类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断

1、类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断2015-12-26 培恩e学一、类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。1、 病因：目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系2、 临床表现：早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。A 关节受累表现：（1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关

2、节不能伸直暗示侵袭性损伤。（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。（4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。（6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。（7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。（8）足部：第五跖骨最早受到

3、侵蚀。（9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。3、 辅助检查A 实验室检查（1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。（2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。（3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：目前认为抗C

4、CP抗体对RA诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。B 影像学检查 RA早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、关节破坏、关节脱位或融合。4、 诊断目前主要依据的诊断标准是由美国风湿病协会在1987年制定的，诊断标准如下：（1） 晨僵至少1小时，持续至少6周（2） 至少有3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周（3） 腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀持续6周或以上（4） 对称性关节肿胀（5） 手的X线片应具有典型的类风湿关节炎改变而且必须包括糜烂 和骨质脱钙（6） 类风湿结节（7） 类风湿因子阳性具备上述4项即可确诊5、 治疗

5、一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。药物治疗非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素、植物药制剂非甾类抗炎药：具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。改善病情抗风湿药：可延缓或控制病情的进展。生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物，减少骨破坏，减少激素的用量和骨质疏松。糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。植物药制剂：雷公藤、白芍总苷：对缓解关

6、节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。外科治疗常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需药物治疗。二、强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性疾病，是以骶髂关节、脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。严重者可完全丧失劳动能力。临床表现以腰部疼痛、僵硬、不适最为常见，关节间断性疼痛并伴有明显僵硬，多数患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬为重，经过轻度活动和热水浴后可减轻。1、 病因AS的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有

7、一定关系。（1）基因因素：AS家族的发病率为正常人的30倍，而RA的家族发病 率仅为正常人的2-10倍。（2）感染因素：泌尿系统感染或盆腔感染后经淋巴途径播散到骶髂 关节再到脊柱，还可扩散到全身其他部位引起周围关节、肌腱 和眼色素膜的病变。（3）内分泌失调或代谢障碍 （4）其他：年龄、体质、气候、潮湿 等。2、 临床表现本病好发于16-30岁的青、壮年，男性占90%，有明显家族遗传性。A 关节病变（1）骶髂关节炎：约90%的AS患者最先表现为骶髂关节炎。表现为反复发作的腰痛，骶髂部僵硬感，间歇或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿。支腿抬高试验阴性，4字试验可阳性（2）腰椎病变：下背部

8、和腰部活动受限。腰部前屈、侧弯和转动均可受限。（3）胸椎病变：早期表现为背痛、前胸和侧胸痛，如胸肋关节、胸锁关节、胸骨柄体关节及肋软骨关节受累，则呈束带状胸痛；严重者患者出现驼背畸形、胸式呼吸减弱或消失。（4）颈椎病变：少数患者首先表现为颈椎炎，先由颈部疼痛、活动受限。（5）周围关节病变：约半数AS患者有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。B 关节外表现另外AS可侵犯全身多个系统，引发主动脉瓣病变、眼部病变、肺不规则纤维化、骨质疏松、椎间盘炎等。3、 辅助检查A 实验室检查在患者中有990%人类白细胞相关抗原（HLA-B27）阳性，但是在正常人群中约有7%-8%也出现HLA-B

9、27阳性，一般不依靠HLA-B27来诊断。血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是由于AS病情活跃导致。类风湿因子阴性。B 影像学检查X线骨盆正为片提示骶髂关节炎的5个等级。I级：可疑改变；II级：关节有微小的局限性侵蚀、硬化； III级：中度或进展性骶髂关节炎，关节侵蚀、硬化，间隙增宽或部分强直；IV：严重异常，完全性关节强直，X线提示脊柱呈竹节样改变。CT或MRI检查对于早期发现骶髂关节或脊柱炎症损害更敏感。4、 诊断标准国际上目前多采用1984年修订的纽约标准（1）下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不 减轻；（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；（4）双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级。如果病人具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。类风湿关节炎（RS）与强直性脊柱炎（AS