MRI在儿童脑瘫的临床应用

1、 出生前到生后出生前到生后1 1 个月内各种原因所引个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。姿势异常。 引起脑性瘫痪（ 简称脑瘫）的脑损伤为非进行性引起运动障碍的病变部位在脑部症状在婴儿期出现有时合并智力障碍、癫、感知觉障碍及其他异常除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓诊断标准诊断标准83年以前97-98年目前通常同时发生。其原因与早产低体重儿脑发育不成熟,外加围产期诸多并发症如低氧血症、酸中毒、高胆红素血症以及呼吸暂停,容易造成脑损害有关。-国内众多报道,出生时窒息与脑瘫关联程度高。黄疸，新生儿溶血病、新

2、生儿感染等疾病可引起高胆红素血症。第一位和第二位：早产和低体重第一位和第二位：早产和低体重第三位：窒息第三位：窒息第四位：黄疸第四位：黄疸 包括母亲孕期患较重的心、肾慢性病，妊高征，肝内胆汁淤积症、孕早期严重的细菌病毒感染，孕早期出血，既往有自然流产历史或死胎，高龄产，妊娠间隔时间过短或过长,前置胎盘，胎盘早剥，月经周期过长，近亲结婚，遗传因素等第四位：母亲因素第四位：母亲因素第五位：双胎或多胎第五位：双胎或多胎1痉挛型：以锥体系受损为主，最多见。2不随意运动型3共济失调型：以小脑受损为主。4肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式5混合型1单瘫：单个肢体受累2双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重3三

3、肢瘫：三个肢体受。4偏瘫：半侧肢体受累5四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似1早产儿类型脑损伤2足月儿类型脑损伤3先天发育畸形4无法分类 早产儿脑瘫以双瘫和四肢瘫为主要亚型早产儿脑瘫以双瘫和四肢瘫为主要亚型; 足月儿脑瘫以偏瘫和四肢瘫为主要亚型；足月儿脑瘫以偏瘫和四肢瘫为主要亚型； 早产儿类型脑损伤在早产儿更常见早产儿类型脑损伤在早产儿更常见,也可也可见于足月儿见于足月儿; 足月儿类型的脑损伤仅见于足月儿或接足月儿类型的脑损伤仅见于足月儿或接近足月儿。近足月儿。 脑室周围白质软化脑室周围白质软化(pvl)(pvl)：最常见，多为：最常见，多为双瘫，有时可为重度四肢瘫，或偏瘫；双瘫，有时可为重

4、度四肢瘫，或偏瘫；痉挛型多痉挛型多见；见； 多发囊性脑软化：重度脑瘫，四肢瘫；多发囊性脑软化：重度脑瘫，四肢瘫；少见，占少见，占10%10%以下；以下； 大脑中动脉梗死：多为单侧，偏瘫大脑中动脉梗死：多为单侧，偏瘫。 pvl 早产儿早产儿 锥体系受损为锥体系受损为主主 痉挛型双瘫或四肢瘫痉挛型双瘫或四肢瘫 足月儿病因复杂，足月儿病因复杂，mri及临床表现多样及临床表现多样化化 锥体外系受损锥体外系受损 豆状核、壳核、丘脑豆状核、壳核、丘脑异常信号或萎缩异常信号或萎缩 不随意运动型不随意运动型最适合手术治疗最适合手术治疗手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全、震颤或肌张力呈齿轮、铅管样持续性增高共济失

5、调共济失调 痉挛型双瘫多表现为痉挛型双瘫多表现为pvl(66%),早产儿早产儿多见；多见； 痉挛型四肢瘫以先天性脑发育畸形和足痉挛型四肢瘫以先天性脑发育畸形和足月儿脑损伤为主月儿脑损伤为主, 表现为双侧、弥漫的脑表现为双侧、弥漫的脑损害。损害。 pvl是脑瘫患儿最常见的病变是脑瘫患儿最常见的病变,是神经影是神经影像学技术的解剖学诊断像学技术的解剖学诊断, 由缺氧缺血引起由缺氧缺血引起,是存在脑瘫、视觉障碍是存在脑瘫、视觉障碍和和(或或)智力低下的一个特征性的神经病学智力低下的一个特征性的神经病学综合征综合征; 因此，因此，pvl是早产儿的特征性改变。是早产儿的特征性改变。 pvl是缺血造成的脑

6、室周围分水岭区是缺血造成的脑室周围分水岭区（即侧脑室三角区和孟氏孔附近的脑白（即侧脑室三角区和孟氏孔附近的脑白质）白质损伤质）白质损伤,该区处于相对高的代谢状该区处于相对高的代谢状态态,因此血流降低和因此血流降低和/或氧供减少将导致脑或氧供减少将导致脑室周围白质损伤室周围白质损伤; 胎龄越小胎龄越小,pvl发生率越高；发生率越高； 早产儿与足月儿脑血管供血分水岭不同；早产儿与足月儿脑血管供血分水岭不同； 足月儿足月儿 矢旁皮质矢旁皮质-皮质皮质下区；下区； 早产儿早产儿 脑室旁区脑室旁区 ； 当灌注不良和血管调节功能严重失调时当灌注不良和血管调节功能严重失调时,脑室旁深部白质成为脑室缺氧损害的

7、高脑室旁深部白质成为脑室缺氧损害的高发区；发区； 另外另外,早产儿因脑组织发育不成熟早产儿因脑组织发育不成熟,对缺氧对缺氧缺血更为敏感缺血更为敏感, 更容易发生更容易发生pvl。 趋/离脑室动脉 趋脑室动脉pvl的后期典型表现有脑室周围t2wi高信号、脑室周围白质减少、侧脑室扩大及边缘不规则，可伴有胼胝体发育不良（一般为压部或整体形态变化）；轻度轻度：范围局限，仅累及侧脑室三角区或/和前角周围白质；中度中度：较广泛，轻度加侧脑室部分体部周围白质亦有累及；重度重度：累及范围广泛包括全侧脑室周围白质，累及或未累及半卵圆中心。 脑室周围白质（深部脑白质）减少亦按上述分法分为轻、中、重度和无减少 4度

8、。 侧脑室的扩大分部分扩大、全部扩大和无扩大 3度，未进行量化。 胼胝体发育不良分为无异常、部分（压部或膝部）变薄或全部变薄 3度。 皮质损伤主要有皮质萎缩（皮质呈蘑菇头样改变、脑沟变宽等）和 t2wi皮质呈斑片状高信号，仅分为有或无 2类。 重度重度 轻度轻度 中度中度 重度重度男，男，10y，四肢运动发育迟缓，四肢运动发育迟缓9年余年余男，男，3y，智力可，四肢僵，左手为重，不，智力可，四肢僵，左手为重，不能爬，不能独站能爬，不能独站男，男，24y，足月顺产，左侧肢体肌张，足月顺产，左侧肢体肌张力升高，上肢为重力升高，上肢为重男，男，24y，足月顺产，左侧肢体肌张，足月顺产，左侧肢体肌张力

9、升高，上肢为重力升高，上肢为重女，女，6y，生后缺氧史，可独站，不能独走，生后缺氧史，可独站，不能独走女，女，4y，运动发育迟缓，运动发育迟缓3年余，右侧豆年余，右侧豆状核异常信号状核异常信号脑萎缩脑萎缩脑裂畸形脑裂畸形脑穿通畸形（女，脑穿通畸形（女，3y,左左侧肢体无力伴运动障碍）侧肢体无力伴运动障碍）右侧额叶脑灰质异位伴脑裂畸形右侧额叶脑灰质异位伴脑裂畸形（男，（男，14y，智力障碍伴癫痫），智力障碍伴癫痫） 不随意运动型脑瘫不随意运动型脑瘫mri异常率异常率68.2%； 早产儿早产儿(以以pvl为主为主)，mri阳性率达阳性率达87%； 足月儿则以双侧丘脑、壳核和苍白球改足月儿则以双侧丘

10、脑、壳核和苍白球改变为主，与窒息和黄疸有关，变为主，与窒息和黄疸有关，mri异常异常率仅有率仅有17%。男，男，9y，运动迟缓，运动迟缓，mri（-） 胆红素脑病引起的不随意运动型脑瘫患胆红素脑病引起的不随意运动型脑瘫患儿颅脑儿颅脑mri特征与缺氧性损伤所致者有特征与缺氧性损伤所致者有所不同，前者主要损伤苍白球，后者则所不同，前者主要损伤苍白球，后者则主要损伤丘脑和壳核。主要损伤丘脑和壳核。 脑室脑室周围白质周围白质损伤（损伤（periventricular white matter injury, pwi）是先天性脑）是先天性脑瘫瘫轻偏瘫轻偏瘫的一种主要脑损伤的一种主要脑损伤类型。类型。 d

11、ti具有常规具有常规mri无法比拟的优点无法比拟的优点dti对生物组织中水分子运动较敏感 dti 能完整的显示白质纤维束并从中获得方向信息 dti 能对部分各向异性指数（fa）和平均弥散系数（adc）进行定量测量dti 可以绘制脑白质纤维束彩色方向图dti可以利用纤维束示踪术对线性白质纤维束进行图像三维重建，从而更加直观的显示白质纤维束 皮质脊髓束损伤皮质脊髓束损伤cp患儿功能障碍患儿功能障碍 皮质脊髓束在锥体交叉前受损皮质脊髓束在锥体交叉前受损对侧对侧肢体瘫痪；肢体瘫痪； 锥体交叉后受损锥体交叉后受损同侧肢体瘫痪。同侧肢体瘫痪。 dti通过对病变区白质纤维束的追踪分通过对病变区白质纤维束的追

12、踪分析，可为临床早期诊断析，可为临床早期诊断cp提供有力的神提供有力的神经影像学支持。经影像学支持。pvl fa texture正常人正常人fa图图男，男，5y，足月，剖宫产，智力，足月，剖宫产，智力正常，右侧肢体运动障碍正常，右侧肢体运动障碍左侧大脑中动脉供血区梗死软化左侧大脑中动脉供血区梗死软化胼胝体缺如胼胝体缺如胼胝体缺如（同一病例）胼胝体缺如（同一病例） 以以t2*加权梯度回波序列为基础，根据不同加权梯度回波序列为基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供对比增强机制组织间的磁敏感性差异提供对比增强机制的新技术。在检测出血和静脉有关的疾病的新技术。在检测出血和静脉有关的疾病方面，尤其对微小

13、出血和轴索损伤，有独方面，尤其对微小出血和轴索损伤，有独特优势。特优势。 干细胞移植手术要通过颅骨穿刺至靶点位干细胞移植手术要通过颅骨穿刺至靶点位置，必然会损伤正常脑组织，置，必然会损伤正常脑组织，swi采用采用3d容积扫描，能很好的显示微出血和水肿，容积扫描，能很好的显示微出血和水肿，比较清楚显示针道。比较清楚显示针道。术前针道入路设计术前针道入路设计干细胞移植术后，t2wi可见左侧脑室前角内低信号，swi左侧脑室前角内较大范围低信号影，为脑室内积气。l 婴幼儿期脑发育最旺盛、可塑性最大；婴幼儿期脑发育最旺盛、可塑性最大；l 出生时脑细胞数已固定；出生时脑细胞数已固定；l 生后轴突及髓鞘发育

14、迅速：联络生后轴突及髓鞘发育迅速：联络-功能完善，增重快；功能完善，增重快；l 在异常道路上走的不远、容易拉回正常或接近正常在异常道路上走的不远、容易拉回正常或接近正常发育轨道。发育轨道。l 如果能新生儿期发现问题，进行早期干预、治疗，如果能新生儿期发现问题，进行早期干预、治疗，后果可观。后果可观。l 早期诊断：早期诊断：cp定型大约在定型大约在2岁，岁，1岁以前诊断；岁以前诊断；l 超早期诊断：超早期诊断：4-6个月以前。个月以前。 mri对对cp早期诊断及脑部病变的判定起早期诊断及脑部病变的判定起到重要作用，是个重要的手段，但到重要作用，是个重要的手段，但cp是是姿势及运动的异常，不能单凭

15、影像表现姿势及运动的异常，不能单凭影像表现诊断或否定诊断或否定cp，诊断主要靠临床检查，诊断主要靠临床检查，并参考病史。并参考病史。 治疗原则治疗原则：首先解决肌张力问题，若存：首先解决肌张力问题，若存在肌肉及骨关节固定畸形，需要矫正术，在肌肉及骨关节固定畸形，需要矫正术，最后配合物理康复。最后配合物理康复。 不随意运动与张力障碍型脑瘫属于中、不随意运动与张力障碍型脑瘫属于中、重度残疾，患儿的移动运动、手功能、重度残疾，患儿的移动运动、手功能、言语、社交技能等随意运动都受到不同言语、社交技能等随意运动都受到不同程度的影响，目前的治疗措施仍以神经程度的影响，目前的治疗措施仍以神经发育学治疗为主，以运动康复为主流。发育学治疗为主，以运动康复为主流。 家庭康复治疗、矫形外科手术治疗、家庭康复治疗、矫形外科手术治疗、选选择性脊神经后根切断术择性脊神经后