综合科病历书写规范

1、一、住院记录是指患者入院后，由经治是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获医师通过问诊、查体、辅助检查获得得有关资料，并对这些资料归纳分有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，俗称析书写而成的记录，俗称，是最完整的病历模式，要求每一位是最完整的病历模式，要求每一位住院医师必须掌握。住院医师必须掌握。二、住院记录示例二、住院记录示例（一）一般资料（一）一般资料 住院号：住院号：姓名：姓名： 性别：性别：年龄：年龄： 婚姻：婚姻：职业：职业： 民族：民族：工作单位：工作单位： 家庭住址：家庭住址：有效联系方式：固定电话：有效联系方式：固定电话： 手机：手机：供史者：供史者： 与患

2、者的关系：与患者的关系：在本院第在本院第 次住院次住院 入院时情况：入院时情况： 危危 急急 一般一般入院日期：入院日期： 年年 月月 日日 时时 分分 记录日期：记录日期： 年年 月月 日日 时时 分分1 1、主诉、主诉是指患者就诊最主要的原因，包是指患者就诊最主要的原因，包括括主诉主诉多于一项时，则按发生的先后次多于一项时，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续序列出，并记录每个症状的持续时间。时间。主诉要求简明精炼，不超过主诉要求简明精炼，不超过，即即以内。以内。2 2、现、现 病病 史史是指患者本次疾病的是指患者本次疾病的等方面的详细情况，等方面的详细情况，应按时间顺序书写。应按

3、时间顺序书写。现病史的内容包括：现病史的内容包括：发病情况、主要症状特点及其发发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。 现病史要围绕主诉进行现病史要围绕主诉进行描写，主要内容应包括：描写，主要内容应包括：起病情况起病情况：包括患病时间、发：包括患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。和诱因。主要症状的特点主要症状的特点：应包括主要：应包括主要症状的部位、

4、性质、持续时间及症状的部位、性质、持续时间及程度。程度。病情的发展与演变病情的发展与演变：包括起病后：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。加重的因素等。伴随症状伴随症状：各种伴随症状出现的：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。的相互关系。记载与记载与鉴别诊断鉴别诊断有关的有关的阴性或阴性或阳性阳性资料。资料。诊疗经过：何时、何处就诊，诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊

5、断何病，经过作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。何种治疗，药物剂量及效果。一般情况：目前的饮食、一般情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡大小便、精神、体力、睡眠等情况。眠等情况。凡与现病史直接有关的凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包病史，虽年代久远亦应包括在内。括在内。若患者存在两个以上不相若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可关的未愈疾病时，现病史可综合记录。综合记录。凡意外事件或可能涉及法凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。客观记录，不得主观臆测。3 3、既往史、既往史是记录患者在是记录患者在住

6、院以前住院以前的健康状的健康状况和疾病情况，一般指与本次发况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。独立成病的。4 4、系统回顾：、系统回顾：应按顺序书写：呼吸、循环、应按顺序书写：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神、肌肉骨骼系统。神经精神、肌肉骨骼系统。5 5、个人史：、个人史：6 6、月经史：、月经史：7 7、婚育史：、婚育史：8 8、家族史：、家族史：9 9、病史记录经陈诉者确认、病史记录经陈诉者确认无误并签字：无误并签字：X X X X X X 年年 月日月日（三）体格检查（三）体格检查体格检查

7、是临床医生的基本功体格检查是临床医生的基本功之一，应当按照系统书写。之一，应当按照系统书写。（四）专科检查（四）专科检查（五）辅助检查（五）辅助检查记录与诊断相关的实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后结果及检查日期，包括患者入院后2424小时内应完成的检查结果，如血、尿、小时内应完成的检查结果，如血、尿、便常规和其他有关的实验室检查，便常规和其他有关的实验室检查，X X线、心电图、超声波、线、心电图、超声波、CTCT等检查。等检查。如系在其他医院所做的检查，应注明如系在其他医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期。该医院名称及检查日期。（六）病历小结

8、（六）病历小结简明扼要、高度概括病史要点，体简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过果，字数以不超过300300字为宜。字为宜。（七）诊断（七）诊断诊断名称应确切，分清主次，诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列有关主病之后，伴发病排列在最后。在最后。诊断应尽可能的包括诊断应尽可能的包括、。对于一时难以肯定。对于一时难以肯定诊断的疾病，可以病名后加诊断的疾病，可以

9、病名后加“? ?”。一。一时既查不清病因、又难以判定在形态和时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如性较大或待排除疾病的病名，如“发热发热待查，肠结核待查，肠结核? ?”1 1、经治医师在经治医师在完成住院记录时给出的诊断称为完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。临床初步诊断。2 2、即入院诊断，即入院诊断，是主治医师是主治医师4848小时内查房时根据小时内查房时根据患者病史、体征和辅助检查情况患者病史、体征和辅助检查情况所确定的诊断

10、。所确定的诊断。 凡以症状待诊的诊断以凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善及初步诊断、确定诊断不完善或不符合，上级医师应作出或不符合，上级医师应作出“修正诊断修正诊断”，修正诊断写在，修正诊断写在住院记录或入院记录末尾中线住院记录或入院记录末尾中线左侧，临床确定诊断下面，并左侧，临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。注明日期，修正医师签名。（八）医师签名（八）医师签名 在诊断的右下角签署在诊断的右下角签署全名（注明职称）。上级全名（注明职称）。上级医师签名应在署名医师的医师签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。左侧，并以斜线相隔。要求必须要求必须书写书写住院记录住院记录（）。）

11、。低年资低年资住院医师住院医师是指在医是指在医院连续工作院连续工作3 3年以内的住年以内的住院医师。院医师。是指是指: :医学医学专科毕业四年内、本科毕专科毕业四年内、本科毕业三年内，硕士、博士毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半业一年内，博士后毕业半年内的住院医师。年内的住院医师。是指在医院连续工作3年以上的住院医师。入入 院院 记记 录录一、入院记录书写规范一、入院记录书写规范 入院记录也称入院记录也称，是住，是住院病历的缩影。是患者入院后由院病历的缩影。是患者入院后由经治高年资医师通过问诊、查体、经治高年资医师通过问诊、查体、辅助检查获得的资料，并经过归辅助检查获得的资料，并经

12、过归纳分析书写而成的记录。纳分析书写而成的记录。 入院记录的书写要求及内容入院记录的书写要求及内容原则上同住院记录，但病史中对原则上同住院记录，但病史中对过去健康状况及疾病无需作过去健康状况及疾病无需作“系系统回顾统回顾”；“体格检查体格检查”也无需也无需每器官单列行书写，可连续、整每器官单列行书写，可连续、整段落书写；可段落书写；可不必书写不必书写“。入院记录应在患者入院后。入院记录应在患者入院后2424小时内完成。小时内完成。二、入院记录示例：二、入院记录示例：入入 院院 记记 录录（一）一般资料（一）一般资料 住院号：住院号：姓名：姓名： 性性 别：别： 出生：出生： 年年 月月 日日

13、年龄：年龄：婚姻状况：婚姻状况： 职职 业：业： 出生地：出生地： 民族：民族：文化程度：文化程度： 国国 籍：籍： 身份证号：身份证号： 工作单位及地址：工作单位及地址： 联系电话：联系电话： 邮政编码：邮政编码：户口地址：户口地址： 邮政编码：邮政编码：住院日期：住院日期： 病历采集日期：病历采集日期：病史报告人：病史报告人： 与患者的关系：与患者的关系： 住址或永久通讯处：住址或永久通讯处：病史可靠性判断：病史可靠性判断：（二）病史（二）病史1 1、主诉、主诉: :2 2、现病史：、现病史：3 3、既往史：、既往史：4 4、个人史：、个人史：5 5、月经史：、月经史：6 6、婚育史：、婚

14、育史：7 7、家族史：、家族史：8 8、病史记录经陈诉者确、病史记录经陈诉者确认无误并签字：王认无误并签字：王 X X X X 年年 月月 日日（三）体格检查（三）体格检查（四）辅助检查（四）辅助检查（五）诊断（五）诊断临床确定诊断：临床确定诊断： 临床初步诊断：临床初步诊断：1 1、 1 1、2 2、 2 2、3 3、 3 3、主治医师：主治医师： 王王 X X X X 住院医师：张住院医师：张 X XX X 年年 月月 日日 年年 月月 日日再次或多次入院记录再次或多次入院记录一、再次或多次入院一、再次或多次入院记录书写规范记录书写规范是指患者因是指患者因再次或多次住入同一医再次或多次住入

15、同一医疗机构时书写的记录。疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录，要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本续时间；现病史中要求首先对本次入院前，历次有关住院诊疗经次入院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院过进行小结，然后再写本次入院的现病史。在患者入院后的现病史。在患者入院后2424小时小时内完成。内完成。2424小时内入出院记录小时内入出院记录 如若患者入院超过如若患者入院超过8 8小时小时以上出院的，应当书写首次病以上出院的，应当书写首次病程记

16、录。程记录。 24 24小时内入出院记录可小时内入出院记录可代替出院记录。如入院后已书代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再写此记写了入院记录，不必再写此记录，但须写出院记录。录，但须写出院记录。24小时内入出院记录 病案号：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 民族：单位： 家庭住址：有效联系方式： 固定电话： 手机：在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般供史者： 与患者关系：入院时间： 年 月 日 时 分 出院时间：年 月 日时 分主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱： 主治医师：X X X 住院医师： X X X 年 月 日 年 月 日24小

17、时内入院死亡记录 患者入院超过8小时死亡的，还应当书写首次病程记录。 24小时内入院死亡记录 病案号：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 民族：单位： 家庭住址：有效联系方式： 固定电话： 手机：在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般供史者： 与患者关系：入院时间：年 月日时分 死亡时间：年 月日时分主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断： 主治医师： 住院医师： 年 月 日 年 月 日首次病程记录首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师（）书写的病程记录，应于患者入院后完成。首次病程记录内容必须包括：1、患者一般资料2、病例特点：要求含患者入院的主诉、现病史摘要

18、、一般情况、体检阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和相关辅助检查资料。3、初步诊断4、诊断依据5、鉴别诊断6 6、诊疗计划：、诊疗计划：（1）、检查计划：血尿常规、心电图、X线胸片、肝功、肾功等。需要复查何种检查等。（2）、治疗计划：服用何种药物、单次剂量、每日几次、疗程等。有无特殊治疗方法等。主治医师查房记录2011年11月6日9：30 主治医师查房记录主治医师查房记录 汇报病史：汇报病史：体格检查：辅助检查：诊断依据：1、 2、 3、病情分析：治疗计划：。 主治医师签名 / 医师签名主任（副主任）主任（副主任）医师医师查房记录查房记录20112011年年1111月月6 6日日9 9：30

19、30 李主任（副主任）医师查房记录主任（副主任）医师查房记录 汇报病史：体格检查：确定诊断：。病情分析：。治疗计划：。 李李/ /王王说明和要求：1 1、主治医师首次查房记录应与患、主治医师首次查房记录应与患者入院者入院4848小时内小时内完成。一般为完成。一般为每每周书写周书写2 2次次。2 2、内容包括：（、内容包括：（1 1）查房医师的）查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病姓名、专业技术职务、补充的病史和体征；（史和体征；（2 2）诊断依据与鉴别）诊断依据与鉴别诊断的分析；（诊断的分析；（3 3）诊疗计划及更）诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。改诊疗计划的具体意见等。3、科主任或主任

20、（副主任）医师查房记录应于患者入院48或72小时内完成。每周书写1-2-2次。4、内容包括：（1）查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析；（2）对下级医师诊疗计划的更正；（3）新的诊疗意见等。再次或多次入院记录由具有执业医师资格的住院医师书写。再次或多次入院记录书写后，仍要求书写（另起一页）。疑疑 难难 病病 例例 讨讨 论论 记记 录录危危 重重 症症 病病 例例 讨讨 论论 记记 录录死死 亡亡 病病 例例 讨讨 论论 记记 录录 是指对患者住院期是指对患者住院期间诊疗过程的间诊疗过程的经常性经常性、连续性连续性记录。记录。一、日常病程记录书写规范一、日常病程记录书写规范1、由经治

21、医师书写，也可由实习医、由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，并签名。实师或试用期医师书写，并签名。实习医师或试用期医师书写的病程记习医师或试用期医师书写的病程记录需由带教的上级医师（主治医师录需由带教的上级医师（主治医师或以上）及时给予审查、修正并签或以上）及时给予审查、修正并签名。名。2 2、格式：先标明记录日、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起内容。记录结束后另起一行在右侧签署记录者一行在右侧签署记录者的姓名。的姓名。3、日常病程记录要反映、日常病程记录要反映出出，包括主治医师首次查房包括主治医师首次查房记录和日常查房记录，记录和日常

22、查房记录，主任或副主任医师查房主任或副主任医师查房记录。记录。4、日常病程记录内容包括日常病程记录内容包括患者自觉症状、情绪变化、患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情心理状态、睡眠、饮食情况，新症状的出现及体征况，新症状的出现及体征的变化，进一步询问的重的变化，进一步询问的重要病史或症状；要病史或症状； 治疗计划的执行情况，治疗计划的执行情况，治疗效果，各项辅助检治疗效果，各项辅助检查结果及分析、判断，查结果及分析、判断，重要医嘱的更改及理由；重要医嘱的更改及理由； 上级医师对诊断和治疗的上级医师对诊断和治疗的意见，确定诊断记录及分析，意见，确定诊断记录及分析，补充诊断及对原有诊断的

23、修改，补充诊断及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师在其值并进行分析，值班医师在其值班期间所做的诊疗活动，包括班期间所做的诊疗活动，包括病情的变化、处置及后果。病情的变化、处置及后果。5 5、 （1 1）对于对于患者应根患者应根据病情变化据病情变化随时随时书写病程书写病程记录，至少记录，至少每日每日记录一次，记录一次，记录时间应具体到记录时间应具体到分钟分钟；（2 2）对于）对于患者应至患者应至少少每每2 2日日书写一次病程记书写一次病程记录；录；（3 3）对于病情）对于病情患者患者应至少应至少记录一次病记录一次病程记录；程记录；（3 3）对于病情）对于病情患者患者应至少应至少记录一次病记录一次病程记录；程记录； （4 4）对于病情稳定的）对于病情稳定的患者，至少患者，至少记记录一次病程记录。录一次病程记录。 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师所作的病情及诊疗经过的总结。阶段小结的格式及内容包括：小结日期 阶段小结 患者姓名、性别、年龄、主诉、住院日期、入院情况、入院诊断、目前情况。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名 会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊