有了社会医疗保险还需要商业健康保险吗？

1、有了社会医疗保险，还需要商业健康保险吗?摘要本文从社会医疗保险与商业健康保险两个方面说明保险促进完善保障体系的作用； 重点描述商业健康保险在我国医疗保障体系的重要组成部分的作用，说明了同时实行社会庾 疗保险与商业健康保险的必要性与可行性，最后为发展我国商业健康保险的相关策略与举措 做了浅度分析与讨论，明晰了商业健康保险的可行性。关键字社会医疗保险 商业健康保险 保险research for commercial health insurance： based on the exist of social medical insuranceabstract this paper shows th

2、at the insurance to promote the perfection of security system from the two aspects of social medical insurance and commercial health insurance; focus on the description of commercial health insura nee in an important part of china's medical security system function, explains that while the imple

3、mentation of the feasibility and necessity of social medical insurance and commercial health insurance, finally has made the shallow analysis and discuss the relevant strategy for the development of commercial health insurance in china and measures, clear the feasibility of commercial health insuran

4、ce.key word social medical insurance commercial health insurance insurance目录引言1一、社会医疗保险与商业健康保险的差异与特征2（一）社会医疗保险2（二）商业健康保险3（三）社会医疗保险与商业健康保险的比较与差异4二、我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的必要性与可行性5（一）我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的必要性5（二）我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的可行性6三、发展我国商业健康保险的策略分析7（一）我国商业健康保险发展现状7（二）发展我国商业健康保险的策略分析8结论10致谢语11参考文献12引言据卫

5、牛部资料统计，国内居民一牛中罹患重大疾病的几率高达72.18%。众所周知，我国 重大疾病发生率正处于快速上期，每年癌症发病人数已经超过260万人，死亡约180万人。 现代社会健康风险越来越大：一方面，生活节奏快、工作压力大；另一方面，空气质量恶化、 水污染、食品安全等问题严重威胁着人们的健康，所以导致大病的概率越來越高，发病群体 日益年轻化。虽然国家对人民群众的健康医疗越来越重视，但是社会医疗保险是广覆盖保基 木，人民群众在面临一些重大疾病时，报销额度及报销方式的限制，往往显得力不从心。2012年3刀，国务院颁发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国 发201211号，以下简称规

6、划）o通过规划与中共中央国务院关于深化医药卫生体 制改革的意见（屮发20096号，以下简称意见）的比较，可以看出，在“十二五”期间, 国家更加重视商业健康保险在医疗保障体系建设中的作用，明确提出将完善健康险产业政策, 落实税优政策；鼓励发展商业健康保险，满足多层次、多样化的医疗保障需求；以更加积极 的态度支持保险业参与基本更疗保险经办；为适应老龄化趋势及大病负担较重的现状，积极 引导人们群众购买商业大病保险等。随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们健康越來越重视，商业 健康保险市场的发展潜力巨人。构建与经济发展水平相适应的社会保障体系，促进社会保障 体系的不断完善、服务社会主

7、义和谐社会建设，一肓是党中央国务院以及各地方党委政府以 人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大性问题。商业健康保险是我国i矢疗保障体系 的重耍组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康保险，并把商业健 康保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经 济、稳定社会。木文将从社会医疗保险与商业健康保险两个方面说明保险促进完善保障体系的作用；重 点描述商业健康保险在我国陕疗保障体系的重要组成部分的作用，说明了同时实行社会i矢疗 保险与商业健康保险的必要性与可行性，最后为发展我国商业健康保险的相关策略与举措做 了浅度分析与讨论，明晰了商业健康保险的

8、可行性。一、社会医疗保险与商业健康保险的差异与特征(一) 社会医疗保险社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一 个子系统。社会保险制度为被保障对象提供两方面的保障：一是当被保险人因年老丧失工作 能力、死亡、疾病、孕产、工伤或失业时，向被保险人偿付一定数量的现金，补偿其由于上 述原因而导致的收入的损失；二是为被保险人提供服务，主要是指住院、医疗保健、康复服 务等。社会医疗保险的主要特征是：(1) .庾疗保险资金的筹集可以得到法律的保证。(2) .保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的。(3) .大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以

9、支定收，以收定付，力求当年收支基 本平衡，属于现收现付制，因而一般无积累。(4) .社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展 水平及庾疗服务提供水平。(5) .所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以 通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。(6) 社会医疗保险对被险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部 分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费手用之后由社会保险机构给予补偿。(7) .通过对庾疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节庾疗服务提供者的行为。2. 社会医疗保险的优势与局限社会医疗保险具有强制性

10、、互济性、社会性等基本特征，优势有以下几点：1. 具有保障性。基本医疗保险分担了单位或个人承担全部医疗费用的风险，通过实施共 济必的保险制度，使参保人员的基木医疗得到切实有效的保障。2. 选择范围广。实行医保后，参保人员可以到任意一家医保定点医院就诊，也可以到任 意一家定点零售药店刷卡购药。3. 方便快捷。门诊医疗费、药店购药费用可以用ic卡直接结算。住院治疗的，只需付清 应由个人负担的费用，剩余部分由医院和医保中心结算。新的医改政策虽然提高了基本医疗保险的补偿率，降低了居民的就医负担，但社会医疗 保险还是面临不少的限制：首先，我国的人口多，人均收入水平低，社保的原则是“广覆盖，保基本”，医保

11、报销金 额是“下有门槛，上有封顶”，个人负担仍然比较重。其次，大多数人群自行负担的医疗费用额度，对大多数人群和绝大部分个人自付的医疗 费用而言，医疗负担减轻的幅度仍然有限。另外，就大病保障而言，我国大部分地区的经济发展能力还不足以承担起重大疾病的全 部经济负担；而重疾的花费往往是一个“无底洞”。综上，基本医疗保险的保障水平是有限的，对于更为灵活、更高医疗保障蝗需求而言， 只能通过补充保险来满足。社保解决的是基本面，注重的是医疗费用的报销，并且仍存在较大的个人白负医疗费用 部分；大病仍是家庭难以承受之重，一个人患病会有三方面的费用，一是治疗费；二是不能 工作失去收入来源的费用；三是发生重疾后的后

12、期治疗费、营养费、护理费等，也是一笔很 大的费用。(二) 商业健康保险1. 商业健康保险的概念与特征商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，由投保人与保险人双方在自愿基础上 订立健康保险合同，当出现合同中约定保险事故，如被保险人因患病支出的医疗费用或因病 致残造成收入损失时，由保险人给付保险金的一种商业保险行为。商业健康保险的主要特征有：(1) 社会人群通过自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。(2) .保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。(3) .医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同 需求开展业务。(4) .医疗保险机构大多以

13、营利为目的，但也有一些非营利的保险组织。我国人口众多，地区经济发展水平和个人贫富存在差异，人民群众的医疗保险需求日益 多样化。商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样 化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求，提供保额相对较大的医疗保险险种， 为个人经济条件较为宽裕、经济价值比较大的投保人提供医疗保障。2. 商业健康保险的优势与局限在我国，商业健康保险是社会医疗保险必要而有益的补充，发展商业健康保险对于分散 居民的医疗费用风险、构建和谐社会具有重要意义。商业健康保险的补充作用主要体现在：(1) 商业保险有助于解决“看病难、看病贵”的问题。国务院关于建立城镇

14、职工基本医 疗保险制作的决定中规定，保险金的给付有起付标准、共保以及最高给付限额的规定。重 大疾病保险所提供的高额保险金，在很大程度上能减轻个人医疗费用支出负担，帮助治疗顺 利进行，为恢复健康赢得时间。(2) 提供住院补贴保险。除了医疗费用之外，疾病治疗期间的其他费用对个人或家庭来讲, 也是一个不小的负担。住院补贴医疗保险能够为治疗费用之外的费用提供补偿，进而在更大 程度上缓解个人或家庭的经济负担。(3) 获得收入损失补偿。失能收入损失保险能够对其收入损失部分予以补偿，使其能够维 持基本的生活。综上，商业健康保险是基木医疗保险的有益补充，为构筑全面、充分的医疗保障屏障做 了 一定的基础。(三)

15、 社会医疗保险与商业健康保险的比较与差异社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、牛 育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和咲疗服务的一种社 会保障制度。而商业医疗保险则展于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支 出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实 施过程中，二者仍然表现出了木质的区别：1. 保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而 商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为

16、，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规 模相适应的医疗保障。2 .保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保 险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。3. 保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的, 而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。后者经营的主体是保险公司，属于 企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。4. 保险的保障水平与戻疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”。 后者

17、提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少來确定，交费多，保障水平自 然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。5. 保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于 劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决于 保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对等。二、我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的必要性与可行性(-)我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的必要性现“全世界每年的癌症病人中，每两个病人之中有一位是中国人。”这己经不是危言耸听。 众所周知，我国重大疾病发生

18、率止处于快速上升期，每年癌症发病人数己经超过260万人， 死亡人数约180万人。并且，由于快节奏高压力的工作环境、不良的生活方式、不佳的空气 和土壤环境、食品安全原因等，我国重大疾病的发病群体正日益年轻化。随着医疗费用的飞涨，很多家庭陷入财务危机的重要原因是家庭成员罹患重大疾病，如 未成年子女患病，家长不仅要付出巨额的医药费，还要付出巨大的身心代价；而如果是家庭 支柱患病，直接会影响到家庭的收入。对策是购买相应的保险，增加积累，必要时求助于慈 善组织等。对于重大疾病保障，目前消费者已经有一定的接受意识。“但我有医保了，还有必要买重 大疾病险吗？ ”有不少人会有这样的疑问。事实上，社会基本医保和

19、大病医保，对参保人员 的保障是“保而不包”的，住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对比较高。关键是罹患 重大疾病后，很多特效药和手术器材需要进口，基本无法通过医保目录报销。而特需病房等 住院费用也不在社保报销范围内。医疗费用居高不下给居民医疗支出带来压力。近年来医疗 费用的增幅远高于居民收入的增幅，要降低居民在医疗费用支出的负担，购买商业保险是一 条重要途径。商业重疾险是一种确诊给付型的保险，只要你确诊的疾病是符合保险条款屮的保障对象, 那么就可以一次性获得保险公司的给付，可以及吋有效地提高医疗质量。根据最近的统计， 重大疾病的治疗费用少则十几、二十万无，多则几十万元甚至更高，因此重大疾病保险

20、可作 为一种补充手段，根据家庭成员和经济状况来购买。新医改要求建立覆盖全民的医疗保障体系，所以我国同时实行社会医疗保险与商业健康 保险的必要性主要体现以下三点：其一，在当前我国财力还十分有限的情况下，政府只能为部分而不是全部城乡居民提供 医疗保障；而且政府提供的也只是“基木”医疗保障，对于更高层次的医疗保障需求，则必 须寻求其他途径来解决。其二，医疗保障制度只是“基本”覆盖了全体城乡居民，还不是完全覆盖了全体城乡居 民。在医疗保障制度当中，除城镇职工医疗保障制度带有一定的强制性以外，其他三种制度 都是自愿投保，这就意味着在当前我国经济发展水平还比较落后的情况下，经济条件必然会 制约着民众的投保

21、意愿。也就是说，无论政府给予的补助是多么的丰厚，无论居民木身交纳 的保费是多么的微不足道，也无论居民可能因此获取多大的实惠，都必然会有一部分人不会 参与到上述社会医疗保障制度当中去。其三，医疗保障制度所提供的保障是一种低水平的医疗保障，在该保障制度下，个人现 金支出占医疗卫生支出的比例非常高。基于上述三点，我们很有必要在现有社会医疗保障体系框架下，进一步促进我国商业健 康保险的发展，使其在社会医疗保障体系中发挥更大的作用，使之真止成为社会医疗保险的 有益补充。（二）我国同时实行社会医疗保险与商业健康保险的可行性1、新戻改在诸多方面为商业健康保险的进一步发展创造了条件首先，新医改明确提出：“加快

22、建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医 疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。这必将为商业健康保 险的发展提供契机。其次，新医改还就发展商业健康保险提出了明确的要求。新医改指出，要“积极发展商 业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群 众，满足多样化的健康需求。再次，新医改还大力支持商业机构参与各类社会医疗保障管理服务。新医改提出，“在确 保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有 资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，国家医改宏观政策上的支持，有利于商业 健康保险更好地

23、介入社会医疗保险的发展且拓宽了业务领域。2、庾疗保险市场需求为商业健康保险提供了无限商机首先，社会经济的变迁使医疗保险市场需求增大。随着社会经济的发展，部分地区人群 的收入有了一定的提高，家庭结构模式逐渐转为以核心家庭为主，减弱了家庭制度对医疗经 济风险的支持，在这种情况下，人们对医疗保险理加关注，不仅关心患病时医疗保险的给付, 而且关心患病个人和家庭的经济损失，对医疗保险作用有了更清楚的认识。收入水平的提高 和庾疗保险意识的提升，庾疗保险市场需求必然增大。其次，社会医疗保险的局限性为商业健康保险提供了发展空间。从保障范围看，社会医 疗保险保障水平的原则是“低水平，保基本”，规定社会医疗保险统

24、筹基金的最高支付限额为 当地职工社会平均工资的6倍，这种支付水平不能满足部分重病、大病患者的医疗保障需求。 “因病致贫、因病返贫”的现象在一些经济欠发达地区仍然得不到解决，这种“高水平”医 疗保险供需缺口的存在，为商业保险提供了无限商机。再次，人口老龄化的趋势将使社会对医疗保险的需求持续增大。按照国际标准，我国目 前已进入老龄化国家。而老年人的疾病发生率尤其一些慢性疾病的发生率较高，此类疾病程 长，治愈率低，医疗护理费用支岀高。人口老龄化将增加医疗需求，医疗费用成本也会随之 进一步扩大，是社会医疗保险的保障能力难以完全满足的。因此，在社会年龄结构趋向老龄 化的情况下，对商业健康保险的市场需求将

25、会持续增大。三、发展我国商业健康保险的策略分析（一）我国商业健康保险发展现状近几年来，我国健康保险业务量迅速增长，在业务总量继续增长的同时，健康保险市场 和产品结构进-步优化。人保健康、平安健康等多家专业健康险公司，形成了经营主体多元 化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入超过10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保 险的产品结构进一步优化。目前已提供健保险产品近千种，分为戻疗保险、疾病保险、失能 收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。fi前虽然 产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长护理保险也得到了较快的 发展，健康保障功能进一步显现。虽

26、然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还 处于初级阶段，还存在不少发展需要解决的问题。首先，整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。其次，产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突岀。虽然目前市场上健康险产品近千种, 但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗 保险相衔接的团体补充医疗保险产品。再次，保险费率偏高，保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险，但事实上它与老 百姓的距离却很远。（二）发展我国商业健康保险的策略分析商业健康保险的发展，既需要通过商业健康保险本身的发展来提高其自身能力，

27、也需要 借助外部政策来优化其发展环境。从目前的发展情况来看，可以采取以下方式发展我国商业 健康保险。（1）政府部门的相关扶持发展政策国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其屮，并以相关法律、行 政法规等形式确定下来。国家财税部门可以采取给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康 保险的快速发展，营造宽松良好的外部经营环境。国务院总理李克强2014年8月27 h主持召开国务院常务会议，确定加快发展商业健康 保险，助力医改、提高群众医疗保障水平；部署推进生态环保养老服务等重大工程建设，以 调结构促发展、推升级；听取政策措施落实第三方评估汇报，改革创新政府管理方式。从该 会议可以看出，政

28、府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。（2）注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、 不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身 实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低 保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对 于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险 种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。（3）实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队 伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险 专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健 康险专业人才队伍。（4）保险公司应加强庾保合作，积极探索与庾疗服务提供者之间的有效合作途径在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益 共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，增强医疗服务提供者的风