急诊分诊标准的制定与实施在急诊分诊工作中的作用论

1、.急诊分诊标准的制定与实施在急诊分诊工作中的作用目     录 摘要I第一章绪论1第一章国内外急诊分诊现状的分析. 12.1 国外急诊医疗的现状和特征. 12.2 国外急诊医疗的现状和特征. 2第三章 材料与方法. 3 3.1 材料  . 3 3.2 方法  . 33.2.1 医疗物品器械的配备 . 33.2.2 常规的急诊分诊方法 . 33.2.3 急诊分

2、诊标准分诊方法. 33.2.4 统计学处理. 3第四章 结果 . 44.1 两组危重患者和一般急诊患者候诊时间比较 . 44.2 两组危重患者抢救成功率比较 . 44.3 两组危重患者病情判断准确率比较  . 5第五章 讨论 . 55.1 对患者候诊时间的影响. 65.2 对危重患者抢救成功率的影响 . 75.3 对护士判断危重患者病情准确率的影响 . 7参考文献 9 摘  要

3、    目的:制定研究急诊分诊标准并研究其在急诊分诊工作中的作用，为急诊预检分诊提供科学依据。方法:连续性纳入2013年11月-2014年4月份急诊内外科患者就诊患者为对照组1975例，其中有16例来诊后被分流到门诊就诊。2014年5月-2014年10月为试验组1951例，其中30例患者来诊后被分流到门诊就诊，进行非同期的临床干预对照研究。结果:实验组危重患者候诊时间短于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)；实验组危重患者抢救成功率髙于对照组,差异具有统计学意义(p<0.05)；实验组急诊患者门诊分流率高于对照组，差异具有统计学意义(p

4、<0.05)。结论:分诊标准能够缩短危重患者和部分一般急诊患者的候诊时间；分诊标准能够提高危重患者抢救成功率；分诊标准能够提高护士判断危重患者病情的准确率，进一步保障病人的安全。 关键词：急诊；分诊标准；制定；实施  第一章绪 论 分诊护士是急诊患者来诊接触和寻求救助的第一人，评估患者病情也是急诊科护士的第一道工作。急诊分诊是针对患者的病情做出一个简单的判定，也是根据患者的病情轻重缓急来安排优先诊治，合理分配医疗资源，为群众提供了更优质的医疗服务。分诊护士对病人提供的主、客观资料，评估病人的病情危急程度，安排其就诊的优先次序，使危重患者在最短的时间

5、内得到救治及护理，从而降低病人的死亡率，减少并发症的可能，提高急诊抢救成功率。如何才能准确快速的判断患者的病情，为重症患者提高快速有效地抢救提供依据，又要保证紧急患者的就诊安全，是急诊分诊工作的难点和重点，也是多年来从事急诊工作学者一直致力研究的热点。本文探讨分诊标准对患者候诊时间、危重患者抢救成功率等的具体影响，制定出帮助分诊护士准确地辨别和分流患者并保证患者就诊安全的分诊标准，以更进一步保障病人的安全。  第二章 国内外急诊分诊现状的分析 2.1国外急诊医疗的现状和特征 在美国，澳大利亚，加拿大等国及我国台湾地区的病人，看门诊医生必须经过预

6、约；有些患有慢性病的病人预约到门诊就医的时间可能是一个月，两个月，甚至会更长；其次，在急诊就医可以免费，国家法律规定医院的急诊科都不允许推委患者，大量非急诊患者滞留在急诊，为了能够保证病情危重的患者能够及时得到救治，在美国或者加拿大等国家的急诊病人按病情分级，制定了4级或5级的分诊制度，最危重的病人立刻就可以医治，病情很轻的病人要等候5.6个小时才能见到医生，目前，国际上主要形成3种医院内急诊运行模式，急诊医学专业模式，多学科模式，跨专业模式，这三种模式的差别在于提供急诊医疗服务的医生类型不同，其中急诊医学专业模式是当今世界发展最为迅速，影响最深最广的运行模式，特点是急诊医学作为独立的预先专业

7、存在，急诊医生有自己的专业方向急诊医学，这一模式的优势在于：带着各种病症来急诊科的病人是不分科的，需要急诊医生具备处理各类医学急诊的能力，医疗机构只需要提供一组医生来解决所有医学急症。 2.2国内急诊医疗的现状和特征 大多数病人就医时都存在一种想法，我看的是急诊，对急诊的理解是字面上的“急”即能在最短的时间内得到最快，最好的治疗，每位病人都认为自己的病是最重的，是最应该优先得到医生救治的。分诊护士将病人安排在相应诊室内就诊，有时会由于病人救治等候时间稍长，对于分诊护士安排有潜在危险的病人提前就医感到不满意，与医护人员发生医疗的争吵，引发医患矛盾，甚至有的病人在被告知排队就诊

8、的当时就对分诊护士出言不逊，将所挂的急诊号撕碎扔给分诊的医护人员后，转身离开医院，多数病人不清楚急诊分诊的意义，曾经有过这样的报道，一个中国人在加拿大居住时，脚发生扭伤，到急诊看病，护士分诊后，他等了两个小时，仍然没有见到医生，他就找到护士说自己胸口不舒服，护士再次为他做了检查后，安排他很快见到了医生，在医生那里他说了实际情况后，医生让他到候诊区域内继续排队候诊，所以急诊的“急”字是针对那些确实存在急性危重病情而提出，是急着处理那些患有高危病情患者的，并不是中国汉字的字面意思，由于各个方面以及媒体的宣传不到位，以及中国人的观念的不同，引发了老百姓甚至一些医务人员对急诊的不理解，导致各种类似的矛

9、盾和纠纷的产生。   第三章 材料和方法 3.1 材料 我院急诊科分为留观室、抢救室、观察室，连续性纳入2013年11月-2014年4月份急诊内外科患者就诊患者为对照组1975例，其中有16例来诊后被分流到门诊就诊。2014年5月-2014年11月为试验组1951例，其中30例患者来诊后被分流到门诊就诊，进行非同期的临床干预对照研究。 3.2方法 3.2.1医疗物品器械的配备分诊台配备有测量生命体征所需的各种设备和仪器，如体温计、血压计，血氧仪、心电图机、简单的止血包扎工具等帮助分诊护士判断患者病情。&#

10、160;3.2.2 常规的急诊分诊方法对照组按常规的方法进行分诊，分诊护士凭借经验和认知收集资料，测量生命体征，询问个人史、既往史、过敏史等进行分诊记录，根据分诊护士的判断，必要时进行血糖、ECG检查，将患者分成危重患者和一般急诊患者，判断为危重患者直接进入抢救室进行抢救，而普通急诊患者按先后顺序安排就诊次序。 3.2.3 急诊分诊标准分诊方法根据急诊科常见的19种症状和体征，结合国内文献针对患者的具体主诉和体征进行评定并分级。即对创伤、非外伤性腹痛、非外伤性胸闷胸痛、过敏、中毒、哮喘/COPD发作、发热、高血压、非外伤性头晕头痛、高血压、呕血/咯血或黑便、抽搐、血尿/尿急/尿痛、误

11、服异物、疼痛、手脚麻木或乏力等十几个常见的症状和体征进行等级评定，制定分诊标准以此为分诊依据和准则。 3.2.4统计学处理建立数据库，将收集到的所有患者的相关资料均录入数据库。所有数据均应用spss20.0软件包进行分析。计量资料服从正态分布或经方差齐性检验后提示方差齐，采用t检验；若不服从正态分布或方差齐性检验后提示方差不齐，采用秩和检验。计数资料采用X2检验进行统计分析。        第四章  结  果 4.1 两组危重患者和一般急诊患者候

12、诊时间比较 经正态检验两组患者的候诊时间呈偏态分布，故用秩和检验。对照组中的危重患者候诊时间和实验组中的I类患者比较，结果显示，p>0.05，差异无统计学意义;危重患者候诊时间和实验组中的II类患者比较，结果显示，p<0.01，差异具有统计学意义;对照组中的一般急诊患者候诊时间分别和实验组中的III类、IV类、V类患者的候诊时间比较，p<0.01，差异具有统计学意义。实验组组间两两比较，III类与W类、III类与V类患者组间，p<0.05，均差异具有统计学意义，IV类与V类患者两组间，p>0.05，差异无统计学意义。详见表1： 表1 两组危重患

13、者和一般急诊患者候诊时间比较组别分类(n)中位数(min)对照组危重(84)10.00一般(1875)18.00实验组I类(4)1.00II类(87)2.00III类(379)10.00N类(563)23.00V类(888)24.00 4.2两组危重患者抢救成功率比较 表2结果显示，两组危重患者抢救成功率进行卡方检验，II类患者与对照组间p<0.05，差异具有统计学意义，实验组高于对照组。 n（例）成功人数（例）死亡人数（例）I类431II类87870对照组847594.3 两组危重患者病情判断准确率比较 表3结果所示，使用分诊标准前后分

14、诊护士对危重患者病情准确率情况比较，p<0.05，差异具有统计学意义。护士使用分诊标准后，判断危重患者病情准确率提高。  表3 护士对两组危重患者病情准确率比较组别n判断病情正确错误实验组9183(92.31%)8(7.69%)对照组8462(73.81%)22(26.19%)X210.81P值0.001                      &#

15、160;       第五章 讨论 近年来，“急诊科拥挤现象”己成为全世界急诊医疗服务体系关注的焦点。据2006年美国医学机构报道:每天大约有40%的急诊科遭遇着“拥挤现象”。当有限的急诊服务资源超过了急诊患者的需求，例如住院病床的紧张过多的患者滞留于急诊科等，就会导致急诊科拥挤。它会导致医护人员对患者评估和治疗的延迟，甚至治疗空间的减少，在美国有的急诊室有时只能在走廊为患者提供急诊诊疗服务，或者在得到有效的治疗和建议前离开急诊科。早期的国外报道认为，造成急诊科拥挤的是老年病人、吸毒者、“三无人员”、艾滋病病人、精

16、神病患者的增加。后续研究认为，无医疗保险或者医疗补助的“非急诊”病人的增加。因在美国等国家和地区，在急诊科就诊能提供免费的医疗服务。这是导致目前急诊拥挤的基本因素，病人的流量超出了急诊处理的能力范围。由于生活水平的提高和生活节奏的加快以及社区医疗服务的不完善，人们为了享有更好的医疗服务，大多数人都向往省、市级医疗机构就诊。据国内文献报道，北京协和医院急诊科就诊患者中，非急诊患者逐年增加2006年，其比例占到了30%，张宝华的报道为1/4，而李明凤的研究显示为急诊科就诊病人中真正意义上的急诊病人只有20%，非急诊人员占80%，目前，卫生部高度重视急诊科的建设，在急诊科建设与管理指南(试行)中明确

17、规定急诊科试行收治负责制，不得以任何理由拒绝或者推诱急诊患者。急诊分诊(Triage)，是通过急诊患者提供的主诉和体征，快速评估并确定就诊优先权以及安排就诊秩序的过程。它是急诊科工作中的重要环节之一。急诊科患者具有来诊时间和数量突发性，病情复杂多样，潜在生命危险的特点。急诊分诊系统目的在于判断患者病情严重程度而后决定患者的候诊时间以便尽快减短危重患者的候诊时间，确保其在最短和最合理的时间内的得到诊疗服务，指导护士做出正确决策。20世纪60年代美国成立了第一个急诊预检分诊系统，90年代诞生了急诊严重指数(SEl)。经过半个世纪的发展并日趋完善，预检分诊系统在全球范围内最具有影响力的是有ATS、C

18、TAS、MTS和ESA在经历了4个版本的修改后，由原来的3个等级发展为5个等级。Travers等的研究显示5级预检分诊系统比3级预检分诊系统更有效。我国的分诊系统起步较晚直到2007年，孙红等才开始了急诊预检分诊系统的探讨。2011年8月，卫生部公布了急诊病人病情分级指导原则(意见稿)，在这之前我国从未有统一的预检分诊指南和指导程序。但指导原则并没有任何的客观指标，也没有对具体的症状的进行限定。但分级分诊必将是急诊分诊的发展趋势。在我国急诊科医生还没有完全由全科医生承担，分诊护士作为急诊分诊的主要承担人，主要依据患者的主诉和表现出来的体征评估患者病情。目前急诊科还处于分科状态，来诊的患者大都是

19、跨科、跨病种的患者，对相应的病情严重程度和所需的医疗资源，从不同专业角度审视认识上会有所不同。通过本课题研究表明，制定并完善急诊预检分诊标准帮助分诊护士在急诊拥挤的现状中对危重病人做出更准确的判断和决策保证了病人的诊疗安全，缩短了危重患者的候诊时间，提高了危重患者的抢救成功率、分诊护士判断危重患者病情准确率、急诊患者门诊分流率、患者的满意度。 5.1对患者候诊时间的影响 本研究将危重患者分为两类即I、II类，以区别两者的病情严重程度。I类患者的病情处于濒死状态需要刻不容缓地立即给予复苏，需要持续抢救，病情随时发生变化，病历贴有蓝色标识;II类患者需要紧急处理，如拖延时间可能

20、较快会出现病情变化，需要连续性监护。对于I类患者分诊护士立即组织人员和直接给予抢救性措施，如开放气道，胸外心脏按压、建立静脉输液，实施一边抢救一边送入红区(抢救室)。II类患者进入红区  (抢救室)后护士给予非侵入性的操作，如进行心电监护、吸氧等，尽快请医生到现场进行抢救，病历贴红色标识。孟华等的研究结果显示，采用急诊预检分诊系统危重患者的平均等待时间由293士56s缩短到81±24s。本研究对两组危重患者的候诊时间进行秩和检验，结果显示，II类候诊时间中位数为2min与对照组的危重患者为l.0min，p<0.05，具有统计学意义，可见分诊标准可缩短危重患者

21、的候诊时间。 5.2对危重患者抢救成功率的影响 危重症是指病(伤)不仅严重而且在短时间内可能发生生命危险的病症。多发伤和脑血管意外是急诊科常见死亡率较高的病种。根据本研究对危重患者的追踪发现对照组多发伤危重患者共12例，经抢救无效死亡3例;最终确诊脑血管意外11例，死亡6例;实验组多发伤14例，死亡1例;脑血管意外14例，死亡0例。严重创伤患者病情的评价一直是急诊外科探讨的热点。绝大多数的评价量表都是经过计算评分评估病情，不适合急诊分诊。急诊分诊标准通过对症状和体征的分级评定，简化了计-算评分的过程，分诊护士无须花过多的时间对伤情进行计算分值为患者的抢救争取更多的时间。典型

22、的脑血管意外通常伴有其特征性的表现，分诊标准对急诊常见疾病的体征和症状归类，护士在对疑为脑血管意外的患者分诊时可以避免遗漏的评估项目。强调对进行胸痛胸闷患者的心电图检查，是排除40岁以上的非外伤性胸闷胸痛的患者心源性疾病的主要措施，也是避免护士对高危性心源性疾病警惕性松懈的手段之一，医生尽早地阅读心电图能避免或降低这类患者的误诊。急诊危重病人抢救成功率公式为:急诊危重病人抢救成功率=期内危重病人抢救成活人数/同期抢救危重病人总数×100%。表2结果显示，危重患者中的II类患者的抢救成率对照组为100%，实验组为98.90%，p<0.05，具有统计学意义。但本研究实验组I类患者只

23、有4例，死亡1例，此结论有待进一步加大样本研究。 5.3对护士判断危重患者病情准确率的影响 分诊护士是急诊患者接诊的第一人，是发现抢救信号的第一人，分诊质量关系到救治效果。影响分诊准确率的有:疾病、患者和家属、医源性因素三大因素。其中疾病因素占60.74%，不同疾病、发生病变的部位不同却表现为同一症状或体征，分诊护士在一个充满不确定因素的环境中工作，很难在短时间内判断确切的病因。56%的护士不了解病情，盲目分诊，造成就诊延迟；51%的护士由于相当数量的非急诊病人使护士产生麻痹松懈思想。对急诊护士进行了症状护理学的学习，发现分诊护士的分诊准确率明显提高。孙红、童新明参照美国印第安那州Methodist医院对胸痛和腹痛两种症状进行评定分级并通过制定标准分别对护士进行培训，帮助护士对胸痛患者病情的严重程度做出正确决策，发现提高了高低两种不同年资护士的分诊准确率。有关急诊分诊的理论知识都被安排在急救护理学相关的书籍里，而这些理论知识都是通过对某一确诊的疾病进行发病机制、临床表现、治疗原则、护理措施等描述，急诊科的患者大都是还没有确诊的，而是通过主诉和体征表现出某一疾病的特征。本研究通