叶天士《温热论》

1、叶天士温热论第十一章一、作者与版本简介叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，江苏吴县人，著有温热论、临证指南医案等。版本 成书年代: 乾隆十一年（公年1746年）“华本华本”: 最早载于华岫云编的临证指南医 案之内，名为温热论,刊于 1766年.“唐本唐本”: 收于唐大烈吴医汇讲之中的 温热证治，约刊于1792年，注释本 清代凌嘉六温热类编 1866年 宋佑甫南病别鉴 1878年 周学海周氏医学丛书.温热论 1891年 陈光凇温热论 正 1915年 吴锡璜中西温热串解 1920年 近代金寿山温热论新编 1963年 杨达夫集注新解叶天士温热论 1963年参考书 吴坤安伤寒指掌 1796年

2、茅雨人感证集腋 1816年非注释本，但作了阐发 董废翁西塘感证 1891年主要学术思想1阐明了温病的发生发展规律： 2创立卫气营血辨证理论 3明辨温病与伤寒之异 4丰富发展了温病诊法的内容 5论述了妇人温病的证治特点 治疗特色1 在上者用药轻清2 气分热盛津伤每先投辛寒之剂3慎用峻下之法4 擅用分消走泄5 顾护阴津6 重视阳气7 开上、宣中、导下治湿热8 “治未病”思想原文选讲 （一）温病大纲 原文 1温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1） 词解上受：指的是温邪从口鼻而入，先犯的部位是肺。 逆传心包：指温邪侵犯肺卫后，不顺传于

3、阳明气分，而直陷心包，出现高热、神昏、肢厥、脉数等证。 释义 本节为温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位，传变趋势以及温病与伤寒治法的区别。 1温病的病因： 主因-温邪 2温邪的入侵途径、首犯部位 上受 肺 明确指出外感热病初期多从口鼻而入,出现呼吸道症状，突破传统的邪自皮毛而入的观点 ,是外感热病理论的一大发展. 3传变趋势：有顺传和逆传之分 三时伏气外感篇云：“足经顺传，如太阳传 阳明，人皆知之。 本篇（14）条云“平素心虚有痰，外热一 陷，里络就闭” 互参讨论 何谓顺传? 为什么顺传至阳明?A肺胃经脉相连B阳明胃生理特点(肺、胃、大肠一气相通 )讨论 1 何谓逆传心包

4、2 逆传心包原因 3 逆传心包病机 4 逆传心包症候 5 意义 心气或心阴不足，感邪太重,失治误治 . 邪热内陷，灼液成痰，痰热闭阻心包。 不可拘泥外感热病的一般发病过程，注意逆传的突然变化 4肺心与卫气营血关系 “肺主气属卫，心主血属营”， 心肺的病变必然影响到卫气营血 肺、心包与卫气营血生理关系密切，肺、心包的病变必然影响到卫气营血的正常活动，反映出表里深浅的不同的证候类型，为卫气营血作为温病辨证纲领打下理论基础。 5温病与伤寒的异同： “辨营卫气血虽与伤寒同” “若论治法则与伤寒大异也。” “辨营卫气血虽与伤寒同” 1伤寒与温病同属外感热病，发展传变均是由表入里，由浅入深。温病的辨卫气营

5、血与伤寒的辨六经均说明由表入里。由浅入深的病理过程.-辨证意义同. 2伤寒论中亦有用卫气营血来分析病机变化。 “卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足，血少故也”等 .“若论治法则与伤寒大异也。” 1初起治法大异。 2其他病变阶段的区别 温病因多有湿浊兼挟，邪在少阳时多见少阳三焦病变，治以分消上下。 伤寒邪在少阳多见足少阳胆经病变，治宜和解表里。 温病里结阳明时，多见湿热积滞，交结胃肠，治以轻法频下。 伤寒里结阳明时，多见实热燥屎结于肠腑，多用急下。 温病后期，多见虚热证（易伤津液），平素要养阴生津，后期滋养肺胃或肝肾之阴。 伤寒后期多见虚寒证，易伤阳气，每需

6、补脾肾之阳气。 原文 2大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气：如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手变错，反致慌张矣。（8） 词解 透热转气：是热入营分的治法，即在清营解毒药物中加入轻清透泄之品，使营分邪热转气分而解。 缓急之法：指治疗中应分清卫气营血，按疾病发展规律，采取积极措施，急的、主要的先治，缓的、次要的后治。 释义 本节概括了温病的辨治纲领。论述了卫气营血的传变规律、病位浅深和各个阶段的治疗大法。 1卫气营血的传变规律： “卫之后方言气，营之后方言血。”讨论

7、卫气营血生理功能 卫为阳气的一部分，其性骠悍，行于脉外，有卫外功能。 气构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。 亦指人体脏腑组织各种不同的功能。 营水谷化生的精微物质，“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”营为血之浅层、前身。 血与营均来自水谷精微，为营气所化。 从部位，活动范围及生成过程来看，卫气营血有浅深先后的区别，引用到辨证上是卫气营血，标志着病位由表入里，由浅入深，病情由轻而重的演变过程，是温病的辨证纲领。 这种传变规律适合于新感温病的临床实际 . 2卫气营血不同阶段治疗大法： “在卫汗之可也” “汗之” -辛凉透解 叶天士 “在表初用辛凉轻剂” 华岫云：“辛凉开肺便是汗剂” 王孟

8、英：“汗之宜辛凉清解”。 “到气才可清气” “才可” -清气法使用的时机 “清气”-不仅指清气法，而是泛指治疗气分证的方法，包括清气法、攻下法、化湿法、和解法等。 - 指清气泄热法, 仅气分治法代表 . “入营犹可透热转气” 。 “犹可” -营分阶段的治疗仍强调邪热外透。 时机-初入 手段 -清营加透泄 “入血症恐耗血动血，直须凉血散血。” “耗血”是指耗伤营阴和血液，可导致血液粘稠，运行障碍； “动血”是指血热迫血妄行而产生的出血和瘀血.讨论 血分证的病机 血热、 瘀血、 阴伤、 出血 散血的含义包括活血和养阴 生地、丹皮、阿胶、赤芍等物，仅是药物举例，却充分体现了血分证的治法，凉血、养阴、

9、散血、止血四个方面。 吴鞠通 “地黄去积聚。” 本经 “白芍除血痹。”（二）邪在肺卫 原文 3盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2） 词解 透风于热外：指温热加风的治疗方法，即在辛凉清泄中加入轻清疏散之品，如薄荷、牛蒡子等，使风从表散而不与热相搏。 渗湿于热下：指温热挟湿的治疗方法，即在辛凉中加甘淡渗湿之品，如芦根、滑石等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。 释义 本节论述伤寒与温病的传变区别，以及温病初起邪在肺卫及其

10、兼挟证的治法。 1伤寒与温病的传变区别： “伤寒之邪留恋在表。” “温邪热变最速” 从传变角度，进一步说明伤寒与温病治法的不同 伤寒初起寒邪留恋在表，卫阳被郁表寒证传变慢里热证 温病初起素体内热偏盛两阳相遇表热证无化热过程里热证 章虚谷注释：“伤寒邪在少阳，必恶寒甚。其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂；若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。如初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”。 从病邪性质，发病机理症候及传变方面，分析了伤寒与温病的不同，进而提出治法大异。 吴锡磺

11、补充： “章注中不恶寒者言其常也。若阳明发热汗多，则有背微恶寒之症。” 2温病“邪尚在肺”及其兼挟证的治疗 “在表初起用辛凉轻剂” (1)指的是轻清宣透之品，如银花、连翘 桑叶、桔梗之类 (2)不可滥用寒凉以免冰伏邪气，阻遏邪 热外透。 挟风者-风热相搏- “透风于热外透风于热外” 辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡之属以疏散风热 挟湿者-湿热相合-“渗湿于热下渗湿于热下” 辛凉轻剂中加芦根、滑石之流甘淡去湿 陈光淞注： “盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿之两途：风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下”。 “渗湿于热下” 渗利去湿 1 芳香化湿 苦温燥湿等法2 湿热不论在表在里均要

12、分解湿热。 原文 4不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3） 词解 清窍：指头面部目、耳、鼻、口诸窍，也有以心窍为清窍者，本文指前者。 水之主气：泛指人体津液。 两阳相劫：风与热皆为阳邪；两阳结合，刼烁津液，导致清窍干燥。 浊邪害清：“浊邪”指湿邪，“清”指清窍。即湿热之邪，上蒙清窍，使清窍壅塞，出现耳聋、鼻塞等症。 释义 本节进一步阐明温热挟风挟湿的证候特点，以及湿温证与伤寒的鉴别要点。 1温热挟风的证候与病机特点： “清窍必干”- 口干、

13、鼻干、咽干等头面清窍干燥见证. “两阳相劫也” “水主之气不能上荣。”-风邪、温邪 相合劫烁津液,津液不能上荣. 2温热挟湿的证候与病机特点： “清窍为之壅塞”-鼻塞、头昏重、耳聋、 胸闷等。 “浊邪害清”-湿热胶结，蕴蒸于上，清阳 为之阻遏. 叶氏在此以“清窍”的“干”与“塞”作为辨证要点来区分温热挟风与挟湿证，因为这是温邪伤津、湿热蒙蔽较典型的证候表现 . 不同见解: 陈光淞又提出风温、湿温俱有清窍干塞. 吴锡璜中西温热串讲：“温邪在肺，鼻窍每多闭塞用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，清清以泄风热，每每获效” 章氏还提出津不上承而见燥渴，尚有因阳虚而寒，饮停于胃而致者，清窍壅塞亦有因头中

14、寒湿而致者。 总之，各家之说均可开拓思路，加深对原文的理解，且对临床正确辨证治疗亦有指导意义。讨论 “其病有类伤寒”如何理解? 如何鉴别 ? 湿热证初起临床见证，发热、恶寒、头痛、少汗、口不渴，确类似伤寒，如温病条辨中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛，有似伤寒”。 但仅指某些证候类同（因寒与湿俱为阴邪之故），其本质是不同的，叶氏在此从传变情况来区别。 3伤寒和湿温传变的区别. “伤寒多有变证。” “温热虽久，在一经不移” 湿热 “伤寒多有变证”由于伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳阳明，或传入三阴，病情由热转寒。即随病邪的传变，证候性质多变，如周学海所云“进一境即转一象”。 “温热虽久，在

15、一经不移”此处温热指温热挟湿证或湿热为患，因湿邪淹滞粘腻，病程中变化较慢较少，往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化。 仅相对伤寒而言，非绝对之词，湿热也可化燥发生传变。不同看法 有认为“温热虽久在一经不移”，非指温热挟湿而言。 金寿山 温热论新编 ：“所谓温热总在一经，是与伤寒比较来说，由于伤寒之邪留恋在表，然后入里，例如太阳病或传阳明、少阳，或传三阴，所以说伤寒多有变证，温病进展的情况，基本上多趋于化热一途，所以说总在一经。不是说温病绝对没有变证，不可以辞害意。” 据此，上海中医学院温病名著选读提出：“温病感受温邪，温邪虽久，总为热象表现，主要见之阳经的症状。这个阳经症状，不仅表现为肺经

16、，且表现为心包经、胃经、大肠经症状等。所以说温热虽久，总是表现出以热象为主，易见邪热化燥伤阴的阳经即一经的症状。 此论对温热挟风与挟湿证均可释通，可使温热论第3条更有连贯性，可供参考。 另，近人杨达夫温热论集注中云：“伤寒为弛张热，热度相差很大，又是表热重，里热轻，所以说是留恋在表多有传变；温病为稽留热，每日热度相差不过一度，稽留多日不解，又是里热重或表里俱热，热势猛烈，容易侵袭脑神经，所以说是热变最速和久在一经不移。” 此是从现在的热型来解释，供研究参考。（三）论湿原文 5且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故

17、耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。（9）论湿 词解 吴：地区名，即现在的苏州市及其附近地区。春秋时吴国建都于此，故称吴。 直率而往：指粗疏草率，不详细审察随便用药。 胃湿：指热重于湿，病位偏重于胃。 释义 本节论述湿邪致病及其治疗特点，注意事项等。 1湿邪致病特点： (

18、1)“吾吴湿邪害人最广”，-湿邪致病有明显地域性 (2) “外邪入里，里湿为合”-湿热内外合邪为病的发病特点。 强调湿邪内外合邪致病的特点强调湿邪内外合邪致病的特点. (3)湿邪为病虽以脾胃为病变中心，但随人体体质不同可产生不同从化 “面色白者”-阳气素虚的体质 “面色苍者”-阴虚火盛之体 阳旺之躯- “胃湿恒多”； 阴盛之体，-“脾湿亦不少” 阳旺之体，湿邪多从热化，病多归阳明胃，病机多呈热重于湿；(胃湿) 阴盛之体，湿邪多从寒化，病多留恋太阴，病机多呈湿重于热。 (脾湿) 章虚谷：六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。指出两类病证虽有不同，但都可化热，故曰“然其化热

19、则一”。 2湿热病治疗要注意患者体质： “十分之六七”，指阳虚之体用清凉之法，在药性、药量、用药时间上均要小于常规量. 对于阴虚之体而患湿热病者，清热药用到一定程度时，就会出现热减身寒的现象，不可误认为虚寒而妄投温补.以防“炉灰复燃”. 以防“炉灰复燃” 对阴虚之体应在清凉的基础上，慎重给予平补、清养、育阴、益气等法，且从小剂量开始。 3热病“救阴”、“通阳”的特点： “救阴不在血，而在津与汗” 热病救阴不在于补血养血，而在于滋养阴液和防止汗泄过多. 。” “通阳不在温，而在利小便 本条着重阐述湿邪为病，湿邪易阻遏阳气，故需用通阳法. 通阳不是用温热药温补阳气，而是用化气利湿法通利小便，使湿邪

20、从小便而去，热邪随之外透，气机宣展，阳气亦通 . 注意: 文中“利小便”并非单指利尿之品，如理气、化湿、燥湿、芳香化湿等也有祛湿通阳的功效。 “不在温”不能局限于字面上不用温药，祛湿药很多属于温药，只是与单纯温阳之品不同。 温病治疗中滋阴与通阳法与杂病的不同参注 章、王二氏从六淫之邪皆随人身之阴阳强弱变化而为病，论及湿邪为病亦与人体体质因素有密切关系的道理。实际临床上对任何疾病的辨治均不能离开人的体质。 对于“通阳”和“救阴”的论述，诸家尽其发挥，王盂英着重论述了救阴须用充液之药；陈光淞则对通阳言之较详；吴锡璜指出二语皆从伤寒论而出，泄阳分之邪热为救阴，利阴分之湿寒为通阳。其论证均甚为精当，对

21、理解原文有所裨益。 至于王氏引茅雨人云，认为当由阳微致湿胜，陈氏则认为系由湿胜致阳微。其实二说并非矛盾，可互为补充，即素体阳气不足易感湿邪为患，而湿邪致病后又最易损伤阳气。章氏注中提及阴黄脾湿用桅子柏皮汤治之，王氏辨其非，可供参考。（四）流连气分 原文 6若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷

22、汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。流连气分 词解 战汗：指患者突然战栗，继之全身大汗出的表现。多见于气分阶段。 益胃：是指以轻清之品，清气生津，宣展气机，并灌溉汤液，以振奋正气，气机宣透，腠理开泄，邪气随汗外透。 释义 本节论述温邪流连气分的治法以及战汗的机理、临床表现、护理措施以及与脱证的鉴别。 1温邪流连气分的治法： 战汗 促使病邪外解，方法是“益胃”。 温病条辨中的雪梨浆、五汁饮等“益胃”注 王氏云：“可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。” “多饮米汤或白汤，以助其作汗之资。” “胃为阳土，宜降宜通，

23、所谓腑以通为补也，” 其意是温邪由肺至胃，胃以通为补，宣通即为“补益”之意，他还认为章虚谷将益胃立意为补益胃气，未能合题意，均具有参考意义 “益胃”注 “益胃”的具体药物可参考凌、陈二氏。 凌嘉六：凡得汗后脉静身凉而好睡者，病之愈候也。养阳气来复，用药宜石斛、麦冬、花粉、橘白、谷芽、茯神、甘草等类，以清热养胃，或不服药，竟与清粥饮亦可。肤冷汗出气脱之证，须与生脉散或独参汤，以图万一。（温热类编） 陈光淞：益胃之法，如温病条辨中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用；热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水，所谓令水与汗并，热达腠开，得通泄也。若在中下焦，则有分消之法矣。 2战汗的机理和临床表现： 战汗

24、是由于温邪在气分流连日久，正气未虚，犹能奋起与邪抗争，力透重围，驱邪外出。即“邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。 寒战是机体聚力与邪相争之象；汗出是腠理气机宣通，邪热外透之征。战汗透邪的关键是战而汗出。 战汗的临床表现 从临床观察，先恶寒继则全身战栗，甚至肢冷脉伏，不久全身大汗出，寒战随即停止，体温下降。汗出停止后，患者肌肤欠温，倦卧不语。 对于战汗发生的病理阶段，历代医家有不同认识，原文认为是在气分； 而周学海认为“必邪入营分有战汗”； 吴鞠通则把战汗列入下焦篇，认为其发生于“邪气久羁而正气已虚者。” 从临床看，战汗多发于气分阶段。 战汗后的转归： 正能胜邪，热减身凉，倦卧不语； 正不胜邪，出

25、现“气脱”之证； 邪盛而正虚，一战不解，停一、二日再 战汗而愈。 正能胜邪，热减身凉，倦卧不语，是由于大汗不仅消耗津液，而且损伤阳气，阳气一时不能温煦所致，而脉象“虚软和缓”。 正不胜邪，出现“气脱”之证，汗出不止、热不退，脉象疾急或散大，躁扰不（安）卧的危候，是正不胜邪，病情恶化。 邪盛而正虚，一战不解，停一、二日再战汗而愈。 战汗后肤冷不语与气脱之证的肤冷汗出有相似之处，故二者必须加以鉴别 。 鉴别关键在脉象与神志。（不可忽视全身症状的诊察。）鉴别 战汗后肤冷汗出，神清安卧 是由于大汗不仅消耗津液，而且损伤阳气，阳气一时不能温煦所致，脉象“虚软和缓” 气脱之证肤冷汗出躁扰不（安）卧 是正不

26、胜邪，病情恶化，出现汗出不止、热不退，脉象疾急或散大，躁扰不（安）卧等危候。 4战汗的护理： 叶氏强调要让病人安舒静卧，以养阳气来复 临床上还应注意及时擦干病人身上的汗，注意保暖。饮食可予稀粥以养胃气。“战汗”注 后世注家对战汗的见解不尽一致， 章虚谷认为“邪在气分，可冀战汗”，与叶氏的原意相符。 周学海提出，热邪在气分似不须战，更不须再三战，“必邪入营分方有战汗”。 温病条辨又将战汗列入下焦篇，以复脉汤热饮治之。 故临床虽湿温、伏暑、暑温挟湿等病，气分迁延日久发生战汗者确较常见，又不可强调绝对发生在气分阶段。 原文 7再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则

27、分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7） 词解 战汗之门户，转疟之机括：战汗之机在气分，汗之门户在体表，转疟之机栝指少阳。病邪留恋少阳三焦，久郁不解，说明正气尚可托邪外出，故有战汗。这时打开战汗之门户，疏利少阳疏机使邪外出。 犹可望其战汗之门户，转疟之机括：可望通过战汗打开邪与汗并出的道路，或通过转为疟状，以逐渐外达而解，此为良好转归的关键。 释义 本节论述温邪挟痰湿留于三焦的治疗大法 1邪留三焦的成因与病机： 温邪久羁气分,停留在三焦，气机阻滞，水道不利，水液内停而酿成痰湿，温邪与痰湿互结，形成温热夹痰湿之证。 “邪

28、留三焦亦如伤寒中少阳病” 伤寒少阳证为邪在足在少阳胆，疏机不利，病位有手足经脉之别，病邪性质有挟湿不挟湿之分，病理机制和临床表现均有不同， 2邪留三焦的治法： “分消上下之势”，代表药物以杏、朴、苓开上、宣中、渗下. 伤寒论少阳证 “和解表里之半”.小柴胡汤 “随证变法” 邪留三焦的病机比较复杂，具体使用时要区别热重还是湿重，是气滞为主还是湿阻为主，病变部位是偏上还是偏中或偏下，不可拘泥. 3邪留三焦的转归： 治疗得法，可望通过战汗而解； 转为寒热往来如疟状，逐渐外达向愈。 (后面条文还提出了病邪向里发展，传入胃肠而成里结的转归。) 王注：其所云分消上下之势者，似指湿温或其人素有痰饮者。王注：

29、若风温流连气分，所谓清气者，但宜展气化以轻清，如栀、芩、萎、苇等味是也。 凌嘉六：分消等法是三焦湿温之治，而于风温不合，恐反泄津液致燥也。前条益胃透邪的是治风温在气分之法。内经谓三焦主气所生病者，故三焦、气分可以互称，无二义也。分消主淡渗，益胃主甘凉 邪留三焦的病机，有气机郁滞及痰湿内停两个方面，本节的辨治方法适用于湿温或其人素有痰饮者，而不适于风温。 章虚谷仅从三焦气化职能来分析本证的病机，特别是认为杏、朴、温胆之类均为转气机而用，显得不够全面，故王孟英对章注评价为“于理颇通，然于病情尚有未协也”。但章氏提出的本证虽属温邪，不可用凉药遏之，及不可一闻温病之名，即乱投寒凉等见解，却值得临床借鉴

30、。 凌氏强调“分消主淡渗，益胃主甘凉”，深得叶氏原文要领，当细阅之。（五）里结阳明 原文8再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。（10） 释义 本节论述湿热致成里结的治法，以及伤寒与湿热病运用下法的不同。 1湿热里结的病机及治法： 病机:湿热与肠道积滞交结所致。 “亦须用下法” 旨在使湿热积滞从肠腑而出，2湿热里结与伤寒阳明腑实证下法区别 伤寒阳明腑实证 是邪热与肠中燥屎相结，津液受劫

31、， 下之宜猛，即“釜底抽薪” 急下存阴之意 大便由硬转溏为邪尽的标志 湿热里结 是湿热积滞搏结肠道 下之宜轻宜缓 大便由溏转硬，即所谓“类燥为无湿矣” 注 宋佑甫认为：无形之邪，必依有形之物而搏结，如痰滞湿是。不下，势必蒸烁伤阴。如小陷胸汤、黄连泻心汤。 章虚谷：伤寒化热，肠胃干结，攻下宜峻猛；湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等，皆为轻下之法也。 周学海：湿邪最濡滞，来缓去亦缓，在表不可猛汗，在里不可猛下。 原文 9再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌

32、：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。（11） 词解 苦泄：指以苦寒泄降之品化湿清热的方法。 开泄：指以轻苦微辛之品宣通气机去湿化浊的方法。 释义 本节论述湿热痰浊蕴结胃脘的主症，治法及其痞证的辨治。 1痞证的类型和证治： 痞证指胃脘疼痛、压痛，或痞满胀闷。 辨证的关键在于验舌。辨证 舌苔黄浊- “苦泄”， 舌苔白而不燥 黄白相兼外湿未解 “开泄”之法 舌苔灰白而不口渴 或平素脾胃阳虚 舌

33、苔白而不燥，说明痰湿内阻无热象； 若黄白相兼说明外湿邪未解，而是湿痰浊先结； 若舌苔灰白而不口渴，为阳气不化，浊邪凝滞， 或平素脾胃阳虚，寒滞中脘。 凡此均不宜用苦寒泄降之剂，以免重伤阳气，加重湿郁。治疗应用叶氏所说“开泄”之法。苦泄与开泄的区别： 苦泄即辛开苦泄法，通降气机，导邪下行，燥湿化痰，清热消痞 适用于湿热痰浊互结胃脘者 偏于痰热的用小陷胸汤加减， 偏于湿热的用泻心汤之类。 “开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦,气化则湿化 适用于湿未化热，或湿重于热者 药物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之类 苦泄与开泄虽然都是针对湿邪挟杂的病证而谈，但二者的作用截然不同。 苦泄用苦寒泄降之品，

34、主要适用于湿热痰浊互结胃脘者。 “开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦。为什么开泄可化湿?临床如何应用? “开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦 如叶氏云“宣通气滞，以达于肺”，肺主一身之气，周身气机得畅，痞满自除，气化则湿化，不仅湿浊可从小便解，而且肺卫相通，有利于湿从表解。 药物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之类，临床还需随证加减，中焦痰湿偏重加燥湿化痰之品，如厚朴、半夏、苍术等；若兼表邪者，少佐透表化湿之品，如藿香、豆豉等；若中阳不足，加干姜、白术等温运之品。 总之，苦泄法药性偏于苦寒，适用于湿已化热者； 开泄法药性偏于苦温，适用于湿未化热，或湿重于热者。 临床运用需辨证清

35、楚，合理选用，尤其“必验之于舌”。 原文 10再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。（12） 词解 有地：指有根底。 断纹：指裂纹。 通泄: 苦寒泄热之品通腑泄热,适用于里结在肠,燥热内结,代表方剂承气类。 1苦泄法适应证的舌苔特点： 舌苔须“或黄或浊”， 补充“须有地之黄”

36、“大忌前法”，宜用清利湿热佐健脾化湿之品。 上条提出痞证用苦泄法，舌苔须“或黄或浊”，本条则进一步补充“须有地之黄”，即黄而有根，刮之不去，湿热痰浊蕴结之证，才可使用苦泄法。 若黄而光滑，或浮垢状，刮之即去，是湿热内蕴中气已虚。因苦寒泄降之品易伤脾胃，故云“大忌前法”，宜用清利湿热佐健脾化湿之品。2腹满胀痛的辨治 阳明腑实证-攻逐实热，急下存阴 脾失健运，湿聚中焦-健脾化湿 寒湿中阻-温阳化湿 气机壅滞-疏利气机 “当以别法治之” 舌苔黄甚，老黄、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥 若舌苔黄甚，老黄、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥，皆是阳明腑实证的重要依据，宜攻逐实热，急下存阴，用小承气汤或采用槟榔、

37、青皮、枳实、元明粉、生首乌等理气导滞，软坚通便之品。 出现腹部胀满疼痛，有因脾运不传，湿聚中焦而致者；有因寒湿中阻者，亦有气机壅滞而为者。叶氏提出“当以别法治之”虽未作具体论述。 根据病机可分别采用健脾化湿、温阳化湿、疏利气机等法治疗。另外,湿热积滞交结肠道亦可出现腹胀满疼痛，只是叶氏未再述及。 强调腹满胀痛的辨治：腹部出现胀满疼痛说明邪已入里。而造成腹部胀痛的原因很多，临证需要认真鉴别，而验舌仍是关键。（六）邪入营血 原文11前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀

38、角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4） 词解 气药：指治疗邪在卫分所用的辛凉散风，甘淡驱湿的药。另一种解释指气分药。 花露：是用花类药物置水上蒸发出的汽水，这里指银花露等。 透斑：指温热邪陷，用清热凉血解毒的方法。 释义 本节概括了温病热陷营分的主证和治法。 1营分证的形成： 肺卫渐次而来， “渐欲入营” 气分证传来， 病初起即在营分。2营分证的病机和临床表现： 病机: “营分受热”、“血液受劫”、“心神不安” 表现: 心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。 原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。 病机是“营分受热

39、”、“血液受劫”、“心神不安”， 因心主血属营，营气又通于心，所以营分有热必然导致心神不安；营血同行脉中，营分有热，血液必然受累。 临床表现主要有心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。叶天士在原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。” 舌绛是邪热入营的重要依据之一。 后世医家在叶氏基础上多有发挥。认为临床还当见身热夜甚，口干不甚渴饮，时有谵语，脉细数等 3营分证的治疗： 1 “撤去气药” : 是指邪热入营与卫分、气分的治疗有别 . 不能单纯用气分药 气药是指辛凉散风，甘淡驱湿等作用于卫分、气分的药物。但透泄之品如银花、连翘、竹叶等仍可用。多指前条中薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之流。 2 清营透热: 从风热陷入营分的，加入竹叶之属，清热透泄. 从湿热陷入营分的加入花露之品芳香清泄. 而犀角是两者同用的主药，清营凉血解毒。 3清火解毒： 对热毒极盛，锢结于里而症见烦躁，大便不通者，加入金汁以清火解毒，但因其性极寒凉，对老年阳气不足或素体虚寒者当慎用，可用人中黄代之。 金汁（粪清）：具有清热解毒化斑作用。 人中黄：朱