血:牙龈出.血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状。4、贫血5、各组织器官浸润（淋巴结和肝脾大、骨和关节压痛、）慢表现：1 慢性期（低热.出汗.消瘦、脾大）2加速期（发热、进行性体重下降.骨痛.逐渐贫血 和出血、脾进行性肿大）3急变期（同急性口血病）20特发性血小板紫瘢的临床表现、用药、治疗急性型：主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为 多粘膜出血有鼻®1、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视 网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起

47、下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。慢性型：患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻鈕或月经过多。瘀点 及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出 现深部血肿。颅内111血较少见，但在急性发作吋仍可发生。脾脏在深吸气吋偶可触及。用药：用药治疗：一般治疗；一线治疗一泼尼松片、大剂量地塞米松、大剂量甲泼尼龙；二线治疗一脾 脏切除、利妥昔单抗、血小板生成素、血小板生长因子；三线治疗一免疫抑制剂单独或联合应用：长春 新碱、环磷酰胺、硫醴噪吟、环砲素、霉酚酸酯、达那醴；急症处理21 甲亢的概念、治疗、检查概念：由多种病因导致甲状腺激

48、素分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高或代谢亢进为主 要表现的一种临床综合征治疗：一般治疗、atd、放射性i治疗、手术治疗、甲状腺危象治疗、浸润性突眼的治疗、妊娠期甲 状腺功能亢进症的治疗检査：血清th测定、tsh测定、甲状腺摄i率、t3抑制试验、tsh受体抗体测定、甲状腺自身抗体 测定、其他检查一超声、放射性核素扫描、mri23.糖尿病（全篇重点）:治疗.诊断标准、定义糖尿病:是由多种病因引起的慢性高血糖危主要特征的代谢紊乱综合症，是由于胰岛素分泌和作用缺陷引起。 一般血糖396lmmol/l；糖尿病血糖（空腹）：超过7.0mmol/l；胰岛索依赖型（起病急）非依赖型（起 病缓）【

49、糖尿病（dm）的诊断标准】1、空腹 fpg>7.0mmol/l(>l26mg/dl),或者0gtt2hpg或2、空腹血糖减损：fpg>6(3110)且<7.0(<126), 2hpg<7.8(<140);3、糖耐量减低：fpg<7.0(<126), ogtt>7.8(>140)且vl 1.1(<200)。对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。治疗：1、糖尿病的教育。2、饮食治疗：是各型糖尿病的基础治疗。标准体重（kg）=身高（cm）105切不可按实际体重计算。3、运动治疗：基本治疗措施，可提高胰岛素的敏感性，

50、并有降糖、降压、减肥作用。4、口服降糖药物治疗：h前我国口服降糖药物冇五类:磺服类、双肌类、葡萄糖昔酶抑制剂、噬哇烷二 和非磺麻类月夷岛素促分泌剂。一、胰岛素促分泌剂：【1、磺腺类】:甲苯磺丁服棵、格列本服、格列噪酮等。i、作用机制：主要是刺激b细胞分泌胰岛素，还冇加强胰岛素与受体结合的作用，增加周围组织对胰岛 素的敏感性。ii、适应证：1经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，以胰岛素分泌不足为主者；2胰岛素治疗每天用量在20u以下者。皿、不良反应：主要是低血糖反应为主。iv、剂量：一般从小剂量开始，以根据血糖水平调整，直至疗效满意为止，本类中格列美腺降糖作用最强, 易发生低血糖。应餐

51、前半小时服用。【2、非磺腮类】降糖作用快而短，控制餐后血糖。餐前15钟内服用。二、双弧类：二甲双肌;，苯乙双肌;。l、作用机制：抑制肝糖异生及肝糖输出；增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用；抑制 糖或延缓葡萄糖的吸收。ii、适应证：症状轻、体型肥胖的2型糖尿病患者m、不良反应：主为胃肠道反应。一如口干苦、金属味、厌食iv、剂量：5001500mg/d,分两次口服三、a葡萄糖昔酶抑制剂(a-gdi):阿卡波糖、伏格列波糖i、机制：主耍通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖ii、适应证：适合以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者皿、剂量：阿卡波糖2510()吨,日每3次

52、从小剂量开始，在进第一口饭时嚼服。iv、不良反应：胃肠道反应四、噬哇烷二酮：罗格列酮、毗格列酮。(胰岛素增敏剂)五、胰岛素：胰岛素适应症：1、1型糖尿病；2、2型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗末获得良好控制；3、糖尿病酮症 酸中毒、乳酸性酸中毒伴高血糖时；4、合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外等应激状态。5、肝肾 功能不全6、需外科手术治疗的围手术期7、妊娠和分娩的糖尿病患者；8、胰腺切除等引起的继发性糖尿 病。24 类风湿性关节炎的诊断标准1、晨僵：早晨起来关节僵硬，持续至少1小时。2、有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀3、手关节炎：掌指关节、近端指间关节或腕关节至少一个

53、肿胀。4、对称性关节炎：对称性关节肿5、类风湿皮下类风湿结节。6、影像学改变：手x线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间歇狭窄）7、类风湿因子阳性。备注：以上14条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿 性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。25.系统性红斑狼疮的定义及诊断依据系统性红斑狼疮（sle）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血）青中 的出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是sle的两个主要临床特征。诊断依据：作为诊断标准sle分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他 结缔组织病后，可诊断

54、sle。1 .颊部红斑2盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.非侵蚀性关节炎6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏 病变尿蛋白0.5g/24小时或尿红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8.神经病变癫痫发作或精神病，除外 药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免 疫学异常 抗ds-dna抗体阳性，或抗sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮 抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱 发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常26脑卒中、脑出血、癫痫的概念脑卒中：又称急性血管事件，

55、是指急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑神经功能缺失。 通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的一组疾病。短暂脑出血发作：（tia）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能 障碍。临床症状一啊不能持续1020分钟，多在1小时内，不超过24小时即完全恢复，常有 反复发作，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构影像学检查无责任病灶。脑出血：（ich）为脑实质内动脉或静脉级毛细血管破裂而造成的自发性脑实质内出血， 病因主要是高血压（最常见的病因）、脑动脉硬化、脑血管畸形。癫痫：是慢性反复发作性短暂脑功能的失调综合症，以脑神经元界常放电引起反复痫性发作为特征，是发作意识丧失的常见病因。2

56、7肝性脑病的概念、治疗肝性脑病（he）又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合 病征，其上要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见死 亡原因之一。治疗：1去除诱因2减少肠道读物的牛.成和吸收3. 降低血氨药物：谷氨酸盐：谷氨酸钠（轻度的抑制性肝性脑病）精氨酸：25%的盐酸精氨酸4 （仅在单纯性门体分流性脑病、有碱中毒的轻度肝性脑病中应用可能有效）4. 支链氨基酸5. 肝移植（对于各种不可逆的晚期肝病）6. 其他対症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调等28 肾盂肾炎的诊断要点诊断要点：症状：一侧或两侧腰痛，多岀现发热、寒战等。查体：脊柱肋缘角处常有压痛、或肾 区叩击痛，可伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。尿检多量白细胞、红细胞。血白细胞总数和中性粒 细胞数增多。尿细菌学检查阳性。29肝硬化最常见的病因：病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，此外以乙醇中毒最常见。1、病毒性肝炎：主要为乙、丙、丁型肝炎病毒感染。2、慢性乙醇中毒：长期大量饮酒也是引起肝硕化的常见病因。3、非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征、药物等导致肝细胞脂肪变性和坏死，形成脂肪性肝炎。4