胃食管反流病(第六版)

1、 定义定义 GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎心等症状，可引起反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)，以及咽喉、气道等食管，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。以外的组织损害。 非糜烂性反流病非糜烂性反流病(non-erosivc reflux disease，NERD)/ 内镜阴性的胃食管反流病内镜阴性的胃食管反流病: 内镜下无食管内镜下无食管炎表现胃食管反流病炎表现胃食管反流病 RE GERD NERD GERD随年龄增大而增多，随年龄增大而增多， 4060岁为高峰发岁为高峰发病年龄病年龄 男女比例

2、接近，但男女比例接近，但RE男性高于女性（男性高于女性（2:13:1） GERD在西方国家患病率达在西方国家患病率达715 北京和上海人群中反流症状的发生率为北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为为1.92%，低于西方国家，病情亦较轻，低于西方国家，病情亦较轻 抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱 反流物对食管黏膜攻击作用反流物对食管黏膜攻击作用 食管的清除能力：食管的清除能力： 唾液的中和唾液的中和 食管蠕动食管蠕动 食团的重力食团的重力 黏膜屏障作用：黏膜屏障作用： 黏液层、黏膜表面的黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度浓度 致密结绨组织致密结绨组织 基础酸状态和血液供应基础酸状

3、态和血液供应 抗反流屏障：抗反流屏障：下食管括约肌（下食管括约肌（LES）膈肌脚膈肌脚膈食管韧带膈食管韧带食管与胃底间的锐角食管与胃底间的锐角 LES是指食管末端约是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人静长的环形肌束。正常人静息时息时LES压为压为l0-30mmHg，为，为高压带，防止胃内容高压带，防止胃内容物反流入食管。物反流入食管。 下列情况下下列情况下LES结构结构/功能受损，引起反流功能受损，引起反流 LES的结构受到破坏，使的结构受到破坏，使LES压下降。如贲门失弛缓症手术后。压下降。如贲门失弛缓症手术后。 某些因素使某些因素使LES压降低：某些激素压降低：某些激素(如缩胆囊素

4、、胰升糖素、如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等血管活性肠肽等)、食物、食物(如高脂肪、巧克力等如高脂肪、巧克力等)、药物、药物(如钙拮如钙拮抗药、地西泮抗药、地西泮)等。等。 腹内压增高腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等如胃扩张、胃排空延迟等)均可引起均可引起LES压相对降低而导致胃压相对降低而导致胃食管反流。食管反流。 TLESR是指非吞咽情况下是指非吞咽情况下LES自发性松弛，自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间松弛的时间 是近年研究发现影响胃食管反流的重要因素

5、是近年研究发现影响胃食管反流的重要因素 TLESR既是正常人生理性食管反流的主要原因，既是正常人生理性食管反流的主要原因，也是也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制要发病机制。 酸和胃蛋白酶酸和胃蛋白酶pH4 酸胆汁酸胆汁 可能比胃酸有可能比胃酸有 更大更大 的损害的损害 胃排空延迟胃排空延迟 病理组织改变病理组织改变 复层鳞状上皮细胞增生复层鳞状上皮细胞增生 黏膜固有层乳头向上皮腔面延升黏膜固有层乳头向上皮腔面延升 固有层炎性细胞主要是中性粒细胞浸润固有层炎性细胞主要是中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡糜烂及溃疡 胃食管连接处胃食管连接处Barrett食

6、管改变。食管改变。 内镜改变内镜改变：食管炎：黏膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转：食管炎：黏膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。白、瘢痕狭窄。 Barrett食管：食管：胃食管连接处的齿状线胃食管连接处的齿状线2cm以上出现柱状上皮以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。替代鳞状上皮。 组织表现组织表现：特殊的柱状上皮、贲门型柱状上皮、或胃底型柱状上皮。：特殊的柱状上皮、贲门型柱状上皮、或胃底型柱状上皮。 内镜表现内镜表现：正常均匀粉红带灰白色的食管黏膜，出现胃黏膜的橘红色，：正常均匀粉红带灰白色的食管黏膜，出现胃黏膜的橘红色，呈环形、舌形或岛状分布。呈环形、舌形或岛状分布。 反流症状为主反流

7、症状为主：反胃、反酸、嗳气，餐后明显，平卧：反胃、反酸、嗳气，餐后明显，平卧和躯体前屈易出现。和躯体前屈易出现。 反流物刺激食管引起的症状反流物刺激食管引起的症状：烧心烧心-胸骨后或剑突下烧胸骨后或剑突下烧灼感；灼感；胸痛胸痛-食管痉挛所致，发生在胸骨后或剑突下，食管痉挛所致，发生在胸骨后或剑突下，可放射到背、胸、肩、颈部、耳后，有是酷似必绞痛；可放射到背、胸、肩、颈部、耳后，有是酷似必绞痛；吞咽困难吞咽困难-食管痉挛或功能紊乱引起的呈间歇性，食管食管痉挛或功能紊乱引起的呈间歇性，食管狭窄引起的呈持续性加重。狭窄引起的呈持续性加重。 食管外的刺激症状食管外的刺激症状：咳嗽、哮喘、吸入性肺炎咳嗽

8、、哮喘、吸入性肺炎-由于反由于反流物吸入气道刺激支气黏膜引起炎症和痉挛所致；流物吸入气道刺激支气黏膜引起炎症和痉挛所致；咽咽喉炎、声嘶喉炎、声嘶-反流物刺激咽喉所致。咽部不适、异物感、反流物刺激咽喉所致。咽部不适、异物感、堵塞感，但无真正吞咽困难堵塞感，但无真正吞咽困难 典型症状典型症状 烧心烧心 反流反流 胸骨后灼痛胸骨后灼痛不典型症状不典型症状 非心源性胸痛非心源性胸痛 慢性声音嘶哑慢性声音嘶哑 哮喘哮喘 慢性咳嗽慢性咳嗽 咽喉炎咽喉炎 上消化道出血上消化道出血： 因食管黏膜炎症、糜烂、因食管黏膜炎症、糜烂、溃疡所致。溃疡所致。 食管狭窄食管狭窄：炎症反复发作致纤维组织增：炎症反复发作致纤

9、维组织增生，瘢痕狭窄。生，瘢痕狭窄。 Barrett食管食管：是食管腺癌的主要癌前病：是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌发生率较正常人高变，其腺癌发生率较正常人高30-50倍。倍。 内镜检查内镜检查 食管食管24小时小时pH监测监测 食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 食管滴酸试验食管滴酸试验 食管测压食管测压 是诊断是诊断反流性食管炎最准确的方法反流性食管炎最准确的方法，内镜下无反，内镜下无反流性食管炎流性食管炎不能排除胃食管反流病不能排除胃食管反流病。 内镜下食管炎洛杉矶分级内镜下食管炎洛杉矶分级 正常正常 食管黏膜无破损食管黏膜无破损 A级级 一个或一个以上黏膜破损，长径一个或一个以上黏膜破损

10、，长径5mm，但无融合，但无融合 C级级 黏膜破损融合，但黏膜破损融合，但食管周径的食管周径的75% D级级 黏膜破损累及食管周径的黏膜破损累及食管周径的75%以上。以上。正常食管粘膜正常食管粘膜食管炎食管炎B级级食管炎食管炎A级级Barrett食管食管 是诊断是诊断GERD的重要方法，检查前的重要方法，检查前3 天停天停用抑酸药和胃肠动力药用抑酸药和胃肠动力药 观察指标观察指标 pH4的百分时间、的百分时间、pH4次数次数 pH45分钟以上反流次数分钟以上反流次数 最长反流时间。最长反流时间。对诊断反流性食对诊断反流性食管炎的敏感性不高，主要用于管炎的敏感性不高，主要用于 了解有无器质性损害

11、了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值。对食管裂孔疝有较高的诊断价值。在滴酸过程中出现胸在滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心者为阳性，多在滴酸后初骨后痛或烧心者为阳性，多在滴酸后初15分钟内出现。分钟内出现。 测定指标：测定指标： LES长度、部位、静息压、松弛压长度、部位、静息压、松弛压 食管体部压力，食管体部压力， 食管上括约肌压力等。食管上括约肌压力等。 LES静息压为静息压为10-30mmHg，如，如LES6mmHg易易致反流。致反流。 有明显的反流症状：有明显的反流症状：如典型的烧心、反酸，可作出初步如典型的烧心、反酸，可作出初步的临床诊断的临床

12、诊断 内镜下反流性食管炎表现内镜下反流性食管炎表现：排除其它原因引起的食管病：排除其它原因引起的食管病变后，可确立诊断变后，可确立诊断 食管过度酸反流的客观依据：食管过度酸反流的客观依据：对有典型症状而内镜检查对有典型症状而内镜检查阴性者，行食管阴性者，行食管24小时小时pH监测，证实食管过度酸反流，监测，证实食管过度酸反流，可确立诊断可确立诊断 诊断性治疗：诊断性治疗：无检查条件可行质子泵抑制剂（无检查条件可行质子泵抑制剂（PPI）试验）试验性治疗（标准剂量性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有明显，每天二次，共七天），如有明显效果，诊断为效果，诊断为GERD。 在临床上要与其它原

13、因引起的食管炎、消化性在临床上要与其它原因引起的食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病及食管动力障碍性溃疡、消化不良、胆道疾病及食管动力障碍性疾病等鉴别。疾病等鉴别。 以胸痛为主要症状的应与心源性胸痛和各种非以胸痛为主要症状的应与心源性胸痛和各种非心源性胸痛鉴别，如冠心病等。心源性胸痛鉴别，如冠心病等。 有吞咽困难应与食管癌、贲门失弛缓症鉴别。有吞咽困难应与食管癌、贲门失弛缓症鉴别。 有吞咽痛，同时内镜下食管炎者，应与感染性有吞咽痛，同时内镜下食管炎者，应与感染性食管炎（霉菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴食管炎（霉菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。别。控制症状治愈食管炎 预防并发症预防并发症减少

14、复发 改变生活习惯改变生活习惯：抬高床头，避免睡前：抬高床头，避免睡前2小小时内进食，衣着宽松，保持大便通畅，时内进食，衣着宽松，保持大便通畅，戒烟酒，避免进食过饱，控制体重过重，戒烟酒，避免进食过饱，控制体重过重，高蛋白低脂，少食多餐高蛋白低脂，少食多餐 避免使用降低避免使用降低LESP的饮食和药物的饮食和药物：如烟：如烟酒、咖啡、浓茶，巧克力、硝酸甘油制酒、咖啡、浓茶，巧克力、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。剂、钙离子拮抗剂等。 多主张采用递减法：多主张采用递减法：先用先用PPI加促动力药控制加促动力药控制症状后，减量维持。症状后，减量维持。 促胃肠动力药：促胃肠动力药：西沙比利、莫沙比利等

15、。西沙比利、莫沙比利等。 抑酸药：抑酸药：H2RA：适用于轻、中症患者，疗程：适用于轻、中症患者，疗程8-12周；周；PPI：特别适用于重症患者，疗程：特别适用于重症患者，疗程4-8周，疗效不佳周，疗效不佳者可加倍。抑酸剂可与促动力药合用者可加倍。抑酸剂可与促动力药合用抗酸药：较少用。抗酸药：较少用。 GERD复发率高，必须进行维持治疗复发率高，必须进行维持治疗 停药后很快复发且症状持续者，多需长程维持治疗停药后很快复发且症状持续者，多需长程维持治疗 有食管炎并发症如食管溃疡有食管炎并发症如食管溃疡 、食管狭窄、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。食管者，肯定需要长程维持治疗

16、。 PPI维持治疗的效果优于维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药和促动力药 维持治疗药物用量无统一标准，以调整到患者维持治疗药物用量无统一标准，以调整到患者无症状的最低剂量为最适剂量无症状的最低剂量为最适剂量手术适应症手术适应症严格内科治疗无效者严格内科治疗无效者虽内科治疗有效，但患者不能忍受长期服虽内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药药经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年青人特别是年青人确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。 食管狭窄食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需手术治疗外，大除极少数严重瘢痕性狭窄需手术治疗外，大多数可行内镜下食管扩张术，术后用多数可行内镜下食管扩张术，术后用PPI维持治疗可防维持治疗可防止狭窄复发。止狭窄复发。 Barrett食管食管 常发生在严重食炎的基础上，因此