超细胃镜作为经口胆道镜在胆总管活检中应用1例

1、超细胃镜作为经口胆道镜在胆总管活检中应用1例摘要目的提高对超细胃镜胆道镜用于胆总管疾病诊治的认识，并探讨其临床应用的安全性及效果。方 法 报道并分析1例胆总管下段占位并结石患者，超细胃镜 作为胆道镜用于胆总管取石和活检，病理证实胆管癌，并复 习国外相关文献。结果超细胃镜镜身较软，易在胃腔内打 弯，镜身与乳头胆管成锐角，难以进入胆总管。应用胆管导 丝及小肠镜外套管气囊固定于十二指肠球部，有助于超细 镜进入胆总管。超细胃镜胆道镜可在直视下进行氫离子电 凝、活检及激光液电碎石等诊疗。结论对于传统内镜下逆 行胰胆管造影术无法确诊或治疗的病例，在胆管导丝及小肠 镜外套管十二指肠球部固定辅助下，超细胃镜作

2、为胆道镜进 行诊疗是可行、有效的。关键词胆总管；超细胃镜；经口胆道镜；活检中图分类号r575. 62 文献标识码b 文章编号1673-7210 (2013) 11 (c) -0117-03ultra-slim gastroscope using as peroral cholangioscopy for forceps biopsy of the common bile duct： 1 case reportsu junkai min pei chen ling zhang mingqinga tangqinglin liu jiang li xianli lu xinzhidepartmen

3、t of gastroenterology , the 175th hospital of pla southeast hospital affiliated of xiamen university digestive endoscopy centre of nanjing command, fujian province, zhangzhou 363000, china abstract objective to enhance the cognition of ultrafine gastroscope choledochoscope used for common bile duct

4、diseases treatment, and discuss the clinical value and result. methods 1 case with dilated common bile duct combined with calculi and carcinorma were analyzed retrospectively. ultraslim gastroscope using as peroral cholangioscopy was performed for assisting ercp to clean broken choledocholithiasis a

5、nd forceps biopsy. pathology confirmed bile duct carcinoma. and foreign related literatures were reviewed. resuits ultra-slim gastroscope could not be inserted into the common bile duet, because the scope was soft and loop formation during advancement and littie accessible angle to the papilla with

6、the guidewire in the biliary system and overtube-balloon assistance , the ultra-slim gastroscope was inserted into the common bile duet successfully. under direct visualizetion of the intraductal lesion, argon plasma coagulation, forceps biopsy or laser lithotripsy could be performed. conclusion wit

7、h guidewire in bile system and duodenal balloon-assistance, direct cholangioscopy with an ultrathin endoscope is sufficiently feasible and maybe useful as an alternative technique in cases that elude successfully diagnosis and therapy with conventional ercpkey words choledocholithiasis ；ultra-slimga

8、stroscope； peroral cholangioscopy； biopsy经口胆道镜子母镜，可直视下诊治胆管病灶，但费用高 昂，操作费时设备笨重，需要两名有经验的内镜医师同时操 作，并且子镜的治疗孔道较小，镜身脆弱易损。超细胃镜的 外径为6 mm,视野清晰度优于子母胆道镜，操作灵活，仅需 1名内镜医师就能操作。近年来，一些学者尝试超细胃镜作为经口胆道镜取得较好的效果1-3,但这方面国内临床报 道较少。现将我科1例超细胃镜作为经口胆道镜行胆总管活 检情况结合文献报道如下:1临床资料患者，男，47岁，因“右上腹隐痛1年余，加重伴眼黄、 尿黄4天”于2012年3月19日入院。入院后，mrcp

9、及ct 增强扫描提示胆总管明显扩张，考虑胆总管下段占位、胆总管结石。2手术方法常规静脉麻醉后，插入十二指肠侧视镜(tjf260v, olympus公司)，内镜注气所用气体为二氧化碳，内镜下逆行 胰胆管造影术(ercp)胆总管插管成功，泛影葡胺造影证实 导丝(fs-lt-35-480, cook公司)位于胆管内。行乳头小切 开约5 mm,以便于扩张球囊导管进入胆总管。12 mmx55 mm 的cook扩张球囊(eclipse ecl-12x55, cook)扩张乳头部 直径至12 mm,注水压力达35个大气压，逐步扩张至球囊 腰部消失后，持续扩张2040 s,反复3次后取出球囊。应 用碎石网篮(

10、bml-u232qr-26, olympus )碎石，取石网蓝 (msb-35-2x4, cook)和取石球囊(tx-15-a, cook)尽可 能取净胆总管结石。保留胆管导丝，退出十二指肠侧视镜。 沿胆管导丝，插入超细胃镜(tjf260v, olympus)在x线 透视下，超细胃镜经十二指肠球部、乳头，尝试进入胆总管、 胆管。超细胃镜在胃腔打弯无法进入胆总管。采用单气囊小 肠镜(st-sb, olympus)外套管距前端约70 cm处做一侧孔, 超细胃镜经侧孔插入单气囊小肠镜外套管。小肠镜外套管气 囊充气后固定于十二指肠球部，超细胃镜经小肠镜外套管进 入十二指肠降段。超细胃镜直视下，胆总管无

11、菌生理盐水冲 除胆总管残余胆泥、胆汁，超细胃镜注入二氧化碳以观察胆 总管，应用活检钳(fb-19k-1, olympus)取净胆总管残留 碎石。于胆总管下段可见一大小约4 mmx6 mm的广基颗粒 状肿物隆起，局部呈葡萄串状表面糜烂易出血，nbi观察血 管纹理不规则，应用活检钳活检3块。病理诊断：胆管癌。 患者术中、术后均未见出血、穿孔，未发生胰腺炎，无血栓、 气栓、胆漏形成。患者转至上海外科手术，随访16个月未 见癌肿复发或转移。3讨论在胆道手术中，胆道镜可大大降低胆管残石率，提高胆道疾病的确诊率，对患者治疗方案起到合理的指导作用。术 中使用胆道镜取石，取石更直接有效，当遇到难以直接取出 的

12、结石时，可在胆道镜下使用液电或激光碎石取石，避免盲 目探查造成的副损伤，减少了胆道再手术率和胆管残石发生 率。因此，术中或痿道胆道镜在临床应用广泛。但是，经口 子母胆道镜常需双人操作。boston公司开发一种spyglass 胆道镜，可单人操作，但仍较繁琐4。另外，子母胆道镜 存在的最大问题是价格昂贵，极易损坏。为便于胆道镜插入 胆管，十二指肠镜抬钳器抬起胆道镜时常使胆道镜折断。子 母胆道镜工作腔道非常小，最大仅为1.2mm,仅能通过非常 小的活检钳，因此活检的组织常常太少而不足于病理诊断。 而超细胃镜作为经口胆道镜，仅需1名内镜医师就能操作, 视野清晰度基本同于普通胃镜。超细胃镜能开展胆总管

13、内镜 直视下治疗，包括活检、液电激光碎石、残余碎石的清除、氫离子电凝、光动力等2,5-7 o近年来，超细胃镜作为经口胆道镜的临床研究发展迅 速，与子母胆道镜孰优孰劣，尚无定论。pohl等8采用单 中心、随机对照的方法，21例超细胃镜胆道镜与24例子母s3胆道镜比较，成功率并无显著性差异。超细胃镜胆道镜图像 更为清晰，活检病理组织量较多，其内镜诊断与病理诊断具 有更好的一致性。另外，超细胃镜胆道镜的手术时间较短。但是，子母胆道镜能100%成功到达肝内胆管分支，而超细镜胆道镜只有10. 5%o超细胃镜经口胆道插入胆总管困难的原因，包括超细冃s3镜镜身较软，易在胃腔内打弯，难以进入胆总管。超细内镜

14、通过未充分扩张的胆管壶腹部较为困难，更难以进入胆管二 级分支以上。采用腹部压迫法，超细胃镜成功进入胆总管仅 见于个案报道7。larghi等9报道了采用ercp后胆管内 留置硬导丝引导下超细胃镜进入胆管。采用胆管内球囊锚定 导丝引导法，可明显提高超细胃镜进入胆管的成功率3, 6, 10。但是，胆管扩张球囊必须是5f的球囊，以适合超细胃镜2. 0 mm的工作孔道。球囊在左肝管或右肝管锚定后，球囊的导丝具有较强的引导力，超细胃镜较易进入相应的胆 管。球囊管腔可以通过导丝，导丝对于超细胃镜进镜非常重 要，也有利于超细胃镜通过壶腹部。但是，有些患者球囊无 法在胆管内锚定。另外，在治疗时，需撤掉球囊导管才

15、能插 其他治疗附件。而撤掉锚定的球囊时，超细胃镜可能移位而无法继续进镜和治疗。应用小肠镜外套管固定超细胃镜镜 身，使得超细胃镜避免在胃腔成攀，有助于超细胃镜进入胆 总管，成功率高达92.5% (37/40) 5, 11。小肠镜外套管相对超细胃镜太长、太粗。在小肠镜外套管距前端约70 cm处做一侧孔能解决外套管太长的问题llo今后，可研发较 细的外套管，以避免超细胃镜在外套管管腔内移动度大、不 稳定、不利于操作°ercp碎石、取石后通常需要留置鼻胆管, 以避免残留结石嵌顿乳头而造成胰腺炎。将超细胃镜作为胆 道镜，在ercp碎石、取石后进入胆总管清除残留结石，直 视确认胆总管无残留结石，

16、避免再次ercp,具有一定的临床 意义，但其更重要的应是巨大结石常规ercp碎石失败的病 例。kim等6将该法用于ercp和子母胆道镜碎石失败的患 者，成功率为88. 9% (16/18)。其中，超细胃镜直视下液电碎石9例，激光碎石7例，没有发生手术相关并发症。急性化脓性胆管炎最重要的治疗是胆管引流。经鼻超细 胃镜，与传统ercp相比，患者更易耐受，这对icu虚弱的胆管炎患者非常重要。lee等1对既往已行ercp乳头切开 的胆管炎23例患者，采用经鼻超细胃镜胆管引流的成功率 为95.7% (22/23),其中1例在icu病房操作，无x线引导, 87. 0% (20/23)的患者治疗有效。虽然大

17、部分国外学者报道超细胃镜作为经口胆道的结论是成功率高、安全和有效1,3,5-6,8o但是，笔者开展超细胃镜胆道镜以来至今共尝试7例，成功率仅为57.1% (4/7),可能与ercp乳头切开、球囊扩张不够充分有关。但如增加ercp乳头切开、球囊扩张幅度，必然增加穿孔、出血等风险。球囊扩张可以产生比est切口更大的乳头开口，并部分保留乳头括约肌的功能，尤其在治疗胆总管较小结石方面已部分取代est12onakaji等13报道1例采用乳头充分扩张后，普通胃镜作为胆道镜进行胆总管成功液电碎石。该患者为80岁女性，胆总管高度扩张，结石巨大致常规ercp碎石网篮无法套入而失败。笔者医院的液电碎石附件较粗无法

18、通过超细胃镜，遂用普通胃镜插入胆总管，成功液电激电碎石后取净结石。因此，普通胃镜作为经口胆道镜可能适用于胆总管髙度扩张的患者。ercp行乳头小切开，扩张直径达12 mm是安全的，可否行乳头大切开或增加扩张直径等有待于进一步研究。超细胃镜镜身较细，前端为钝平，如将超细胃镜前端改造尖锐头端，可能提高进入胆总管成功率。综上所述，对于传统ercp无法确诊或治疗的病例，在胆管导丝及小肠镜外 套管十二指肠球部固定辅助下，超细胃镜作为胆道镜进行诊 疗是可行、有效的。超细胃镜胆道镜，用于胆管疾病的诊断 和治疗更加直观，但同时该项技术还存在很多难点，尚需进 一步改进和完善。参考文献1 lee yn, moon

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