抗感染专业案例考核试题

1、抗菌药物专业案例考核题（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病例摘要：患者，男性，77岁，身高160cm，体重54Kg。主 诉：餐后上腹痛半年，加重2天，于2010年1月12日入院。现病史：患者半年前出现餐后上腹痛，持续性绞痛，程度较轻，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物，不伴发热，皮肤巩膜黄染及尿色发深黄，呕吐后疼痛缓解，此症状持续约1次/月，最近2个月渐变为半个月发作1次。2天前再次发作，持续疼痛程度较前加重，伴恶心，无呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染等不适，就诊于于社区医院予吗丁啉和雷尼替丁治疗，疼痛无缓解，就诊于我院急诊，查血AMY、ALT和T-Bil升高，B超示胆囊多发结

2、石，予禁食水、抑酸、抑分泌、抗感染治疗后，腹痛较轻。半天前发热，最高体温39 ºC，伴寒战，腹痛程度同前，无恶心、呕吐，为进一步诊治收入院。既往史：30年前于协和医院诊为“巨细胞型不稳定性血红蛋白病”，表现为贫血伴胆红素升高，一直监测血色素，HGB在8-9 g/dL，未予规律治疗；20年前发现“良性前列腺增生”，口服非那雄胺（5 mg，qd）、特拉唑嗪（2 mg，qd）和前列安通片（0.76 g，tid）治疗；15年前发现高血压病，最高至200/90 mmHg，近期未服药，血压在130/90 mmHg。否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认大手术、外伤、输血史。个人史：出生生长于云南，

3、23岁来北京工作至今，否认疫区疫水接触史，否认烟酒及其它不良嗜好。家族史：一女儿患“贫血”，外院认为可能与遗传相关。过敏史：青霉素皮试阳性。查 体：T 38.8 ºC，P 90 bpm，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，老年男性，神志清，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率88bpm，心

4、律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）。腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphys征（±），肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超（1.12）：胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张，脾大，双肾体积小，左侧腹腔肠管轻度扩张；血Rt（1.12）：WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%，HGB 67 g/L，PLT 177*109/L；血生化（1.12）：ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；血清AMY 814 U/L

5、。临床诊断：轻症急性胆源性胰腺炎 胆囊结石急性胆管炎贫血（中度）待查 脾大待查 高血压病 良性前列腺增生主要治疗药物：用药目的药物及用法用量起止日期抗感染头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2 g+0.9% NS 100 mL，iv.，bid1.12 1.13头孢哌酮舒巴坦（舒普深），1 g+0.9% NS 100 mL，iv.，bid1.13 1.19头孢地尼（世扶尼），0.1 g，po.，tid1.19 1.21抑制分泌奥曲肽（善宁），0.3 mg + 0.9% NS，20 mL，泵入（2 mL/h）1.12 1.14抑制胃酸泮托拉唑（潘托洛克），40 mg+0.9% NS，100 mL，iv，qd

6、1.12 1.20保肝葡醛酸钠，0.399 g，iv冲入，qd1.12 1.14还原型谷胱甘肽（古拉定），0.6 g，iv.，qd 1.12 1.14营养支持5% GS，500 mL20%脂肪乳（英脱利匹特），250 mL8.5% 复方氨基酸注射液(18AA-)，500 mL iv.，qd维生素C，2 g维生素K1，30 mg15% KCl，20 mL1.12 1.205% GNS，750 mL + RI，1:6，iv.，qd1.12 1.20治疗过程Day1 2010.1.12患者12:50入院，右上和中上腹痛，持续性钝痛，程度中等，伴发热、寒战，T 38.8 ºC，P 90 bp

7、m，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，皮肤巩膜黄染，腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphys征（±），肠鸣音3次/min。辅助检查：肾功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 133 mmol/L；电解质、凝血功能正常。治疗：入院后给予禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸、静脉营养支持、抗感染、吸氧等治疗。Day2 2009.1.13患者诉上腹痛较前减轻，仍发热，昨日夜间最高体温38.5 ºC，无恶心、呕吐，无腹胀，查体：神清，T 37.4 ºC，BP 100/60 mmHg，左上腹部压痛

8、，有减轻，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。血液科会诊意见：1.积极控制感染，避免急性溶血；2.查验血型，输血治疗，可给予洗涤红细胞；3.注意监测血象，如有异常，及时随诊；4.避免使用氧化剂类药物；5.建议完善血清铁，总铁结合力，尿含铁血黄素、血Rt、尿Rt等检查。辅助检查：血Rt：WBC 12.9*109/L，HGB 66 g/L，NE% 88.8%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 36 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 61.9 mmol/L；血清AMY 270 U/L；肾功能：BUN 8.3 mmol/L，Cr 145 mmol/L；查叶酸、VB12正常，铁蛋白

9、 555.5 ng/mL（正常值20-40 ng/mL）；凝血功能、电解质结果正常。治疗：头孢哌酮舒巴坦调整为1g，q12h。Day3 2009.1.14患者诉上腹痛明显缓解，仍发热，昨日夜间最高体温38 ºC，无恶心、呕吐，排成形深黄色便1次，查体：神清，T 36.8 ºC，中上腹部轻压痛，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT 26 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 35.7 mmol/L；血清AMY 96 U/L；电解质结果正常。治疗：今日拔除胃管，停吸氧，停奥曲肽，停保肝药，尝试少量饮水。Day4 2009.1.15患者诉腹痛症状基

10、本消失，仍发热，昨日夜间最高体温38.5 ºC，无恶心、呕吐，查体：T 37.1 ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC 7*109/L，HGB 62 g/L，NE% 80.4%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 25U/L，ALP 95 U/L，T-Bil 41.1 mmol/L；血清AMY 82 U/L；电解质结果正常。治疗：今日给予输血治疗，给予洗涤红细胞2单位。Day5 2009.1.16患者无腹痛，体温正常，昨日最高体温37.1 ºC，无发热，无恶心、呕吐，今晨排黄色稀便1次，小便正常，查体：T 3

11、6.8 ºC，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC 6.4*109/L，HGB 69 g/L，NE% 82.8%，PLT 107*109/L；生化：ALT 19 U/L，T-Bil 36.6 mmol/L；血清AMY 68 U/L；肾功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 111 mmol/L；电解质正常。Day8 2009.1.19患者无特殊不适，无发热、无恶心、呕吐，查体：T 36 ºC，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT 19 U/L，ALP 89 U/L，T-Bil 30.7 mm

12、ol/L；肾功能：BUN 7.1 mmol/L，Cr 101 mmol/L；电解质结果正常；血清AMY 97 U/L。治疗：今日停静脉抗生素，改为口服抗生素，今日起进流食。Day10 2009.1.21 患者病情平稳，不适症状已消失，已进流食2天，无特殊不适，今日经主治医师同意给予出院。出院带药：头孢地尼，0.1 g（1粒），po.，tid×6 d。服药时间：每日三餐后0.5 h服用。抗菌药物专业案例考核题问题（含答案要点及评分标准）：仅供参考1. 该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持胆源性胰腺炎诊断？答案要点：A 患者症状急性持续性上腹绞痛，皮肤巩膜黄染，发热伴恶心；B 查体中

13、上腹及右上腹压痛，全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛；C 辅助检查：血清AMY 814 U/L，血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%，肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D 既往胆囊结石病史，腹部B超示胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。2. 该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持急性胆管炎的诊断？答案要点：A. 患者症状上腹痛、高热（39）伴寒战、皮肤巩膜黄染，符合急性胆管炎Charcot三联征；B. 查体中上腹及右上腹压痛，肝区叩痛（+），Murphys征（

14、±）；C. 血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%；肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D. 腹部B超示胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。3. 此患者急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎诊断明确，可能的致病菌有哪些？A. 急性胆源性胰腺炎，多存在胆道感染，主要的致病菌为G-杆菌，也会有G+球菌和厌氧菌；B. G-杆菌主要为肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）大约占68%；C. G+球菌主要是肠球菌（约占14%）；D. 厌氧菌有

15、拟杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）多见；E. 真菌较少见。评分标准：答出A为合格，答出ABCD为良好，答出ABCDE为优秀。4. 此患者抗感染治疗需要覆盖的致病菌？A. 抗感染治疗主要考虑覆盖G-肠道杆菌；B. 经验性治疗通常建议覆盖厌氧菌；C. 对于肠球菌一般可以不覆盖，但如果感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时，应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性；D. 如果存在无法用细菌感染来解释发热，还应考虑覆盖真菌。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。5. 为患者选择合适的抗感染药物？是否需要加用抗厌氧菌药物？A. 抗生素选择应覆盖G-杆菌和厌氧菌，应选择耐药性少，脂溶性强，且胆

16、汁中浓度高的药物；B. 可以选择头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑、派拉西林他唑巴坦单用或联用甲硝唑、b-内酰胺类过敏的患者可以选择莫西沙星；C. 患者青霉素过敏，派拉西林他唑巴坦不能选择，从耐药性考虑，头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑首选；D. 患者应加用抗厌氧菌药物，头孢哌酮舒巴坦仅对消化链球菌等厌氧菌有效，对拟杆菌属、梭菌属等无效，加用甲硝唑、奥硝唑等硝基咪唑类增强抗厌氧菌作用。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。6. 根据患者肝肾功情况制定头孢哌酮舒巴坦的治疗方案。A. 头孢哌酮舒巴坦为复方制剂，25%的头孢哌酮和84%舒巴坦经肾排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。B. 肾功能不全的患者

17、，舒巴坦的半衰期明显延长，肌酐清除率<30mL/min，舒巴坦清除减少，应调整方案。肌酐清除率在1530mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量2g，分等量q12h给予，肌酐清除率<15 mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量1g，分等量q12h给予。C. 头孢哌酮主要经胆汁排泄，因此严重胆道梗阻、严重肝脏疾病同时合并肾功能障碍时，需要调整剂量，头孢哌酮每日剂量不应超过2g。D. 患者肌酐清除率在30 mL/min左右，属于肾功能中度损害，舒巴坦每日最大剂量不能超过2g，患者入院时胆道梗阻基本已解除，虽有肝功能异常，并无严重肝脏疾病，因此应给予2g，q12h治疗。E. 治疗4872h后评

18、估疗效，如无效应及时调整。评分标准：答出以上2条为合格，34条良好，5条优秀。7. 评价患者的抗感染治疗方案是否合理，评价其疗效，疗程是否合理？A. 抗生素选择头孢哌酮舒巴坦可以覆盖大肠、肺克、变形杆菌、阴沟肠杆菌等肠道G-杆菌，但未覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类覆盖拟杆菌、梭菌属等厌氧菌；B. 头孢哌酮舒巴坦根据患者肝肾功能，应给予2g，q12h，给予1g，q12h，可能剂量不足，不能使PK/PD评价指标T>MIC达到给药间隔的4050%，不能获得最佳疗效；C. 患者使用头孢哌酮舒巴坦1g，q12h治疗72h后（1月12日12:50至1月15日12:50），仍有低热37.1ºC

19、，考虑效果不佳，但仍有效，可能与剂量偏低有关；D. 胆源性胰腺炎抗感染疗程为714天，静脉抗生素治疗7天后，改口服头孢地尼2天，院外继续口服6天，总疗程为15天，较为合理。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。8. 该患者使用奥曲肽的目的，比较奥曲肽与生长抑素的区别？A. 使用奥曲肽的目的是直接抑制胰液和胰酶的分泌；B. 奥曲肽是天然生长抑素的八肽衍生物，生长抑素是人工合成的十四肽，与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同，两者药理作用相似，都可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌，从而抑制胰腺的分泌；C. 奥曲肽在抑制生长激素、胰高糖素和胰岛素释放方面比生长抑素更强，而且对生长激素和胰高糖素选择性更高，因此可以用于治疗肢端肥大症；D. 奥曲肽与生长抑素相比，持续作用时间更长，生长抑素静脉注射后，半衰期非常短，仅为1.13min，因此需要静脉持续给予，奥曲肽皮下给药的清除半衰期为100分钟，静脉注射后其消除呈双相，半衰期分别为10分钟和90分钟，因此轻症胰腺炎时可以皮下给予。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。9. 此