ICU气管切开术后护理操作并发症

1、气管切开术后护理操作并发症一、气管内套管阻塞（一）发生原因1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致内套管阻塞。2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充气过多致使压力过高，压迫气管导管，使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。4.吸痰动作粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有黏液附着于痂皮上，易阻塞气管内套管。（二）临床表现病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。（三）预防

2、与处理1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。如果痰液粘稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素。内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。2.加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2-3ml。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28-32；对痰液粘稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药杯与呼吸机管道相连，开启后随呼吸送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。3.定时翻身

3、、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保证呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度。4.定时测量气囊内压力。5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。二、气管套管脱出或旋转（一）发生原因1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。2.内套管选择型号不当。3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。（二）临床表现气管导管全部脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。（三）预防和处理1.对气管切开病人应加强巡视，床旁应被无影灯、气管切开包。因气管切开2-3天内尚未形成良好瘘管，如发生脱管

4、，再次置管较为困难，以上用物是再次置管所必需。2.根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当的内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。3.气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。4.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时以体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。5.不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。三、气管套管滑脱阻塞气道（

5、一）发生原因多为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。（二）临床表现病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，二气囊放气后缺氧症状反而有所缓解。（三）预防及处理1.使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使用过程中，严密观察病人病情变化。2.发生此并发症时，必须将气囊放气，增大吸入潮气量或吸氧浓度。3.配合医生立即更换气管套管。四、感染（一）发生原因1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不严格；没有及时更换敷料；吸痰时将带菌的痰液溅到切口上二引

6、发感染。2.气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。3.环境空气消毒不严格，易使病室内各种细菌、病毒增多，增加感染机会。（二）临床表现切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咳脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。（三）预防及处理1.严格遵守消毒、隔离制度，吸痰时严格无菌操作。吸痰用具一次一更换。常规每天2次更换切口敷料，用0.5%碘伏消毒切口，然后用四层厚的无菌纱块覆盖；痰液较多、切口有渗血或

7、者患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料的干燥。2.气管切开后导致清理呼吸道无效，为保证呼吸道通畅，每30-60分钟气道内滴入湿化液2-5ml，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位，翻身扣背，促进分泌物的引流。气囊放气前吸净口鼻咽分泌物，防止误吸。每日更换湿化瓶、，不用的湿化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止细菌生长繁殖。呼吸机螺纹管每周更换1-2次，污染随时更换。3.加强机械通气时的口咽护理，清醒者用生理盐水擦洗；昏迷者分别先后头偏向两侧，行口咽冲洗，必要使用开口器。4.加强环境监测，保存空气流通：病房每日定时通风，使空气流通。即使在使用空调季节，清晨也应该开窗通风。中央空调应定期清洗。5.发生感

8、染者，根据细菌培养及药敏试验结果，合理选择使用抗生素，尽量缩短用药时间。五、气管食管瘘（一）发生原因1.套管放置时间过长、管径过粗或套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大的地方易导致黏膜缺血、坏死、溃疡，而致瘘管形成。2.吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（二）临床表现气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管形成。经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳，并在吸痰时出现液体或食物。胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物，并伴相应症状。如果气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃导致胃严重扩张。明确诊断的方法有，拔出气管切开的插管经气管

9、切开口可直接看到瘘孔或行支气管镜检查常可窥见瘘口。瘘口最典型位于食管前壁气管造口后方。也可从食管注入没蓝，气道分泌物被染色，则可证实气管食管瘘形成。（三）预防及处理1.选择适当的套管。避免气管内膜的机械性损伤，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉二损伤，给病人更换床单和翻身时注意扶住机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。避免气管内膜局部血液循环长期受阻，气管黏膜受压的压力超过6cmH2o会使气管粘膜淋巴管受压，淋巴液回流受阻，使气管粘膜水肿，粘膜纤毛运动受限气管粘膜受压的压力超过30cmH2o会使气管粘膜血流中断、粘膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并发症。气囊每6-8

10、小时放气1次，每次3-5分钟。不需上呼吸机时无需充气囊。2.如发生气管套管移位，应及时纠正。3.出现气管食管瘘时应暂禁食。4.气管食管瘘一般愈合十分困难，必须施行手术缝合。六、呼吸道出血（一）发生原因1.切口感染，侵犯切口周围组织，使小血管破裂。2.套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤。3.吸痰操作不正确，损伤气道粘膜。（二）临床表现出血量少者吸痰可见血痰，量大者可见鲜血从气管套管内或周围溢出。（三）预防及处理1.术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换，给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。2.正确吸痰。首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部

11、有痰鸣音或病人出现咳嗽等情况时给予吸痰；吸痰时选用外径不超过内套管内经的1/2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管；现将吸痰管插入气道超多内套管1-2cm，再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰；吸痰负压不能过大，一般在33.3-40.4kpa，以防损伤病人气道粘膜。3.长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊导管，气囊充气以恰不漏气为宜，减轻气囊对气道的压迫，防止缺血坏死。4.预防和积极治疗切口感染。每日至少2次消毒气管切开的伤口，覆盖纱布应做到随湿随换，若有切口感染应增加换药次数。气管插管术后护理操作并发症气管插管术分经口和经鼻插管两种。前者借喉镜直视下经声门将导

12、管插入气管，容易成功，较为安全。后者分盲插或借喉镜、纤维支气管镜等的帮助，经鼻沿后鼻道插入气管。气管插管术是一种侵入性操作，术后由于护理不当可发生以下并发症：呼吸道梗阻、感染、呼吸道出血、气管食管瘘及声门损伤、气管插管脱出。其中前四项与气管切开术后护理并发症基本相同，不予叙述，声门损伤与气管插管脱出予以详细叙述。一、 声门损伤（一）发生原因经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可以恢复，仅少数遗留永久性狭窄。（二）临床表现症状通常于拔管后1-6周出现，这种滞后现象取决于气道损伤部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80%在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者少见

13、，而迟至数年以后才出现者更罕见。吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据重视程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50%时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄小于正常管径的25%时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。（三）预防及处理1.插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔出导管，有条件者尽量选用经鼻气管插管。2.禁声 无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声时必需

14、的首要选择。患者在2-3天内不宜说话，更不要说不出话也要勉强地说。声带休息时康复的重要条件。3.声带周围药物注射 抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松2-5mg）注射于双侧声带旁，每日1次，连续3-5次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，静滴，每日1次，连续2-3日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎性病变；以及它的免疫抑制作用，减少组胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强

15、声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。4.药物超声雾化吸入 药物通过超声雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜，起到治疗作用。药物超声雾化吸入的优点是：对于不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过超声作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉黏膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌症。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的a-糜蛋白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声喉气管黏膜分泌物，从而起到消除声带及喉气管炎症的作用。5.神经营养药 呋喃硫胺为维生素B

16、1新衍生物中的一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注20-40mg（每次20mg），连续5-10天。注射治疗后支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，常能获得康复。此药也可做局部注射，通过喉上神经进入喉内注于声带旁。6.重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，静脉应用类固醇类药物（甲泼尼松500mg冲击）或类固醇药物吸入二丙酸倍氯米松等。这些措施可在手术室准备行急诊支气管镜检查的同时进行。7.声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分

17、期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。（1）扩张术：扩张术在开始治疗时可保证安全的通气道。此后，当原发性损伤的急性炎症吸收，瘢痕渐渐形成之后，定期扩张可能对维持气道通畅有作用，但除了长度极短的狭窄（0.5cm）以外，即使有成功者，也很少能仅用扩张就能恢复足够通畅的气道。（2）激光切除：近年来利用激光治疗多种气道病变逐渐增多。然而对于良性狭窄来说，激光切除的疗效几乎总是暂时性的。只有极短的狭窄使用激光治疗。这种病灶通常是斑片状，用激光十字切开即可成功治疗。声门下狭窄是激光切除的禁忌症，因为可能损伤下方的环状软骨。（3）内置支架：内置支架种类很多，T形硅酮管是用得最多的气管支架。支

18、架可以用于：避免重复扩张的一种暂时措施以等待炎症消退，或等待病人全身情况好转后进行彻底的手术治疗。对不适合手术切除一起吻合的患者，用内置支架代替永久性气管造口术。在维持足够气道湿度和正常讲话功能上，内痔硅酮管明显比开放性的气管切开好。声门下狭窄时，应将T管的近端臂开口末端恰好置于声带上，T管放在这种位置可被很好的耐受。“咽下发音”对于一般讲话是足够的。误吸是常见的问题，但通常数月或数周内即可完全解决。然而有些老年或伴有疾病患者可能例外。（4）气管分期成形重建：气管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多见于声门下狭窄的处理。主要方法是垂直切断声门下区前后壁（环状软骨），然后在切开的软骨之间填入自体移植组织。这种方法试图使声门下区得到永久性扩展。移植物有多重来源，包括游离骨或软骨块，以及多种成分的带蒂组织移植。（5）节段性切除的一期吻合术：对于多数症状明显的插管后狭窄，最好行节段性切除后一期吻合。多数插管后狭窄仅累及较短一段气管（1-4cm）,不需借助特殊技术使气管上下端游离，即可比较容易地予以环形切除及端-端吻合。有时，涉及范围太长，切除长度可达成人气管的一半，此时则需