关节镜辅助微创手术与切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效比较

1、关节镜辅助微创手术与切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效比较202?生館 9 卷第 3 期 jclinsurg,march2011 .vo 1.19.n0.3关节镜辅助微创手术与切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效比较梁军刘安民摘要目的比较关节镜辅助微创手术与切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的 临床疗效方法对我院2006年2月至2009年1o月分别采用关节镜辅助微创手术和切开 复位内固定术治疗胫骨平台骨折的病例进行回顾性研究，比较两种治疗方法术后并发症，骨折 愈合时间,rasmussen膝关节功能评分情况.结果微创组骨折优良率为88.6%,明显优于手术组的66.7%(p<0.

2、05);并发症发生率17.14%,明显少于手术组27.28%;骨折临床愈合时间微 创组平均8.5周，明显短于手术组10周(p<0.05);rasmussen膝关节功能评分微创组平均24.78 分，高于手术组21.85分(p<0.05).结论关节镜辅助微创手术治疗schatzker分型i,ii,iii,iv型 胫骨平台骨折较切开复位内固定术能明显缩短骨折愈合时间，改善术后关节功能，减少并发 症的发牛，提高疗效.关键词胫骨骨折;关节镜;微创外科手术;内固定器中图分类号r653文献标识码adoi 10.3969/j .issn. 1005-6483.2011.03.025

3、arthroscopicassistedminimallyinvasivesurgerycomparedwithopenreductionandinternalfixa-lionfortibialplateaufracturehangjun.uanmin.(departmentoforthopaedics,thesecondpeo一ple&hospitalofthejingmen,jingmen448000,china) abstractobjectivetocomparetheefficacyofarthroscopicassistedminimallyinvasivesur

4、 gerywiththatofopenreductionandinternalfixation(orif)fortibialplateaufracture.methodscli nicaldataofpatientswithtibialplateaufracturewhounderwentarthroscopicassistedminimallyinvasi vesurgeryororifinourhospitalfromfebruary2006tooctober2009wereretrospectivelyanalyzed.the complications,fractureshealing

5、timeandrasmussenkneefunctionscoreswerecomparedbetweenthe twogroups.resultstheefficaciesreached88.6%inthearthroscopicassistedminimanyinvasivesurgery group.sig一nificantlyhigherthanthatintheorifgroup(66.7%)(p<0.05)thecomplicationnitewas 17.14%intheminimallyinvasivegroupjowerthanthatintheorifgrou

6、p(27.28%).thehealingtimeof minimallyinvasivegroupwas8.5 weeks.shorterthan 1 oweeksintheorifgroup(p<0.05).rasmuss enkneefunctionscorewas24.78intheminimallyinvasivegroup,higherthanthatintheorifgroup(21.85)(p<0.05).conclusionarthroscopicassistedminimallyinvasivesurgery,comparedtoor if,can

7、short一enthehealingtimejmprovepostoperativejointfunctionandreducecomplicationsandimpro vetheefficacyinthetreatmentofschatzkertypel, ii jlljvtibialplateaufractures.key wordstibialfractures;arthroscopes;minimallyinvasive;internal fixators 胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，约 占全身骨折的1%.治疗目的在于使胫骨平台关节 面达到或接近解剖复位,从而最大限度地恢

8、复膝关节 功能我院于2006年2月至2009年10月分别釆用 关节镜辅助微创手术和切开复位内固定术治疗胫骨平 台骨折，现对其疗效进行比较.资料与方法般资料1. 病例纳入标准:诊断为胫骨平台骨折; 作者单位：448000湖北省荆门市第二人民医院骨三科 9论着？schatzker分型为i, ii ,111,iv型;采用关节镜辅助微 创手术或切开复位内固定术治疗;随访时间半年以 上.2对象:共纳人病例68例,其中采用关节镜辅助 微创术治疗35例（简称微创组）,其中男25例，女10 例，年龄1959岁，平均35岁;闭合性骨折30例，开 放性骨折5例，手术时间为伤后310d;根据schatzk er分型

9、:1型7例,ii型12例,111型13例,iv型3例； 合并内外侧半月板损伤6例，前交叉韧带损伤6例，后 交叉韧带损伤3例，侧副韧带部分损伤7例，平均随访 时间8个月（613个月）.切开复位内i古i定术治疗 33例（简称手术组）,其屮男24例，女9例，年龄21 志2011年3第卷筮僮:!: 58岁，平均33岁;闭合性骨折27例，开放性骨折6 例，手术时间为伤后314d;根据schatzker分型:1 型6例,11型11例,111型12例,iv型4例;合并内外侧 半月板损伤8例，前交叉韧带损伤6例,后交叉韧带损 伤2例，侧副韧带部分损伤5例,平均随访时问7个月 （612个月）.两组患者年龄，性别

10、,schatzker分型， 是否开放性骨折及合并半月板,acl,pcl,侧副韧带损 伤等方面差异均无统计学意义，有可比性.二，治疗方法1.术前处理:两组术前均常规摄膝关节止侧位片 和mri,多层螺旋ct和三维重建图像,这有利于胫骨 平台骨折分型，患者入院后常规跟骨牵引，开放性伤口 行清创缝合.2 手术方法:微创组:麻醉成功后行关节镜检 查:半月板损伤，均予一期处理;侧副韧带iii度损 伤,术中未予处理，完全断裂行一期修复;前，后交叉韧 带断裂，留待二期手术重建.schatzkerl型胫骨平台 骨折的处理:手法闭合复位，纵向牵引肢体远端，绷紧 关节囊和侧副韧带，借助软组织的梳理和挤压，复位劈 裂

11、的骨折块，必要时从胫骨平台的侧方向中部用力挤 压，整复劈裂骨折块的侧方移位,也可联合运用器械， 如点状复位钳，恢复胫骨上端正常径线关节镜辅助 下有限内固定，关节镜下监视骨折及关节面复位情况, 清理血凝块,寻找骨折缝隙，清除小碎片，选用探针撬 拨骨折协助复位，镜下证实关节面平整复位满意后，在 关节面下23cm垂直骨折线拧入松质骨拉力螺钉加 压固定，一般使用23枚螺钉固定.schatzkerl 1-iv 型胫骨平台塌陷骨折的处理:关节镜下可见胫骨平台 塌陷,于关节外胫骨平台的前下方35cm处对准塌 陷方向开一骨窗，在关节镜监视下，用金属棒将塌陷骨 块缓慢顶起，复位骨折块，如复位困难，也可先预钻入

12、克氏针进行撬拔复位并预固定,关节镜下观察到塌陷 面己平整，骨折复位良好,一般需要取骼骨或人工骨紧 密填充塌陷骨折块抬起后所遗留空腔，用23枚松质 骨螺钉固定支撑骨块手术组:患膝外侧，内侧或者 y形人路，打开关节腔，半月板损伤，均予一期修复;侧 副韧带iiiii度损伤行一期修复;前，后交叉韧带损伤 留待二期手术重建.schatzkerl型行切开复位松质骨 拉力螺钉加压i占i定;ii ,111型复位后骨折塌陷遗留空腔 植骨填充,在胫骨内或外侧放置l形或t形支持钢板 进行固定;少数iv型采用内外侧双钢板进行固定.3.术后处理:术后患者均于1周内进行cpm功能 锻炼，术后2周内患侧膝关节被动活动范围应

13、达0. （仲）/90.（屈）.结果9203?1 两组骨折临床愈合时问比较:微创组35例伤口 均一期愈合，骨折临床愈合率100%,愈合时间611 周,平均愈合时间8.5周.手术组33例中伤口感染 1例,为开放性骨折，伤口延迟愈合,经持续换药后，伤 口愈合，骨折临床愈合率100%,愈合时间713周， 平均愈合时间10周，经正态性及方差齐性检验均符合 正态分布跟方差齐性，两组经成组t检验，双侧p< 0.05,差异有统计学意义.2. 术后半年rasmussen膝关节功能评分比较： 微创组发生创伤性关节炎4例，关节僵硬2例,关节面 轻微塌陷2例（小于3mm）,无感染和神经损伤.手术 组发生

14、创伤性关节炎5例，关节僵硬3例，关节而轻微 塌陷1例(小于3mm),无神经损伤.两组rasmussen 膝关节功能评分经正态性及方差齐1生检验均符合正态 分布和方差齐性，两组经成组t检验,p<0.05,差异有 统计学意义.3. 两组术后半年疗效比较:微创组术后半年按 rasmussen膝关节功能标准j,评分1529分，平均 24.78分，优17例，良14例，可4例,优良率88.6%.手术组术后半年rasmussen膝关节功能评分1029 分，平均21.85分，优10例，良12例，可11例,优良率 66.7%.经x检验,p<0.05,两组优良率比较差异有 统计学意义,

15、微创组优良率高于手术组.4. 术后并发症比较:微创组术后并发症发生率为 17.14%(6/35),手术组为27.28%33),差异具有 统计学意义.讨论胫骨平台骨折属负重关节内骨折,常合并有关节 内其他组织结构损伤在生物学接骨理念不断深 人的今天，采用传统的手术切开复位内固定治疗方法， 其具有的诸如手术切口大，暴露广泛，难以发现和处理 膝关节内其他合并损伤，骨折愈合慢，术后锻炼期长而 痛苦，易发生关节僵硬，创伤性关节炎等缺点变得越來 越突岀.关节镜微创手术治疗胫骨平台骨折顺应 现代微创外科发展方向,具有诊断和治疗两方面的作 用，可明确膝关节内半刀板，交叉韧带,关节软骨损伤 程度，观察骨折移位程

16、度，同时监视骨折复位i古i定情 况关节镜微创手术具有以下优点:能提供良好 的关节内视野，町较清楚地了解关节内结构的损伤情 况，能保证骨折的复位手术创伤小，不打开关节囊，关节腔基本不暴露，感染机会小，术中关节囊和骨折端软组织剥离少，出血少，从而最大限度地减少术后9204?!生旦篦養第3期jclinsurgmamh2011.vol.l9.n0.3应用精细化被膜解剖法预防甲状腺手术中喉返神经的损伤125例报告陈兆永朱洪波王勇周晓春丁贤摘要目的研究中状腺手术中应用精细化被膜解剖法预防喉返神经损伤的方法 和效果.方法回顾125例共146侧手术术中紧靠甲状腺真被膜解剖分离，处理下极时不解 剖结扎下动脉主干

17、，也不常规寻找喉返神经，分析其临床治疗效果和喉返神经损伤的发牛率.结 果125例手术均达到治疗效果,其中仅6例术中明确寻找出喉返神经，所有病例术后均无手足搐 搦症状,1例术后出现声咅嘶哑，喉返神经损伤率0.80%(1/125).结论精细被膜解剖法可以保证病 变切除范围的充分性，并有效预防喉返神经的损伤.关键词甲状腺切除术;喉返神经;损伤中图分类号r653文献标识码adoi 10.3969/j.issn. 1005-6483.2011.03.026 精细化被膜解剖法是近年来不断得到推广的一种新的甲状腺手术技术，在处理下极时不要求在下动脉主干处结扎，可以有效保护喉返神经和甲状旁腺血供.2006年3

18、刀至2010年3月我院采用精细化被膜解剖法实施甲状腺手术以预防喉 返神经损伤，共125例，效果满意,现报告如下.临床资料i一般资料:甲状腺腺叶切除或次全切除手术125例患者，共行146侧手术，其中男47例，女78例，年龄2071岁，平 均48岁.单侧病变104例，双侧21例.多发性甲状腺结节 106例，甲状腺腺瘤（包括囊性变）7例，甲状腺乳头状腺癌6 作者单位：222042江苏省连云港市第一人民医院东方医院普外科 9 论着？例，纤维性甲状腺炎4例.有前期手术史4例.6例乳头状腺 癌均未超出甲状腺包膜所有病例术前常规行彩超与ct检 查,t1,l检查均无异常.2 手术方法:手术的要点是游离腺叶时自

19、真假被膜间分 离，术中先处理甲状腺中静脉，用一小块纱布球分离腺叶侧后 面与颈动脉鞘z间的疏松组织，紧贴腺叶结扎沏断甲状腺屮 静脉.再进-步向上游离上极，自甲状腺上极内侧推移剥离， 见到沿甲状腺上极内侧缘走行甲状腺后前支的一个分支，再向 上找到前支，助手牵拉腺体向下以拉紧血管，靠近腺体结扎前 支以及伴行静脉，稍加分离找到后支结扎处理甲状腺下极 时，将甲状腺下极向上牵拉，紧贴腺体真被膜仔细分离，紧贴甲 状腺结扎下动脉的三级分支，不刻意寻找甲状腺下动脉主干和 关节腔内外粘连因素，最大程度地减少手术并发症.同时去除凝血块，纤维素渗出物,骨及软骨等碎 片j.本研究证明关节镜辅助微创手术治疗schatzk

20、- er分型i,ii ,111,iv型胫骨平台骨折能明显缩短骨折 愈合吋间，改善术后关节功能，减少并发症的发生，提 高疗效.然而,对于复杂的胫骨平台骨折包括部分schatzker? 1v型，及schatzkerv,vi型其作用有限，无法达到完 全的解剖复位，必要时仍需切开复位内固定还有文 献报道关节镜术后有骨筋膜室综合征发生，系因冲洗 液压力过高,液体进入小腿骨筋膜室所致，尽管发牛率 极低,亦应引起重视，术中避免冲洗液的过度高压灌 洗,并且对于侧副韧带有较大破口或开放性关节损伤 也不适合进行手术j.本研究并未发现使用关节镜 的相关并发症.参考文献1 王潮寰1临床骨科学m.上海:上海科技出版社,2005:1051 1052.