二级专科医院医院感染质量评价细则

1、包头市医疗机构质量安全检查实施细则医院感染管理（二级专科医院）评审标准评价要素检查方法一、医院感染管理组织1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3. 有上述组织的工作制度与职责。4. 无重大医院感染责任事件。1.设立独立的医院感染管理部门： 是否 配备专职人员 是否 参加医院感染培训的证书 有无2.设立医院感染管理委员会： 是否 至少每年召开两次工作会议 是否医院感染委员会会议记录或会议简报 有无3.临床科室： 医院感染监控小组人员名单 有无工作记录 有无4.有下列

2、组织的工作制度与职责：医院感染管理委员会工作制度与职责 有无 医院感染管理部门工作制度与职责 有无 临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 有无 5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录 6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 是否1.资料查阅：查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书。查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。查医院感染管理工作制度及其工作职责。查看医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。查看是否发生重大医院感染责任事件。 二、医院感染管理相关规章制度1.有根据相

3、关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括：医院感染管理组织建设及其职责 有无医院感染培训制度 有无重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 有无医院感染病例监测、报告制度 有无医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度 有无抗菌药物合理应用管理制度 有无环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 有无消毒隔离制度 有无消毒药械管理制度 有无一次性使用无菌医疗用品管理制度 有无手卫生制度 有无无菌技术操作规范 有无生物安全管理制度 有无多重耐药菌医院感染预防与控制制度 有无医务人员职业防护制度 有无医

4、疗废物管理制度 有无2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录 有无 3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录 有无 1.资料查阅：查阅医院感染管理的预防与控制制度。查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。 三、培训与教育1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的：培训计划 有无 培训大纲 有无 培训教材 有无 2.培训责任部

5、门对以下人员培训以及考核资料：医生 有无护士 有无医技人员 有无工勤人员 有无3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能：医生 是否护士 是否医技人员 是否工勤人员 是否4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。 是否 1.资料查阅： 查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。2.抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。 四、手卫生1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人

6、员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。7.按照医务人员手卫生规范相关要求进行手卫生。1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。 有无 2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。有流动水洗手设施。有无配备清洁剂。 有无盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。是否配备干手物品或者设施。 是否配备合格的速干手消毒剂。 是否 手卫生设施的设置方便医务人员使用。 是否宣教、图示 有无； 符合要求 是否 3.以下部门配备非

7、手触式水龙头。手术室 有无 产房 有无 重症监护病房 有无 血液透析病房 有无新生儿室 有无 母婴室 有无消毒供应中心 有无 口腔科 有无感染疾病科 有无 烧伤病房 有无4.外科手消毒设施符合要求。洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。是否洗手池每日清洁与消毒。 是否水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。 是否配备清洁剂，配备清洁指甲用品。 是否配备手卫生的揉搓用品。 是否手消毒剂的出液器采用非手触式。 是否消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。是否干手巾一用一灭菌。 是否 盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌。 是否配备计时装置。 是否 (11)配备洗手

8、流程及说明图。 是否5.治疗室、换药室、注射室室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。是否6.医务人员手卫生知识知晓率100%。 是否 7.医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。 有无8.临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录： 有无 9.手卫生制度和实施规范。 有无 10.医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 是否11.医务人员手卫生方法正确。 是否1.资料查阅：查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。查阅医院感染管理部门的手卫生制度

9、和实施规范。2.实地访视： 现场查看手卫生设施是否符合医务人员手卫生规范要求。现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。 3.抽查考核（提问）：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。五、医院感染监测（一）医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监

10、测规范（WS/T 312-2009）开展监测工作并记录。6.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息。7.有指定专人负责上报医院感染监测信息。8.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。1.200床以下医院至少配备1名医院感染专职人员。200床以上医院每200床配置一名专职人员。是否2.医院感染监测资料由计算机进行统计分析。 是否 3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 是否 4.医院感染监测计划。 有无 5.全院综合性监测资料。 有无 6.全院综合性监测时间不小于2年。 是否 7.已经开展2年以上全院综合性监

11、测继而开展目标性监测。是否 8.以下医院感染目标性监测资料：手术部位感染监测资料 妇产科医院感染监测资料 新生儿病房医院感染监测资料 有无（1.2.3之一）目标性监测持续6个月以上 是否9.现患率调查资料：现患率调查实施方案 有无 调查方法符合规范要求 是否 每年调查一次 是否 11.医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全。 是否 12.医院感染监测指标体系。 有无 13.医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报。 有无 14.每季度至少分析讨论一次。 是否 15.至少每季度公布一次医院感染监测信息。 是否 16.专人负责上报医院感染监测信息。 是否 1.实地访视：现场查看专职人员和监测设施配

12、备是否符合要求。现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。2.资料查阅：查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合医院感染监测规范要求。查看医院感染管理部门目标性监测资料。查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。查看医院感染现患率调查资料。查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。查看医院感染监测信息分析讨论有会议记录或简报。查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。3.抽查考核：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等。（二）重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测1.有针对重点环节、重点人群与高危险

13、因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。5. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要1.针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划：重点环节 有无 重点人群 有无 高危险因素 有无 2.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测工作落实情况：有无3.医院感染管理部门对感染较高风险部门有感染风险评估及

14、感染控制措施资料：有无 4.有手术部位感染统计资料。 有无 统计资料按手术风险分类 有无 年手术量、切口感染率统计数据的原始资料 是否 5. 对下列重点部位感染预防控制制度与措施：下呼吸道 有无 手术部位 有无 导尿管相关尿路 有无 血管导管相关血流 有无 皮肤软组织 有无 6.科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施：是否7.医院感染监测信息系统 有无8. 医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析。 是否 1.资料查阅：查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。查阅医院感染管理部门对重点部门的感染风险评估和控制措施。查阅医院

15、感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。查阅感染管理部门监测汇总资料。查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。2.实地访视：抽查重点部门对相关管理与监测的实施情况及对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。现场查看医院感染管理部门的信息化建设。医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。（三）医院感染暴发报告1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。并进行演练。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.按要求上报医院感染暴发事件。1.有针对医院感染暴发的：报告流程 有无

16、处置预案 有无 2.医务人员和医院感染的相关管理人员可以从医院信息系统、文件、通讯、培训等多种形式获得医院感染信息。 是否 3.医院感染事件暴发时，按要求上报的相关资料；如无暴发事件，感染管理部门专职人员知晓按要求上报医院感染暴发事件。 是否 医院感染暴发演练 有无 每年至少一次 是否1.资料查阅：查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案及演练材料。查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。查医院感染管理部门资料，有无及时上报。六、消毒隔离（一）消毒隔离相关制度1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医

17、学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。3.为医务人员提供合格的防护用品。4.相关人员知晓上述内容并落实。1.消毒与隔离工作制度： 有无*10 2.重点部门：消毒隔离设施设备配备满足临床需要 是否日常消毒、终末消毒记录 有无隔离措施 有无防护用品合格 是否防护用品配备数量充足 是否相关人员知晓消毒隔离制度 是否 相关人员知晓正确使用防护用品方法 是否 1.资料查阅：查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。2.实地访视：消毒隔离设施设备配备情况。查看传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况

18、。防护用品配备情况。3.抽查考核（提问）：抽查重点部门，抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。（二）消毒设备设施及消毒剂1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。5.主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析。1.消毒设备、设施：符合要求 是否 满足临床消毒要求 是否 2.消毒剂：选择、配制符合要求 是否 满足临床消毒要求 是否 3.医用耗材、消毒隔离相关产品：符合国家有关要求 是否证

19、件齐全 是否入库出库登记完整 是否贮存条件符合要求 是否质量和来源可追溯 是否4.设备设施定期检测资料。 有无 5.消毒剂浓度、有效性监测资料。 有无 6.设备管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录 有无设备设施检测结果分析 有无消毒剂检测结果分析 有无7.医院感染管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：监管记录 有无1.实地访视：查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。2.资料查阅：查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的

20、监测资料。查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。七、手术室医院感染管理（一）建筑布局 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。1.手术室：布局合理 是否 分区明确 是否标识清楚 是否 洁污区域分开 是否2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 是否1.实地访视：现场查看工作区域功能及要求。（二）消毒隔离措施1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放

21、规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。10.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。1.有手术室感染预防与控制管理制度。 有无2.有质量控制标准。 有无3.对工作人员：进行培训，有记录 有无 进行考核，有记录 有无4.有感染监测记录。 有无5.有空气质量检测记录。 有无6

22、.有环境监测记录。 有无7.上述监测结果符合要求。 是否8.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。有无9.手术室自行消毒的手术器械及物品：有标识 有无 有有效日期 有无10.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。 是否11.连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。 是否13.有医务人员职业卫生安全防护制度。 有无14.有必要、齐全的防护用品。 是否15.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。是否 16.护士手卫生规范落实到位。 是否17.医务人员：认真执行职业防护制度 是否处理感染物品及器械时穿戴适宜的防护用具 是否18.医疗废弃

23、物：处理符合规范 是否 有交接记录 有无1.资料查阅：查看相关制度及文件。查看相关消毒及监测记录。查看防护用品配备情况。2.抽查考核（操作）：观摩考核手术室工作人员的手卫生操作。3.抽查考核（提问）：抽查手术室护士手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。4.实地访视：实地查看防护工作。八、消毒供应中心医院感染管理（一）建筑布局及设施设备1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。

24、5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。6.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。1.消毒供应室：相对独立 是否 周围环境清洁 是否无污染源 是否2.消毒供应室内部环境：整洁 是否 通风、采光良好 是否分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 是否3.个人防护用品齐全 是否4.污染物品：由污到洁 是否不交叉、不逆流 是否污

25、染物品有污物通道 是否清洁物品有清洁物品通道 是否5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 是否6.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 是否7.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。是否8.配置的清洗消毒设备及配套设施：合理 是否 符合规范要求 是否9.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。是否10.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。是否11.分别设人员出入缓冲间（带）。 是否12.缓冲间（带）应设洗手设施。 是否13.无菌物品存放区内不应设洗手池。 是否1.实地访视：现场查看消毒供应中心建筑布局、

26、设备设施及各类相关物品。2.抽查考核：考核护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人洁污区分开流程规定与履职要求。（二）管理与监测1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。外来医疗器械应按照WS310.2的规定统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。2.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。3.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。4.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行5.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。6.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

27、7.质量控制过程的记录符合追溯要求。1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品：采取集中管理的方式。 是否由CSSD回收。 是否集中清洗、消毒、灭菌和供应。 是否外来医疗器械统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。 是否2.消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 有无 3.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范。 有无 4.清洗消毒及灭菌效果监测判定标准资料。 有无 5.工作人员知晓规范。 是否 6.工作人员执行规范正确。 是否 7.清洗质量监测：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 8.清洗消毒器质量监测：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 9.消毒质量监测：监测记录

28、有无 监测结果符合国家标准 是否 10.B-D试验：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 11.物理监测：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 12.化学监测：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 13.生物监测：监测记录 有无 监测结果符合国家标准 是否 14.灭菌植入型器械每批次进行生物监测。 是否 15.记录具有可追溯性：清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月 是否 灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年 是否 16.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 是否 17.灭菌合格率100%。 是否18.质量控制过

29、程的记录符合追溯要求。 是否1.资料查阅： 查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准。查看消毒供应中心相关记录资料。2.抽查考核（提问/操作）：抽查消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。3.实地访视：现场查看或追踪查看手术室、产房、门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。现场查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测记录与监测报告。九、新生儿室医院感染管理1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技

30、术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。6.有医务人员手卫生规范的培训。7.有工作人员手细菌培养监测，并达标。8.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有监测。9.有传染病患儿消毒隔离制度。10.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。11.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。12.病室每床净使用面积符合要求，工作人员进入工作区换工作服、鞋。13.按要求对各类器械、器具、物品进行消毒灭菌。1.新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范：新生儿室医院感染管理相关制度。 有无 新生儿室有沐浴工作相关规范。 有无 新生儿

31、室有配奶工作相关规范。 有无 新生儿室有保温箱清洗工作相关规范。 有无 2.新生儿室工作流程符合医院感染控制原则。 是否 3.医务人员知晓上述制度、规范和流程。 是否 4.医务人员落实上述制度、规范和流程。 是否 5.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。 是否 6.医务人员严格执行无菌操作技术。 是否 7.有如下手卫生设施：非手触式洗手设施 有无清洁剂（洗手液） 有无洗手设施或干手物品 有无合格的速干手消毒剂 有无每个房间内至少1套洗手设施 是否 8.有医务人员手卫生规范的培训。 是否9.工作人员手：有细菌培养监测记录 有无 达标 是否10.对新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴：清洁消毒规范落实到位。

32、是否新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测记录。 有无11.有传染病患儿消毒隔离制度。 有无12.对高危新生儿和疑似传染病的新生儿：有隔离措施 有无 标识清楚。 是否13.对新生儿室的医院感染监控工作：有专人负责 是否； 有监测记录 有无14.保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用空气净化设备。 是否 15.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。是否16.有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 是否17.工作人员进入工作区换（室内）工作服、工作鞋。 是否18.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒。 是否19.呼吸机管路由C

33、SSD集中回收、清洗、消毒。 是否20.蓝光箱和暖箱：每日清洁并更换湿化液。 是否一人用后一消毒。 是否21.同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时：每周消毒一次。 是否用后终末消毒。 是否22.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒。 是否23.奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。 是否24.盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 是否25.保存奶制品的冰箱定期清洁与消毒。 是否26.新生儿使用的被服、衣物每日至少更换一次，污染后及时更换。 是否27.患儿出院后床单元进行终末消毒。 是否1.资料查阅：查阅新生儿室医院感染管理相关制度、新生儿室沐浴、配奶、保温箱清洗等工作规范。检查医务人员

34、手卫生规范的培训记录。到科室查看有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洗、消毒、监测记录。到科室查看有医生、护士、护理员手细菌培养监测记录并达标。查各类器械、器具、物品进行清洁、消毒相关记录。2.实地访视：现场查看工作流程是否符合医院感染控制原则。现场查看医务人员落实上述制度、规范和流程的情况。现场查看新生儿室医护人员在诊疗过程中对手卫生规范的执行情况。现场查看新生儿室医务人员在诊疗过程中的无菌操作技术。现场查看新生儿室手卫生设施的配备。查看有高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离措施，隔离标识是否清晰。查看病室每床净使用面积是否符合要求，工作人员进入工作区是否换工作服、鞋。3.抽查考核：现场抽查医师、护士，

35、了解对上述制度、规范和流程知晓情况。十、血液净化室医院感染管理（一）建筑布局1.按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置。2.血液透析室建设符合标准要求，管理规范。1.透析室分区布局： 分为清洁区和污染区： 有无具备相应工作区，包括：普通透析治疗区 有无 隔离透析治疗区 有无水处理间 有无 治疗室 有无候诊区 有无 接诊区 有无储存室 有无 污物处理区 有无医务人员办公区 有无开展透析器复用的还应设置复用间 有无2.透析室房屋、设施：每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成 是否 每个透析单元使用面积不少于3.2平方米 是否透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要 是否水

36、处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍 是否1.资料查阅：查看相关规范文件。2.实地访视：实地查看建筑布局及设施。（二）医院感染管理1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。 3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。4.主管部门和科室检查制度落实情况。5.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。6.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。7.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。8.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。1.有医院感染管理相关制度。