水疱大疱性皮肤病PPT课件

1、皮肤疱病的分类 表皮内疱病表皮内疱病 天疱疮天疱疮 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮 家族性慢性良性天疱疮（家族性慢性良性天疱疮（Hailey-HaileyHailey-Hailey病）病） 表皮下疱病表皮下疱病 类天疱疮类天疱疮 疱疹样皮炎疱疹样皮炎 疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮 线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病 获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹妊娠疱疹第1页/共60页天疱疮pemphigus 是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病 薄壁，松弛易破的大疱 组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱 免疫病理显示角质形成细胞间IgG,IgA,IgM,C3网状沉积 血清中存在针对

2、桥粒成分的天疱疮抗体第2页/共60页分型 寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） 落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF） 红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus ）第3页/共60页寻常型天疱疮 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱 疱壁松弛，容易破溃结痂疱壁松弛，容易破溃结痂 皮损愈合后不留疤痕皮损愈合后不留疤痕 尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）阳性阳性第4页/共60页累及部位：全身各部位，以全身各部

3、位，以头面部、躯干与四头面部、躯干与四肢近端为突出肢近端为突出第5页/共60页 临临 床床 & & 病病 理理第6页/共60页寻常性天疱疮Pemphigus vulgares第7页/共60页临 床 & 病 理棘层松懈acantholysis第8页/共60页临 床 & 病 理棘层松解细胞Tzanck cell第9页/共60页增殖性天疱疮(pemphigus vegetans) 本病与寻常性天疱疮属于同一类型，为一种以增殖为特点的天疱疮。 第10页/共60页临 床 & 病 理增殖性天疱疮Pemphigus vegetans第11页/共60页临 床 &

4、 病 理增殖性天疱疮Pemphigus vegetans第12页/共60页落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus) 本型天疱疮疱壁极薄，临床上呈剥脱性皮炎改变。 第13页/共60页落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)第14页/共60页落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)第15页/共60页落叶性天疱疮(pemphigus foliaceus)第16页/共60页第17页/共60页红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus 本病是落叶性天疱疮的轻型。 第18页/共60页红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus第1

5、9页/共60页红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus第20页/共60页红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus第21页/共60页病理组织学检查 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞 水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛绒毛” 真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润第22页/共60页第23页/共60页临 床 & 病 理红斑性天疱疮Pemphigus erythematosus第24页/共60页疱疹样天疱疮(herpetifo

6、rm pemphigus) 其临床症状像疱疹样皮炎, 而组织病理为表皮内疱,故称之为疱疹样天疱疮,可能为天疱疮的亚型。 第25页/共60页疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)第26页/共60页疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)第27页/共60页疱疹样天疱疮(herpetiform pemphigus)第28页/共60页第29页/共60页天疱疮治疗的天疱疮治疗的现状现状第30页/共60页 天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一，患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大，重症患者可危及生命。第31页/共60页 已发表的有关天疱疮治疗的文献，随机双盲对照试

7、验较少，药物治疗常为联合治疗，给评价单一药物的疗效带来困难，对照常为药物使用的前后对照或历史对照，因此治疗本病的最佳方案尚未确定。本文结合国内外文献，对天疱疮的治疗现状作一讨论。第32页/共60页第33页/共60页第34页/共60页减量：重症患者从开始减量到减至40mg左右，约需4-6个月，减至20mg约需12-16个月（朱学骏等，重症天疱疮21例治疗分析，临床皮肤科杂志，2003）。服药时间：平均4-5年。第35页/共60页2. 冲击疗法：适于重症患者对常规疗法无效的病例。甲强龙1g/d3-5天； 改良冲击疗法：甲强龙300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg

8、/第3d。3. 注意和预防糖皮质激素副作用第36页/共60页辅助药物（辅助药物（Adjuvant drugsAdjuvant drugs） 1. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZP） 常与糖皮质激素联合应用（a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003）。轻症患者可考虑单独应用。 毒性低于环磷酰胺,疗效亦稍差 起效慢：4-6周 剂量：100mg/d，或2.5mg/kg/d, 大剂量3-4mg/kg/d（只有口服制剂）第37页/共60页 环磷酰胺（CTX） 可有效减少自身抗体合成,对本病极为有效 口服治疗：可

9、考虑作为硫唑嘌呤的替代治疗。 剂量：1.5-2.5 mg/kg/d 环磷酰胺口服在胃肠道吸收常不规则而影响效果，且副作用较静脉给药大。 静脉注射：200mg/2d静脉滴注（本科住院患者常用） 静脉冲击：400-600mg/次，qw第38页/共60页 环磷酰胺与地塞米松或甲强龙冲击治疗： 地塞米松100mg/d或强龙500-1000mg/d3天 环磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度报道） 在重症或难治性病例可考虑应用，但不宜重复使用。 环磷酰胺副作用：除免疫抑制剂常见的副作用外，应注意不育、出血性膀胱炎。第39页/共60页 甲氨喋呤（MTX） 1960s-1970s，认为MTX可引起

10、寻常型天疱疮病死率增加，因此不常用于天疱疮治疗。 新近报道，9例对糖皮质激素不敏感的天疱疮患者应用MTX，平均12mg/w，取得疗效，无明显不良反应，6名患者在6月内彻底停用激素（Smith TJ, Bystryn JC. Arch Dermatol 1999） MTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be used.(BJD,2003)第40页/共60页 MTX 在患者应用大剂量激素时不能应用，否则可引起严重感染如败血症（Jean-Claude Bystryn et.al. la

11、ncet 2005） 给药方法：口服2.5-5mg/次，1次/12h，36小时内共服3次作为每周剂量；肌注10-20 mg/次，1次/周。住院患者使用MTX最好静脉滴注，因为口服吸收仅有60左右；静脉给药完全吸收，不经过门脉系统，对肝损害小。第41页/共60页 朱学骏等提出重症天疱疮的推荐治疗，供参考（临床皮肤科杂志，2003）。根据所在科室近年来的经验，提出对重症天疱疮的推荐治疗：可以首剂量泼尼松80 mg/d，3-5d无效应增至120 mg/d，或采用甲泼尼龙240-500 mg/d冲击，连续3d，建议口服泼尼松的用量一般不超过120 mg/d。开始即以甲泼尼龙冲击，500 mg/d，共3

12、d。这尤其适于有大片状糜烂面或突然停药大面积复发的病例。治疗开始就合并使用MTX 10-20 mg，肌肉注射，每周1次。连续6-8次。对皮质类固醇不敏感或有严重禁忌证者可用静脉内注射免疫球蛋白（朱学骏等，2003）。第42页/共60页骁悉（Mycophenolate Mofetil，MMF,霉酚酸酯） 1997年报告应用于天疱疮的治疗。 Enk等（1999）使用骁悉治疗12例经糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗后复发的患者，使用骁悉（2g/d）和泼尼松尼（2mg/kg/d）11例有效，使用骁悉8周内皮损完全消退。 适应症：a.不能使用硫唑嘌呤和环磷酰胺的患者；b.难治性病例 剂量：3545 mg/kg/

13、d，分2次给药 优点：与其它免疫抑制剂相比，毒副作用小，患者耐受性好，安全性高。(140元/2g)第43页/共60页环孢菌素：疗效不确切，副作用大，价格高，不推荐用于天疱疮治疗。第44页/共60页2. 静脉大剂量丙种球蛋白治疗（Intravenous immunoglobulin,IVIG） 90年代试用于天疱疮治疗。Ahmed等（2001）治疗21例顽固天疱疮病例，使用IVIG2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明显疗效，平均给予IVIG 18次（14-34次）。另有报道，部分患者起效快，1-2周起效。 适应症：作为辅助、维持治疗，用于a.传统治疗失败；b.传统治疗有严重副作用或并发症

14、、禁忌症。 剂量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g)第45页/共60页3. 血浆置换 70年代末期试用于天疱疮治疗，80年代的研究报道较多。目前正在被大剂量静脉丙球治疗所取代。 适应症： 不推荐作为新发病例的常规治疗 可考虑用于难治病例（与糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用） 用法：血浆置换每次2L，每周3次。第46页/共60页4. 氨苯砜（DDS） 治疗天疱疮的报道很少，难以确定其疗效，尚无证据支持推荐其应用于寻常型天疱疮治疗。有报道单用DDS治疗落叶型天疱疮有效。5. 四环素/烟酰胺 可作为轻型天疱疮患者的辅助治疗（四环素2g/d烟酰胺2g/d或美满霉素100-1

15、50 mg/d烟酰胺1.6g/d）。第47页/共60页6. 体外光化学疗法 资料较少，对传统治疗失败的顽固病例可考虑应用。7. 金制剂 可用于常规辅助治疗不能应用的患者。疗效不一,过敏发生率达25%,如肾炎及肺超敏,现少用 另外，对中、重症患者，由于有大片糜烂面，常继发感染，应给予抗生素治疗，并应注意其它感染的可能性。第48页/共60页正在试验的其它治疗方法1. 抗CD20单克隆抗体：Rituximab抑制B细胞2. 静脉注射大剂量桥粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：诱导耐受第49页/共60页外用治疗：保护创面、预防感染、减轻疼痛。1. 对小面积皮损可用0.1利凡诺、

16、复方硫酸铜溶液湿敷，维氏油纱布外敷。2. 对皮损面积较大，结痂及渗液较多者可用0.1新洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面，用维氏油纱布或消毒凡士林纱布外敷创面，有条件者可行暴露疗法。3.对粘膜损害可用1双氧水、中药双花水等嗽口，亦可行查办损内糖皮质激素注射治疗。第50页/共60页寻常型天疱疮治疗指南寻常型天疱疮治疗指南（英国皮肤科杂志（英国皮肤科杂志, 2003, 2003） 治疗方法治疗方法推荐等级推荐等级口服糖皮质激素口服糖皮质激素A A糖皮质激素静脉冲击糖皮质激素静脉冲击C C硫唑嘌呤硫唑嘌呤B B口服环磷酰胺口服环磷酰胺B B环磷酰胺与地塞米松环磷酰胺与地塞米松B B或甲强龙冲击治疗或甲强龙

17、冲击治疗骁悉骁悉B B金制剂金制剂B/CB/C甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）C C环孢菌素环孢菌素C C四环素烟酰胺四环素烟酰胺C C氨苯砜氨苯砜C CIVIGIVIGB B血浆置换血浆置换C C体外光化学方法体外光化学方法B B第51页/共60页A AThere is good evidence to There is good evidence to support the use of the support the use of the cedure.足够证据推荐应用足够证据推荐应用B BThere is fair evidence to There is

18、 fair evidence to support the use of the support the use of the cedure.相当证据推荐应用相当证据推荐应用C CThere is poor evidence to There is poor evidence to support the use of the support the use of the cedure.推荐应用的证据不足推荐应用的证据不足D DThere is fair evidence to There is fair evidence to support the rejection of the supp