非心脏手术前的心血管危险评估教学ppt课件

1、杨鹏麟温医附二院心内科术前评价的重要性 手术年龄越来越大 冠心病越来越多 医疗环境无好转迹象 所以术前心血管的评价非常重要。 病史：病史：u男性 ，74岁， 2周前体检发现左上肺周围型肺癌，拟行肺叶切除术。u高血压病多年， 2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脉前降支支架置入术，术后不断服用阿司匹林、卡托普利。目前普通室内活动无明显心前区闷痛，但步行较快或上一楼时即感气促或胸闷。uBP： 140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。？ -能否耐受手术能否耐受手术 病例分析病例分析手术危险要素手术危险要素患者危险要素患者危险要素术前检测术前检测围手术期处置围手术期处置01020

2、30405060700 - 3.94 - 7.98 - 11.912 - 15.9 16 +Duration (hours)PercentComplicationsReilly, et al. (1999) Arch Int Med 159:2185 中危中危 (心血管危险心血管危险 5%) 动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 头颈部手术头颈部手术 胸、腹腔手术胸、腹腔手术 大关节置换术大关节置换术 矫形外科手术矫形外科手术 低危低危 (reported cardiac risk 7MET，中等，中等 47MET； 差差 100次次/分分)u 有病症的心动过缓有病症的心动过缓高高 危危1、不稳定型冠

3、状动脉综合征：、不稳定型冠状动脉综合征：2、失代偿心衰、失代偿心衰3、严重心律失常、严重心律失常4、严重瓣膜病变、严重瓣膜病变u 严重的自动脉瓣狭窄严重的自动脉瓣狭窄u 瓣口面积瓣口面积 40 mm Hg，u 或有明显病症或有明显病症u有明显病症的二尖瓣狭窄有明显病症的二尖瓣狭窄u 活动后气促、晕厥、或心衰活动后气促、晕厥、或心衰心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病临床危险要素 缺血性心脏病史 代偿性心衰与既往有心衰病史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全次要预测要素 高龄大于70岁 ECG异常左室肥厚、左束支传导阻止和ST-T异常 非窦性心律失常和难以控制的高血压针对特定疾病的方法冠心病 心肌的缺血

4、阈值是多少 患者的心功能如何 患者能否接受了最正确治疗运动实验 高危 低于4METs或心率低于100次或心率低于估计值的70%诱发心肌缺血。 中危：4到6METs或心率100130次或估计值得70%-85%诱发缺血。 低危：大于7METs或心率大于130次或大于估计值得85%没诱发出缺血或有缺血。如下情况术前血管重建有益A 严重左主干狭窄的稳定性心绞痛 三支血管病变的稳定性心绞痛，LVEF50%获益更大。 二支血管病变，左前降支近端严重狭窄， LVEF 2mg/dl)低低 危危1、高龄、高龄70岁岁2、ECG示左室肥大、左束支传示左室肥大、左束支传导阻滞、导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律

5、房颤、非窦性心律房颤4、运动耐量差、运动耐量差 180 / 110mmHg)手术危险要素手术危险要素患者危险要素患者危险要素术前检测术前检测围手术期处置围手术期处置无创性检查心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病无创性检查有创性检查ACC/AHA Guidelines: Preop急诊手术？近期冠脉重建及评价？心血管危险要素？(高、中、低) 运动耐量？手术危险性？(高、中、低) NO非心脏手术第1步急诊手术手术、术后监护、险情处置YES第5步第6步第7步中危要素低危要素未做冠造和治疗延期或取消手术检查、改善全身情况第4步冠脉造影和治疗根据情况进一步处置高危要素ACC/AHA Guidelines:

6、PreopNO缺血病症()第2步5年内曾行冠脉血运重建缺血病症()手术第3步手术活动性缺血()最近的冠脉评价？血管造影或负荷实验？活动性缺血()NO第6步中危要素差(4MET)高危手术低危手术缺血()手术缺血()冠脉造影进一步治疗符合条件可以手术第8步第7步低危要素差(4MET)手术缺血()缺血()UCG心肌核素扫描高危手术冠脉造影进一步治疗ACC/AHA Guidelines: Preop以下情况应加强预备并推迟手术：高危预测要素或伴有全身耐受力差的中危预测要素的病人。低危预测要素+全身耐受力较差的病人。中危预测要素+全身耐受力中等+重危手术的病人。推迟手术的要素: 病史：病史：u男性 ，7

7、4岁， 2周前体检发现左上肺周围型肺癌，拟行肺叶切除术。u高血压病多年， 2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脉前降支支架置入术，术后不断服用阿司匹林、卡托普利。目前普通室内活动无明显心前区闷痛，但步行较快或上一楼时即感气促或胸闷。uBP： 140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。 病例分析病例分析非急诊手术5年内有血运重建，有缺血病症近期未作冠脉评价无心脏高危要素有几个中危要素(心梗史、肾功能不全、心功能不全)6、体能情况差 (4MET)，胸腔手术中危-术前UCG测EF、冠脉CT或造影等ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative C

8、ardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac SurgeryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)J Am Coll Cardiol 2007

9、;50 e159-e241Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery (1)急诊手术术后危险分层及危险要素管理手术室第1步YesNo心脏高危情况进一步检测和治疗第2步Yes择期手术急性冠脉综合症失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心瓣膜病-2007年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery (1)择期手术心功能好运动当量4，无病症第4步YesNo急诊手术术后危险分层及危险要素管理手术室第1步YesNo心脏高危情况进一步检测和治疗第2步Yes择期手术低危手术择期手术第3步YesNo-2007年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algori