冠心病介入治疗的适应证选择

1、冠心病介入治疗的适应证选择塞出现心源性休克釆取介人性治疗的术前，术 屮，术后心功能监测血液动力学监测没有绝对禁忌 证.其相对禁忌证为严重的垒身感染，伴穿刺局部 有感染对肝紊过敏.或正在接受溶桂抗凝治疗的患 者 2临床应用 临床体检，心电图和x续检查虽可提供重要资 料，但不能及时正确地反映心脏的泵血功能，而血液动 力学变化可出现在上述改变之前，故厦时进行血液动 力学测定可为早期诊治提供重要依据.左心室舒张末期压(1vedp)代表左心室前负荷，反映左心室功能和肺毛细血管的静水压水平.肺毛细 血管嵌楔压(pcwp)和肺动脉舒张末期压(paedp) 是间接监测左室充盈压的指标通过gwan-ganz导管

2、 测量pcwp和paedp,方法简便安全急性心肌梗塞 患者左心室功能严重受损时.虽然pcwp或paedp 与lvedp相关较差，但与左房收缩前的左室平均舒 张压密切相关，而且pcwp是流体静压，该压力升高 时,就成为可导致肺瘀血的血液动力学原冃冃此可以 说,pcwp和paedp可反映患者的整个循环隋况.在 顽固的急性肺水肿有时要采取一些非药97kpa提示血容量绝对 不足而pcwp为1_07187kpa时常提示血容量相 对不足漂浮导管是唯一对能准确判断血容量参数的 方法，对指导治疗具有重要的意义.急性心肌梗塞并发乳头肌断裂或室间隔穿孔时，1999年第39卷第10期山东医药图形.右心室梗塞患者出现

3、低心排血量症状时需采取 特殊处理，主要日标是改善右心排血量的降低，将左心 室舒张末期压调整到最适前负荷水平，从而使降低的 左心排血量得以改善通常釆用容量负荷或扩容治疗. 维持pcwp在182.4kpa的水平，动脉收缩压n 13.3kpa和适宜的屎量为了判断输液治疗是否有效， 可先在10分钟内静注低分于右旋糖?ft 100200ml, 观察右室舒张束ffi(rvedp),左室舒张末压(pcwp) 和心脏指数(cl)的改变若rvedrpcwp无增高或 仅轻微升高，而c1和血压升高明显，则适宜继续静脉 补液相反.如rvedp,pcwp升至267kpa上.而 cl无改善或降低，这时应停止输液井用血管扩

4、张剂或 利尿剂.急性心肌梗塞并发肺动脉栓塞时,由于肺血管阻 力增氧饱和度通过混合静脉血氧饱和度厦动静脉氧古量差,可反欧 组织氧摄取情况,以便了解组织灌注的好坏近年发展 了定温热源连续测定心输出量的技术可必绘制出一 条连续心输岀m曲线，从而发现瞬间的心输出量变化. 它克服了传统方法只能间断测定的缺点消除了患者 反复注射冰浴溶液的种种不照作用计算机技术的应 用.推动了血液动力学监测的发展日前可以将漂浮导 管和其他监测手段如动脉压，终末潮气coz分压，呼 吸动力学和氧台参数等多项指标进行综台计算和分 心前区均可出现收缩期杂音，临床不易鉴别当swan- ganz导管记录的肺毛细血管嵌楔压陆线上见列明显

5、牛 的高峰收缩波，即增大的v波时.有助于二尖瓣返流 的诊断而右心室,肺动脉血氧饱和度明显升高，右室 平均血氧饱和度较右房>5%时,则可对室间隔穿孔的 诊断提供依据左心室游离壁破裂时出现心包填塞的 血液动力学改变右心房,右心室，肺动脉舒张束期压 及肺毛细血管嵌模压儿乎帽等.且压力曲线近似.右室 压力曲线呈舒张早期下陷,舒张晚期平台(“一" 图形)急性下壁梗塞台并右心室梗塞患者表现心源性休 克时，可见心脏指数明显降低.右心房及右心室充盈压 升高，而pcwp正常或仅轻度升高,平均右房压与 pcwp比值>o6508().右室压力曲线是”“ ?44?嫂辻婆垦.啦(山

6、东省立医院250021)冠心病介人治疗成败的关键之-是病例的合理选 择.笔者根据临床体会，结合文献资料,就常用各种介 入治疗的适应证选择作一概述.1经皮冠状动脉腔内成形术(ptca)ellis等从临床和血管病变分类提出了 ptca的 应用标准.1a缎理想适应证:成功率nso.并发症三 5%.临床:稳定型心绞痛.不稳定型心绞痛且2周内无 变化.年龄冬75岁解剖:a型病变.远端佣心病变.近,f,iv.j 輾t.e£1999年第39卷第10期山东医药 端川度弯曲能进人的分叉病变远端静脉桥病变.ib 级理想适应证:成功率<90,并发症>5临床:急 性心肌梗塞，年龄

7、>75岁.僻刮:近端血管严重弯曲？ 完全阻塞.1级可能适应证:临床为不稳定型心绞痛？ 新近有发展解剖弯曲度n45.病变血管外形不规 则远端非盎性的静昧桥.偏心近端血管病变级非 普遍性适应证:解剖为管样病变（长度>1020mm）? 不规则外形近端.中至重度钙化.开口处病变-变性静 脉桥.禁忌证包括:无保护的左冠脉主干病变;冠脉 挟窄<50;太隐静脉移植血管陈旧性弥漫性病变： 靠近秩窄段有明显的动脉扩张或动脉瘤;慢性完 全闭塞>6个月.尤其是闭塞局部已形成桥状侧支循 环:多支血管病变中具有重要功能意义或向其他重 要冠脉提供侧支循环的血管病变术

8、中一旦发生急性 闭塞可产生严重血流动力学障碍.其至死亡者;有出 凝血机制障碍者以上除无保护的左冠脉主干病变一 般仍被认为属绝对禁忌证外.其余均属相对禁忌证由 于支架等新技术的应用,甚至对于无保护的左主干病 变是否可以行介人治疗亦需要重新评价.2冠状动脉内支架术施行冠状动脉内支架术，目前主要有自扩性支架 和球囊扩张型支架两大娄它在冠脉内起一种支撑作 用，可保持冠脉通畅所有行ptca且冠脉内径2 25mm的患者，均有可能行冠脉内支架术治疗?特别 是病变成弗&gt；45o,明显偏心性以及长性，弥漫钙化病 变时.一旦发生急性冠状动脉阻塞，或明显夹层破裂患 者经常规治疗无效，常需立即行冠状动脉内

9、支架术 cohen等主张在下连情况下可置人支架:局灶性初 发病变.直径血管的病变置人支架已镀证明疗 效佳但血管的病变置人支槊后近，远期结杲 尚无一致结论急性血管闭塞或很有可能出现的血 管用塞病变（如严重血管夹层所致）;太强静脉桥内 和位于主动脉吻台口的病变左主干病变:再狭窄 病变:严重影响心脏功能的重要血管病变一如左前降 支主干的病变球囊扩张术后存在明显弹性回缩的 病变禁忌证为冠脉细小（直径<2.0mm）,近端血管 严重扭曲.存在明显钙化.远端血流差.由于施行冠脉 内支架时需用抗凝治疗故新近胃肠道或脑出血，出血 素质或不宜抗凝治疗的其他疾病患者亦列人禁忌症. 相对禁忌症包括血小板

10、减少症或其他血小板病变r消 化性溃疡力经期.糖尿病眼底增生性疾病.严重的慢 性胃肠遭炎症和肿瘤转移目前,由于冠脉内支架术后 仅用抗血小扳药物治疗.因此这些禁忌证明显减少.3定向冠状动脉内斑块麓切术(dca)dca的主要适应证为某些复杂的病变.如佩心 性病变.溃痔性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等， 病灶长度以loram以内为宜.其禁忌证为:血管径小 于25mm的病变;血管扭曲度或角度大处的病变； 过度长(20mm)的和弥漫性的病变;陈1日性人隐 静脉桥内的退行性病变:严重钙化的病变:呈螺旋 状或撕裂过深(选中外膜)的夹层钙化病灶和钙化明 显的血管的病变dca疗效不佳 4冠状动脉内斑块旋磨术 冠

11、脉内旋磨术的主要适应证为:解剖学上的高危 病变.如钙他的病灶，开口处病灶，球囊难姒扩开的病 灶和长段血管病变从冠脉病变分型来看t多属于c 型病变.其主要禁忌证为:血管腔内血栓形成的血管腔 克盈缺损的病变;陈ih性太隐静月并二桥内的退行性病变; 冠脉完全闭塞导引钢丝不能通过:最后一支残剩血管 且左心室功能严重障碍;明显冠脉夹层破裂时需保守 4周后，才能行旋磨术治疗 5冠状动脉内斑块旋吸术(tec)tec的主要适应证为:开口处病变;管腔内 有血栓的病变;有退行性病变的太隐静脉桥病变.由 于tec的特点是能切睬并吸出血管腔内的血栓或动 脉瘤样物质故对急性心肌梗塞有特殊的忤用.其禁忌 证为:近端血管明

12、显扭曲；在病灶处有太的侧支； 严重的偏心性病变;成角度的病灶:导丝不能穿 过的病变;有明显动脉撕裂;严重钙化的病变: 血管直径小于2.5mm的病变.6准分子激光冠状动i珠成形术(elca)elca是通过气化斑块组织，消除和减少斑琅体 积使狭窄和阻塞的最脉再通适应证:常规球囊导管 无法通过的完全阻塞性病变;不能通过球囊的重度 秩窄;既往血管成形术后的再狭窄病变：00钙化踢显 的病变;太隐静脉桥的狭窄;冠状动脉或大隐静脉 桥开口处狭窄;弥漫性血管狭窄:长节段狭窄; 球囊难以扩张的病变;对于血管分叉部位g病变或 偏心病变可采用定向性激光治疗禁忌症缺乏保护 的左冠脉主干病变;大于60.的弯曲病变;指引

13、钢 丝不能通过的病变;病变血管直径比激光导管的直 径小;指忖i钢丝不能前进至安全远端部位并超出导 管尖端时属绝对禁忌症 7经皮激光心肌血管重建术(tmr)0前认为，有严重的冠脉病变及心绞痛症状，药物 治疗效果不满意而无条件进行常规再手术艮介人治疗 的病例.凡符台下列一项或儿项者可进行tmr手术： 弥漫冠脉病变;一支或一支以上冠脉完全闭塞; 心室壁运动功能减弱或不能运动;糖尿病并小血管 病变既往cabg失败（移植血管狭窄或闭塞）; cabg同时.固有部分血管过细，不能作旁路手术时一 在此血管供血区域性行此手术繁忌症:左室射血分 数小于15;有明显的充血性心衰患者 根据犒床实践和基因治 疗在冠脉病

14、变再狭窄的防治中将发挥出重要作用.r?冠心病合并心律失常 曼曼（山东省立匡院内科.隐匿性冠心病，心绞痛型冠心病，心肌梗塞（mi） 型冠心病，心力衰竭和心律失常型冠心病t以及原发性 心脏骤停型冠心病（猝死），均可合并各种过早搏动，各 种心动过缓或过速，以及心房，心室的扑动和颤动.其 屮除猝死外，以急性心肌梗塞（ami）合并心律失常对 患者预后的影响最大而且在ami患者中，心律失常 的控出率高达75g5.在发病早期即可出现.冠 心病，待别是ami时.常见的心律失常有下儿种. 窦性心律.先常:窦性心动过速:无特异性.可由 发热，焦虑，心包炎，血容量不足，肺梗塞及某些药物 （如多巴胺）弓i起.在某些病

15、例.可能是严重左心功能不 全的预兆，其出现可早于第三心音奔马律，肺部湿罗音 及x线胸片显示肺间质水肿.窦性心动过缓20% 冠心病患者可有窦性心动过缓，下壁mi患者易出现. 胆碱能或组织分解产物的释放抑制窦房结，使窦房结 缺血而弓i起窦性心动过缓.窦性心动过缓可与窦性停 搏，窦房阻滞同时存在.也可与房性心动过速交替出 现.房性心律失常:房性心律失常可发生于下几种 情况:窦房结缺血性损伤，导致窦房结节律性降低； 窦房结与右房交界处缺血性损伤，导致窦性激动传 导障碍;心房梗塞或扩张;心包炎.房性过早搏动 较多见，其本身无重要性.但能引发房性心动过速，心 房颤动（af）或心房扑动.以af为最常见.心肌

16、梗塞 患者屮心房扑动的发生率为<5,其房室传导比率 为2:1.心室率150擞/min,可产生血液动力学异常. 需迅速处理.加速性交界性心律:又称非阵发性交界性心动过 速.发生于下壁梗塞者多于前壁梗塞者.发主于下壁 mi者.其心率多不超过80次/rain,预后也较好;而发 生于前壁mi者,其心率常超过100次/mint住院死亡 率高达60多因并发严重泵衰竭而死亡.室性心律失常:室性过早搏动约80amt患者发性室性早搏.其重要性在于能引发室性心动过速 或心室颤动室性心动过速与心室颤动ami中的 室性心动过速发作一般不超过15分钟t多数在数秒或 教分钟内自然终止.或进一步恶化成心室颤动

17、心室颤 动多为原发性和继发性两种原发性心颤动的发生与 泵衰竭无关若硬时抢救，成功率很高.继发性室颤多 发生在梗塞48小时后，为休克和严重左心衰竭的临终 心律，抢救很难见效.室性加速性自主心律:在ami 中的发生率为1040,常出现于梗塞的前24小 ?46?时内.心率为55120次/min.常开始于窦性心动过 缓，或过早搏动长间歇后的室性逸搏.或一个舒张晚期 出现的室性早搏.可在330个心搏后自然终止.加速 性室性自主心律一般不造成血流动力学障碍,但发生 室速的对能性增加，特别是心室率较快时.传导阻滞:房室传导阻滞(avb):ami屮的 avb发生率为1225.其中完全性房室传导阻 滞(cavb

18、)发生率为21oavb出现于下壁心 梗者为前壁心梗的23倍，其发生机理和预后有很大 差异下壁心肌梗塞发生的avb,阻滞平面位于房 室结和希氏柬近端，其发生机理为该处缺血及迷走神 经张力增高.前壁心肌梗塞发生的avb,阻滞平面位 于柬支.发生机理是梗塞范围广泛波及柬支b下壁 心肌梗塞发生的avb.可由iavb发展至ii .avb, 进一步可发展为完全性avb完全性avb时qrs波 形态正常.频率为4o60扶/min.前壁心肌梗塞发生 的avb.引起ii .1型avb及qrs显看增宽的 cavb.cavb吋qrs频率<40次/rain.不稳定.易致 心脏突然停搏.c下壁心梗患者发生的avb,其朔死 率较低(约25).而且生存病例大多于一周内消失.