水电解质酸碱失衡失调PPT课件

1、学习目标识记：n 能复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念n 能列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因 第1页/共83页学习目标理解：n 能比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则n 能比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则n 能比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则第2页/共83页学习目标运用：n 能运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡

2、失调n 能运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划 第3页/共83页主要内容 概述 水和钠代谢紊乱 其他电解质代谢异常 酸碱平衡失调 第4页/共83页第一节 概 述 体液平衡的重要性 生命赖以维持的基本保证 体液平衡失调的3种表现（容量失调、浓度失调和成分失调） 第5页/共83页一、体液组成及分布 电解质 细胞外液：主要阳离子:Na+ 细胞内液：主要阳离子:K+渗透压 细胞内、外液相等 290310mmol/L 体液体液细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性功能性细胞外液细胞外液无功能性无功能性细胞外液细胞外液

3、第一节 概 述第6页/共83页第一节 概 述一、体液组成及分布（电解质）7 ICFICFICFKK K+ + +、MgMgMg2+2+2+、HPO4HPO4HPO42-2-2-、PrPrPrECFECFECF ： Na+ 细胞内主要阳离子细胞外主要阳离子细胞外细胞外高钠高钠、 细胞内细胞内高钾高钾的分布主要依赖于细胞的分布主要依赖于细胞膜上膜上钠钾泵钠钾泵的主动转运功能的主动转运功能。第7页/共83页 第一节 概 述二、水与电解质平衡及调节（水平衡）u水平衡摄入量（摄入量（ml)ml)排出量（排出量（ml)ml)饮 水1600尿1500食物含水700粪便200代谢氧化生水200呼吸道蒸发300

4、皮肤蒸发500总计25002500第8页/共83页第一节 概 述二、水与电解质平衡及调节u电解质平衡 Na+代谢-主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+代谢-80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L 第9页/共83页第一节 概 述二、水与电解质平衡及调节u体液容量与渗透压平衡的调节 下丘脑神经垂体抗利尿激素系统（ADH）水分丧失，细胞外液渗透压刺激系统口渴感主动饮水 肾素血管紧张素 醛固酮系统 细胞外液减少肾素血管紧张素、醛固酮远曲小管和集合管对Na+ 和水重吸收细胞外液 血容量优先（保证重要脏器的灌流）第10页/共83页三、酸碱平衡

5、及调节 正常pH7.357.45Na+-H+HCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+HCO-3H2CO3分母的调节分母的调节:通过肺通过肺分子的调节分子的调节:通过肾通过肾第一节 概 述呼出呼出CO2第11页/共83页第二节 水和钠代谢紊乱 不同类型缺水的特征 缺水类型 丢失成分临床表现实验室检查 等渗性等比钠和水舌干、不渴血浓缩、血钠正常 低渗性失钠大于失水神志差、不渴 血 钠 高渗性失水大于失钠 口口 渴渴 血 钠第12页/共83页第二节 水和钠代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒（自学）第13页/共83页第二节 水和钠代谢紊乱一

6、、等渗性缺水外科病人最易发生水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。第14页/共83页一、等渗性缺水(1)病因消化液的急性丧失（大量呕吐、肠外瘘）。体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。(2)病理生理细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋第二节 水和钠代谢紊乱第15页/共83页等渗性缺水体液改变示意图等渗性缺水体液改变示意图血血浆浆组织组织间液间液第二节 水和钠代谢紊乱第16页/共83页一、等渗性缺水u临床表现 缺钠症状：恶心、畏食、乏力缺水症状不感觉 口渴

7、 眼窝 凹陷尿 少口唇 干皮肤弹性下降第二节 水和钠代谢紊乱第17页/共83页一、等渗性缺水u临床表现程 度体液丧失达体重5% 血容量不足表现体液丧失达体重6%7% 休克表现明显第二节 水和钠代谢紊乱第18页/共83页一、等渗性缺水u辅助检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高 血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化 尿比重增高第二节 水和钠代谢紊乱第19页/共83页一、等渗性缺水u处理原则处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时易引起高氯性酸中毒 预防低钾血症（见尿补钾） 第二节 水和钠代谢紊乱第20页/共83页一、等渗性缺水

8、u护理评估健康史（年龄、体重、生活习惯、既往史）身体状况1、局部（皮肤弹性、口腔内颊粘膜或齿龈线区）2、全身（生命体征、神经症状、出入水量）辅助检查（实验室检查、中心静脉压）心理-社会状况第二节 水和钠代谢紊乱第21页/共83页一、等渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关第二节 水和钠代谢紊乱第22页/共83页一、等渗性缺水u护理目标病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象第二节 水和钠代谢紊乱第23页/共83页一、等渗

9、性缺水u护理措施维持充足的体液量 去除病因 实施液体疗法 准确记录液体出入量 疗效观察第二节 水和钠代谢紊乱第24页/共83页一、等渗性缺水u护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则 定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分 定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液 定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余 1/2总量在后16个小时内均匀输入第二节 水和钠代谢紊乱第25页/共83页一、等渗性缺水u护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则 定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量1、生理需要量：体重的第一个10kg*100ml/(kg.d)+体重的第二个10kg*50ml /

10、(kg.d)+其余体重*20ml /(kg.d)2、已经损失量：补液计划前估计已丢失的体液（2日补足）3、继续损失量：外在性和内在性失液（胸腹腔、胃肠道，高热、出汗、气管切开等）第二节 水和钠代谢紊乱第26页/共83页一、等渗性缺水u护理措施准确记录液体出入量疗效观察 1、精神状态 2、缺水征象 3、生命体征 4、辅助检查（尿量、尿比重、电解质、中心 静脉压等）第二节 水和钠代谢紊乱第27页/共83页一、等渗性缺水u护理措施减少受伤害的危险 监测血压 建立安全的活动模式 加强安全防护措施健康教育第二节 水和钠代谢紊乱第28页/共83页一、等渗性缺水u护理评价体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正

11、常范围，脱水症状和体征改善未受伤，能复述预防受伤的有效措施第二节 水和钠代谢紊乱第29页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态第二节 水和钠代谢紊乱第30页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液治疗性原因（过多补水忽略钠的补充） 第二节 水和钠代谢紊乱第31页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病理生理细胞外液低渗-抗利尿激素分泌减少-尿量增加血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少-垂体抗利尿激素增加-尿少血容量明

12、显下降-休克脑组织对此敏感，可出现进行性加重的意识障碍第二节 水和钠代谢紊乱第32页/共83页细胞外失水细胞外失水明显明显血血浆浆组织组织间液间液细胞水肿细胞水肿第二节 水和钠代谢紊乱第33页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水临床表现细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴第二节 水和钠代谢紊乱第34页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水临床表现轻： Na+ 135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中： Na+ 130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl重： N

13、a+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失第二节 水和钠代谢紊乱第35页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠135mmol/L尿比重1.010，尿Na+、Cl-明显减少第二节 水和钠代谢紊乱第36页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u处理原则积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，般补充5葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液需补钠量=【正常血钠值（mmol/L）-测得血钠值（mmol/L）】*体重（kg）*0.6(女性为0.5）第二节 水和钠代谢紊乱

14、第37页/共83页二、低渗性缺水二、低渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 第二节 水和钠代谢紊乱第38页/共83页三、高渗性缺水u定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态u病因水分不足摄入水分丧失过多第二节 水和钠代谢紊乱第39页/共83页三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水细胞外高渗-抗利尿激素-少尿血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮 -钠水重吸收细胞外高渗-细胞内水外移病理生理第二节 水和钠代谢紊乱第40页/共83页细胞外失水细胞外失水不明显不明显血血浆浆组织组

15、织间液间液细胞内脱水细胞内脱水显著显著第二节 水和钠代谢紊乱第41页/共83页三、高渗性缺水临床表现轻度 缺水量占体重2%4%，主诉口渴中度 缺水4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等 重度 缺水6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷第二节 水和钠代谢紊乱第42页/共83页三、高渗性缺水u辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠150mmol/L尿比重增高第二节 水和钠代谢紊乱第43页/共83页三、高渗性缺水u处理原则尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水丧失体重1%需补液400500ml

16、；需补钠量=【测得血钠值（mmol/L）-正常血钠值（mmol/L）】*体重（kg）*4第二节 水和钠代谢紊乱第44页/共83页三、高渗性缺水u常见护理诊断/问题体液不足 与高热、大汗等有关口腔粘膜改变 与体液不足、口腔粘膜干燥有关有受伤害的危险 与意识障碍有关第二节 水和钠代谢紊乱第45页/共83页三、高渗性缺水u护理措施维持充足的体液量（动态观察血清钠，避免低钠血症）作好口腔护理减少受伤害的危险第二节 水和钠代谢紊乱第46页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u定义血清钾浓度低于3.5mmol/L u病因钾摄入不足钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 体内分布异常（钾向细胞内转移） 第三节 其他

17、电解质代谢异常第47页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u临床表现肌无力：为最早的临床表现 消化道功能障碍：腹胀、恶心、呕吐心脏功能异常：传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒：反常性酸性尿、低钾性碱中毒第三节 其他电解质代谢异常第48页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现病理性U波第三节 其他电解质代谢异常第49页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u处理原则病因治疗补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给u常见护理诊断/问题活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关第三节 其他电解质代谢

18、异常第50页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u护理措施恢复血清钾水平 病情观察：监测心率、心律、心电图及意识 减少钾的丢失：止吐、止泻 遵医嘱补钾减少受伤害的危险第三节 其他电解质代谢异常第51页/共83页钾代谢异常 一、低钾血症u护理措施补钾原则 口服补钾：多进含钾丰富的食物 见尿补钾：尿量每小时大于40ml 控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L 速度勿快：速度不宜超过20mmol/h 总量限制、严密监测：每日补钾36g第三节 其他电解质代谢异常第52页/共83页钾代谢异常 二、高钾血症u定义血清钾浓度高于5.5mmol/L u病因钾排出减少：急性肾衰、保钾利尿药钾分布异常：溶血，

19、挤压综合征、大面积烧伤钾摄入过多：大量库存血第三节 其他电解质代谢异常第53页/共83页钾代谢异常 二、高钾血症 无特异性 临床表现血清钾5.5 mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长辅助检查第三节 其他电解质代谢异常第54页/共83页二、二、高高钾血症钾血症u 处理原则 病因治疗 禁钾：药物、溶液、食物 降低血清钾浓度 对抗心律失常：静注10%葡萄糖酸钙促进K+转移入细胞内 促使K+排泄 钾代谢异常钾代谢异常第三节 其他电解质代谢异常第55页/共83页二、二、高高钾血症钾血症u 常见护理诊断/问题 活动无耐力 与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关 潜在

20、并发症 心律失常、心脏骤停钾代谢异常钾代谢异常第三节 其他电解质代谢异常第56页/共83页二、二、高高钾血症钾血症u 护理措施 恢复血清钾水平1、停用含钾药物和食物；2、用药对抗心律失常及降低血钾水平；3、透析护理 并发症的预防和急救1、生命体征观察，严密监测血钾、心率、心律和心电图2、一旦发生心律失常积极协助处理（心脑肺复苏） 健康教育 钾代谢异常钾代谢异常第三节 其他电解质代谢异常第57页/共83页血钾血钾5.5mmol/L病因病因长期禁食长期禁食排钾性利尿剂的应用排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移向细胞内转移碱中毒碱中毒摄入太多、库血摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退保钾性利尿剂

21、、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征综合征酸中毒酸中毒临表临表最早最早肌无力肌无力四肢四肢躯干躯干 呼吸肌呼吸肌腱反射腱反射无特殊。肢软、神志改变无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置波降低变宽，双相倒置ST下移，下移，QT间期延长、间期延长、U波波 早期早期T波高尖波高尖，QT间期延长间期延长后出现后出现QRS增宽，增宽，PR间期延长间期延长合并合并碱中毒、反常性酸性尿碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿酸中毒、反常性碱性尿处理处理原则原则补钾补钾40mmol(3g)/L 20mmol/h每天每天4

22、080mmol(36g)5%NaHCO3 60100ml25%葡萄糖葡萄糖100200ml+胰岛素胰岛素速尿、阳离子交换树脂、透析速尿、阳离子交换树脂、透析钾代谢异常第三节 其他电解质代谢异常第58页/共83页第四节 酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化pH：7.35pH：7.35pH：7.35pH：7.35第59页/共83页一、代谢性酸中毒 u定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或 HCO3-丢失过多临床最常见 H+排出减少病因酸性物质产生过多（无氧酵解） 碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多 第四节 酸碱平衡失调第6

23、0页/共83页一、代谢性酸中毒 呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐第四节 酸碱平衡失调第61页/共83页一、代谢性酸中毒u辅助检查动脉血气分析1、失代偿期：血浆pH7.35 血浆HCO3降低（2227mmol/L） PaCO2正常（3545mmHg）2、代偿期：血浆pH可正常，血浆HCO3、剩余 碱（BE) 和PaCO2降低血清电解质（血钾升高） 第四节 酸碱平衡失调第62页/共83页一、代谢性酸中毒u处理原则积极处理原发病、消除诱因重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用 碱剂为

24、5碳酸氢钠溶液（注意及时复查动脉血气分析）第四节 酸碱平衡失调第63页/共83页一、代谢性酸中毒u常见护理诊断/问题口腔粘膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关潜在并发症 高钾血症、代谢性碱中毒第四节 酸碱平衡失调第64页/共83页一、代谢性酸中毒u护理措施并发症的观察与护理 1、碳酸氢钠过量可致代谢性碱中毒2、纠正不及时可致高钾血症作好口腔护理减少受伤害的危险第四节 酸碱平衡失调第65页/共83页二、代谢性碱中毒u定义体内H+丢失或HCO3增多所致病因胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 低钾血症 利尿剂的使用第四节 酸碱平衡失调第66页/共83页二、代

25、谢性碱中毒u临床表现轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢u辅助检查血浆pH7.35血浆HCO3增高PaCO2正常第四节 酸碱平衡失调第67页/共83页二、代谢性碱中毒u处理原则治疗原发病、解除病因碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾（见尿补钾）第四节 酸碱平衡失调第68页/共83页二、代谢性碱中毒u常见护理诊断/问题有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关潜在并发症 低钾血症、低钙血症第四节 酸碱平衡失调第69页/共83页二、代谢性碱中毒u护理措施遵医嘱用药并加强监测1、定期监测生命体征、意识状态、血气分析及血电解质2、盐酸静滴注意速度，以免造成溶血。3、盐酸精氨酸可致高钾

26、血症，注意监测心电图和血钾变化4、遵医嘱正确使用含钙、钾药物。减少受伤害的危险 第四节 酸碱平衡失调第70页/共83页三、呼吸性酸中毒u定义肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCOPaCO2 2增高引起的高碳酸血症。病因呼吸中枢抑制 胸廓活动受限 呼吸道阻塞 呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸机管理不当 第四节 酸碱平衡失调第71页/共83页三、呼吸性酸中毒u临床表现胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等辅助检查血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3可正常 第四节 酸碱平衡失调第72页/共83页三、呼吸性酸中毒u处理原则治疗原发病治疗

27、原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能第四节 酸碱平衡失调第73页/共83页三、呼吸性酸中毒u常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关u护理措施加强观察改善病人通气状况 第四节 酸碱平衡失调第74页/共83页四、呼吸性碱中毒u定义肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血症。u病因凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒（癔症、高热、疼痛、严重创伤或感染等）。第四节 酸碱平衡失调第75页/共83页四、呼吸性碱中毒u临床表现多数病人有呼吸急促表现眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等u处理原则积极治疗原发病的同时对症治疗可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气第四节 酸碱平衡失调第76页/共83页四、呼吸性碱中毒u常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与呼吸过快过深有关有受伤的危险 与中枢神经系统功能异常及神 经肌肉应激性增加有关u护理措施维持正常的气体交换型态减少受伤的危险第四节 酸碱平衡失调第77页/共83页酸碱平衡失调临床表现与体征代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒表现表现呼吸深快呼吸深快呼出气体有呼出气体有烂苹果味烂苹果味呼吸浅慢呼吸浅慢胸闷胸闷气促气促