腹部体检2014

1、腹部体格检查Abdominal Examination教务处教务处 韩琦韩琦一、腹部体表标志及分区 一、腹部体表标志及分区 一、腹部体表标志及分区 腹部分区腹部分区 Abdominal Area四区法腹腔主要脏器部位 右上腹右上腹( (right upper quadrant) )肝、胆囊、幽门、十二指肠、肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下、结肠肝曲、部分横结肠、下腔静脉腔静脉左上腹左上腹( (1eft upper quadrant) ) 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结、胰尾、

2、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉脉右下腹右下腹(right lower quadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、肠、右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、男性右侧精索、左下腹左下腹( (1eft lower quadrant) )乙状结肠、部分降结肠、小肠乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管左侧精索、左输尿管一、腹部体表标志及分区 腹部分区

3、腹部分区 Abdominal Area一、腹部体表标志及分区 腹部分区腹部分区 Abdominal Area九区法腹腔主要脏器部位 右上腹部右上腹部 (right hypochondriac region)肝右叶、胆囊、结肠肝肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺曲、右肾、右肾上腺上腹部上腹部 (epigastric region)胃、肝左叶、十二指肠、大胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头和胰体网膜、横结肠、胰头和胰体、腹主动脉、腹主动脉左上腹部左上腹部 (left (left hypochondriac region)hypochondriac region)脾、胃、结肠脾曲、胰脾、

4、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺尾、左肾、左肾上腺右侧腹部右侧腹部(right lumbar region)升结肠、空肠、右肾升结肠、空肠、右肾中腹部中腹部(umbilical region)(umbilical region)下垂的胃或横结肠、十二指下垂的胃或横结肠、十二指肠、空肠和回肠、输尿管、肠、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜结、大网膜左侧腹部左侧腹部(left lumbar region)(left lumbar region)降结肠、空肠或回肠、降结肠、空肠或回肠、左肾左肾右下腹部右下腹部 (right i1iac (right i1

5、iac region) region) 盲肠、阑尾、盲肠、阑尾、回肠末段、淋巴结、女回肠末段、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索男性右侧精索下腹部下腹部(hypogastric region)(hypogastric region)回肠、胀大的膀胱、增大的回肠、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠、输尿管子宫、乙状结肠、输尿管左下腹部左下腹部(left iliac (left iliac region)region)乙状结肠、女性左侧卵乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧巢及输卵管、男性左侧精索精索体格检查顺序Sequence of Abdominal Examin

6、ation 检查顺序 视诊听诊触诊叩诊2. 记录顺序 视诊触诊叩诊听诊腹 部 视 诊 腹部视诊前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。腹 部 视 诊 医生站于患者右侧 病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉 光线充足、柔和、从前方入投射腹 部 视 诊 内 容主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤腹 部 视 诊从侧面呈切线方向进行观察自上而下地观察,为了查出细小隆起,应将视线降至腹平面腹 部 视 诊 内 容 腹部外形1. 正常腹部外形腹部低平腹部低平腹部平坦

7、腹部平坦腹部饱满腹部饱满腹 部 视 诊 内 容 腹部外形2. 腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内巨大肿块腹内积气 腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水，平卧位是腹壁松驰，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹壁明显膨出扁而宽，又称为蛙腹。 常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部凸，变可见于心力衰竭、缩窄性心包炎，腹膜癌转移，肾病综合征等等腹 部 视 诊 内 容全腹膨隆腹腔积液腹 部 视 诊 内 容 腹部外形2. 腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内巨大肿块腹内积气腹 部 视 诊 内 容腹部外形-全腹膨隆 腹内积气：多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹

8、部呈球形，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。 气腹：积气在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎。腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-全腹膨隆 腹内积液与腹内积气如何区别？ 腹内积气，两侧腰部膨出不明显，变动体位时其形状无明显改变（区别于腹内积液）腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-全腹膨隆 腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可见引起全腹膨隆。腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-全腹膨隆 全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法： 注意事项: 排尿 平卧位 软尺在脐平面绕腹一周 单位：厘米腹 部 视 诊 内 容 腹部外形2. 腹部膨隆全

9、腹膨隆局部膨隆腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内巨大肿块腹内积气腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-局部膨隆 腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。 视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位改变，有无搏动等。 脏器肿大一般都在该脏器所在部位，并保持该脏器的外形特征。 腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-局部膨隆 局限膨隆也可能为腹壁上肿块。 鉴别方法：嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内。腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-局部膨隆 腹 部 视 诊 内 容 腹

10、部外形-局部膨隆膨隆的外形 局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有无搏动 膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-局部膨隆膨隆与体位 腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾，带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。膨隆与呼吸 随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-局部膨隆3.腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷腹 部 视 诊 内 容 腹部外形-全腹凹陷舟状腹-可见于消瘦、脱水者，多见于恶病质如甲亢晚期

11、、恶性肿瘤、肺结核等慢性消耗性疾病腹 部 视 诊 内 容主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤腹 部 视 诊 内 容 呼吸运动腹式呼吸：男性、小儿胸式呼吸：女性腹 部 视 诊 内 容 呼吸运动-腹式呼吸运动异常 腹式呼吸减弱：急性腹痛、腹膜炎症、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠。 腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹等。 腹式呼吸增强：癔病性呼吸或胸腔疾病。 腹 部 视 诊 内 容主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤腹 部 视 诊 内 容 腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见

12、静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属于正常。腹 部 视 诊 内 容 腹壁静脉腹 部 视 诊 内 容 腹壁静脉检查静脉血流方向手法示意图腹 部 视 诊 内 容主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤腹 部 视 诊 内 容 胃肠型和蠕动波 当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠由于胀气膨隆，在腹壁上可显现胃或肠的轮廓，称为胃型或肠型。 为克服梗阻，梗阻近端加强蠕动，故在腹壁上呈现蠕动波。 腹 部 视 诊 内 容 胃肠型和蠕动波 小肠梗阻小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻腹 部 视 诊 内 容主要内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤腹 部 视 诊 内 容

13、 腹壁皮肤皮疹 腹 部 视 诊 内 容 腹壁皮肤色素 皮肤皱褶处有褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退 左腰部皮肤呈蓝色：急性坏死性胰腺炎 脐周或下腹部皮肤发蓝：急性坏死性胰腺炎、宫外孕破裂 腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤 腹 部 视 诊 内 容 腹壁皮肤腹纹 白纹白纹 妊娠纹妊娠纹 紫纹紫纹腹 部 视 诊 内 容 腹壁皮肤瘢痕脐部疝腹部体毛上腹部搏动腹 部 听 诊腹 部 听 诊 内 容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 掻弹音 胎心腹 部 听 诊 内 容肠鸣音 正常：正常：45次次/分分 肠鸣音活跃：肠鸣音活跃：10次次/分分 肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调肠鸣音亢进：

14、次数明显增多且响亮、高亢或金属调 肠鸣音减弱：次数减少、声音低弱肠鸣音减弱：次数减少、声音低弱 肠鸣音消失：持续听诊肠鸣音消失：持续听诊35分听不到肠鸣音分听不到肠鸣音腹 部 听 诊 内 容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 掻弹音 胎心腹 部 听 诊 内 容血管杂音动脉性杂音动脉性杂音腹中部腹中部左右上腹左右上腹下腹两侧下腹两侧肝左叶肿块肝左叶肿块腹 部 听 诊 内 容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 掻弹音 胎心腹 部 听 诊 内 容磨擦音脾梗塞、脾周围炎脾梗塞、脾周围炎肝周围炎肝周围炎胆囊炎胆囊炎累及局部腹膜累及局部腹膜腹 部 听 诊 内 容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 掻弹音 胎心腹 部 听 诊 内

15、容掻弹音可协助测定肝下缘、微量腹水等可协助测定肝下缘、微量腹水等 腹 部 听 诊 内 容掻弹音可协助测定肝下缘、微量腹水等可协助测定肝下缘、微量腹水等 腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 1、概述触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认识和疾病的诊断具有重要意义，可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。腹膜刺激症、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触诊发现。腹 部 触 诊 1、概述触诊体位，受检者仰卧，屈膝屈髋。腹 部 触 诊 1、概述医生应站在被检查者右测，面对检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温

16、暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张感。动作轻柔按顺序触诊，自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。腹 部 触 诊 1、概述浅部触诊：使腹壁压陷1cm，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等。深部触诊：使腹壁压陷2cm以上，有时可达4-5cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。双手触诊：常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属于此例。浮沉触诊：（又称冲击触诊）用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块。腹 部 触 诊 浅部触诊法：腹

17、 部 触 诊 深部触诊法：腹 部 触 诊 冲击触诊法：腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 1、腹壁紧张度（1）正常情况）正常情况腹壁柔软腹壁柔软（2）异常情况）异常情况腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加腹壁紧张度减弱腹壁紧张度减弱腹 部 触 诊 1、腹壁紧张度全腹壁紧张增加 肠胀气或气腹：由于肠腔或腹腔内容物增加 腹水：腹腔内大量液体（多为漏出液或血性漏出液） 板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥慢性腹膜炎，腹膜受刺激而引起的腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 柔韧感：见于结核性或癌性腹膜炎。腹 部 触

18、 诊 1、腹壁紧张度全腹壁紧张增加多因炎症刺激而导致腹肌痉挛板状腹：见于急性弥漫性腹膜炎柔韧感：见于结核性或癌性腹膜炎腹 部 触 诊 1、腹壁紧张度局部腹壁紧张增加见于局限性腹膜炎腹 部 触 诊 1、腹壁紧张度腹壁紧张减弱多因腹肌力减低或消失所致多因腹肌力减低或消失所致见于慢性消耗性疾病、严重脱水或年老见于慢性消耗性疾病、严重脱水或年老体弱者体弱者腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 1、压痛及反跳痛压痛：（1）概念：触诊时，检指放于腹壁逐渐深压而发生的疼痛称为压痛。（2）病因：腹壁或腹腔内的病变（3）常见压痛点腹

19、 部 触 诊 1、压痛及反跳痛常见压痛点腹 部 触 诊 1、压痛及反跳痛反跳痛：（1）概念：在痛处按压并停留一段时间,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,有明显的痛感,便称之为反跳痛。（2）病因：腹膜壁层受炎症刺激。（3）触诊方法 注：当腹内脏器炎症尚未累及壁层时，注：当腹内脏器炎症尚未累及壁层时，可仅有压痛而无跳痛可仅有压痛而无跳痛腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 肝脏触诊1、触诊方法： 单手触诊法 双手触诊法2、评估内容： 大小 质地 边缘与表面情况 有无压痛腹 部 触 诊 肝脏触诊单手触诊法： 较为常见，四指并

20、拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧），随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如些反复进行。腹 部 触 诊 肝脏触诊注意事项： 1.最敏感的触诊部位是示指前端的挠侧，并非指尖端。 2.检查腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。 3.触诊时需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压。腹 部 触 诊 肝脏触诊注意事项： 4.右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏。 5.腹水患者，深触诊法不能触及肝脏的，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近

21、冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏。腹 部 触 诊 肝脏触诊注意事项： 6.鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：横结肠，腹直肌腱，右肾下极。腹 部 触 诊 肝脏触诊双手触诊法： 右手位置同单手触诊法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度，这样右手更易碰到肝下缘，提高触诊效果。腹 部 触 诊 肝脏触诊大小：在受检者平静呼吸状态下进行测量，以右锁骨中线和前正中线上肝下缘为准。肝下缘距右肋下0.5cm、距剑突下3cm者为大小正常。2. 质地：分三种程度 质柔软如触口唇；质韧如触鼻尖；质硬如触前额，正常肝

22、质柔软。腹 部 触 诊 肝脏触诊表面形态和边缘：正常肝表面光滑无结节，边缘薄而整齐厚度一致。压痛：正常肝脏无压痛；5. 膊动：正常肝脏触不到搏动。腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及。 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。 除了下移可能之外，能触及脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。腹 部 触 诊 脾脏触诊 如脾脏肿大明显，位置较表浅，可用右手单手触诊 如脾脏肿大且位置较深，应用双手触诊法进行检查腹 部 触 诊 脾脏触诊双手触诊法 患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕

23、过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为此。腹 部 触 诊 脾脏双手触诊法腹 部 触 诊 脾脏触诊脾脏肿大的测量法：第第线测量：线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。轻度脾肿大时只作第线测量。第第线测量：线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第线测量）第第线测量：线测量：脾右缘与前正中线的距离。腹 部 触 诊 脾脏触诊脾脏肿大的测量法：腹 部 触 诊 脾脏触诊脾大的分度(1)轻度肿大 深吸气末脾缘

24、在肋下不超过3cm。(2)中度肿大 深吸气末脾缘超过肋下3cm，但在脐上。（3）高度肿大 深吸气末脾缘超过脐水平或超过前正中线。腹 部 触 诊 1、概述2、腹壁紧张度3、压痛及反跳痛4、肝脏触诊5、脾脏触诊6、胆囊触诊7、膀胱触诊腹 部 触 诊 胆囊触诊1、触诊方法 单手触诊法 Murphy征检查法2、正常情况 胆囊不能触及3、异常情况 肋下触及胆囊 Murphy征阳性：提示急性胆囊炎腹 部 触 诊 胆囊触诊Murphy征检查法腹 部 触 诊 膀胱触诊1、触诊方法 单手滑动触诊法 检查者以左手自脐开始向耻骨联合方向触摸2、正常情况 膀胱不易触及3、异常情况 膀胱增大:提示尿潴留腹 部 触 诊

25、液波震颤腹腔积液体征腹 部 触 诊 液波震颤检查者一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。需有30004000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。腹 部 叩 诊 腹 部 叩 诊 叩诊的方法腹 部 叩 诊 腹部叩诊音 正常腹部的叩诊音：腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。 鼓音范围缩小：当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小。 鼓音范围明显增大：胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时。腹 部 叩 诊 肝和胆囊叩诊肝上界肝下界清音浊音鼓音浊音右锁中线第5肋间右季肋缘下缘 右腋中线第7肋间第10肋骨水平右肩胛线第10肋间肝上下径约为肝上下径约为911cm腹 部 叩 诊 肝浊音界变化临床意义 肝浊音界扩大肝浊音界扩大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝； 肝浊音界缩小肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气；急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气； 肝浊音界消失肝浊音界消失胃、肠穿孔、间位结肠；胃、肠穿孔、间位结肠； 肝浊音界向上移位肝浊音界向上移位右肺纤维化、右下肺不张、右肺纤维化、右下肺不张