脑出血 护理查房 -

1、病例介绍 患者林。 男 64岁，以“头痛，呕吐1天，伴有呕血1次”于2015-2-25-19:30由闽清县医院转入我院.入院体查：患者神志淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝P:78次/分，BP:136/58mmhg. R:19次/分，左侧肢体肌力3级，右侧5级，四肢肌张力正常，双巴氏征阴性。辅助检查：颅脑CT提示“1，大脑镰右侧旁，左侧小脑幕及右额颞顶枕部骨板下方见密度增高影，考虑硬膜下血肿可能。2，脑萎缩。3，右侧额颞叶见斑片状低密度影，右枕叶密度稍低，脑梗死？”血常规示：WBC:20.71*109 /L, N 87.0% HGB 120g/L,PGT 301.0*109 /L

2、 凝血全套：INR:4.97S PT:57.1S APTT:67.8S,床边心电图示房颤心率。既往史：1，脑梗塞 2，二级高血压 3，I型糖尿病 4，冠心病、肥厚型心肌病、心房颤动、心功能三级。患者一年前有“脑梗死”“心房颤动”史，长期口服华法林治疗。近一个月未抽血复查凝血指标。（1） 病情进展及治疗护理：1. 予特级护理，监测BP、R、P、SPO2，神志瞳孔Q1h,2. 卧床休息，保持大便通畅，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3. 输液治疗：NS250ml+申捷100mg ivgtt治疗中枢神经系统损伤(2)转化糖250ml+vick1止血 20mg ivgtt (3)NS100ml

3、+耐信80mg ivgtt 保胃治疗4. 分别请神经外科、神经内科、血液科会诊，会诊认为患者无头部外伤史，结合患者有“华法林”服药史半年，考虑颅内出血由华法林引起，根据我院CT表现，暂无外科手术指征，先行内科纠正内环境。5. 20:40患者神志转清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。6.根据会诊意见遵医嘱予以尼莫同iv预防脑血管痉挛和改善脑供血,德巴金iv抗癫痫(患者有眼角嘴角抽动)，密切监测血常规、凝血全套，暂停华法林，酌情予以新鲜冰冻血浆及vitk1治疗。7.23:40经两人核对无误后予以输注新鲜冰冻血浆400ml纠正凝血,于2.26 04:00输血结束，过程顺利，无诉不适

4、。2.26 06:05凝血全套示 INR（国际标准化比值）:1.33S PT（凝血酶原时间9.8-12.1S）:15.3S APPT（活化部分凝血酶原时间21.1-36.5S）:32.5S较入院时 INR（国际标准化比值）:4.97S PT（凝血酶原时间9.8-12.1S）:57.1S APTT活化部分凝血酶原时间21.1-36.5S）:67.8S说明凝血纠正.血常规示WBC:20.71*109 /L, N 87.0% HGB 62g/L,PGT 301.0*109 /L，血色素下降至60g/L， 于07:40经两人核对无误后予以输注悬浮红细胞2单位。8.患者于10:30由医护人员护送至神经内

5、科住院。请护士谈谈转运注意事项：在转运途中，填写好交班本、叫好电梯，告知接班护士做好相应准备如泵，气垫床，氧气监护等，带上药品、简易呼吸气囊、途中密切关注病人神志瞳孔生命征，途中告知工人运送要平稳，搬运过程一定要注意不可强行拖拉，与接班护士做好交接班。针对此病例，患者存在2个重要潜在并发症 （1）上消化道出血 提问：怎样判断患者出现上消化道出血？ 当班护士回答：注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状患者就诊闽清县医院时有呕血一次，就诊于我院时血色素为HGB 120g/L ，近12小时后2.26 06:05 HGB 62g/L血色素下降，结合CT显示颅内血肿没有进一步

6、扩大，患者意识清楚，无血尿无排便，考虑为消化道出血。及时予以输血保胃治疗。 （2）脑疝 提问，如何观察患者发生脑疝？ 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。 护理此类病人一旦发生脑疝如何抢救？一：建立静脉通路：立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。二：协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行相关药物过敏试验，准备 术前术中备药等。三：去除引起颅内压增高的附加因素1、迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防

7、止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;2、保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。 3、高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高升高，应予以重视。4、昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。5、对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：问题医疗问题：1、 患者有1型糖尿病，没有开医嘱测血糖，护士23:40有测血糖一次为11.1mmol/L。而且之后的医嘱都没开测血糖。我查了自发性颅内出血管理指南里血糖管理的内容：不论是否合并糖尿病的自发性颅内出血患者，入院时高血

8、糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后；一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后患者有糖尿病史，来时我们没有未及时测血糖。这会间接影响患者预后，这是我们不足地方。2、患者的左侧肢体肌力3级，右侧5级，四肢肌张力正常，双巴氏征阴性。我先介绍下医学上肌力划分6级 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正

9、常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】首诊医生在给病人查体时未在病历记录，这是我们内外科医生写病历的薄弱处，不利于患者肌力恢复时的对比。3、患者为病危病人，送CT应该要告知患者家属运送途中的风险，病历无家属同意检查的签字，在急诊科经常会有遇到重病人送检查，而检查前风险的告知是我们很薄弱的地方。4、患者既往史有冠心病，房颤心律，为何医生没有开出心肌酶等相关心脏血液的检查以及请心内科会诊？ 我咨询了当班医生回答是：1，首先病人没有急性冠脉综合征的表现，没有胸痛所以没有查心肌酶。2，房颤的治疗2种，一种是控制心室率，另一种是抗凝治疗，患者抗凝已经过量，无法再用且

10、患者心率都在正常范围。 我认为：患者年龄大于60岁，且有心脏病史，病历写：房颤心率，律不齐，要防止家属病人主诉不清以及隐性问题，应该要做相应检查。护理问题：1、入抢救室时体位摆放：是否卧位？应：抬高头部15-30°，以促进静脉血回流，降低颅压，减轻脑水肿，做好头部制动。2、首程：患者于19:30分由外院120平车送入，拟诊“脑出血”，入观时患者神志清楚，予以心电监护，示窦性心律，律齐，吸氧3L/分，建立静脉路，抽血。患者来时神志淡漠，为房颤，心律不齐，记录与医生有误，这是我们书写的失误，3、患者是由于口服华法林引起的脑出血，口服华法林过量还可能会引起皮肤瘀斑，口腔牙龈出血，护理记 录

11、都没体现。4、入院时无测体温，因为（1）脑出血有的时候体温升高，（2）患者血象2万多，（3）病人有输血制品，如有反应，体温可对比，（4）若体温高，会使颅压升高加重出血，医生可及时下医嘱，应及时监测。5、患者有输注新鲜冰冻血浆以及悬浮红细胞，输注血制品有可能发生反应，护士都没有告知，特护单也没有体现。在我们科经常有输血制品以及运送患者转运时未告知患者家属相应的风险，在这块我们很薄弱，应加强此类意识，预防纠纷。 患者在纠正凝血以及血容量输注两种血制品，我们科经常输血，但很多人知道怎么输注，不知道输注的意义，下面我简单介绍下：悬浮红细胞（红细胞悬液）  这是一种从全血中尽量移出血

12、浆后的高浓度缩红细胞，红细胞压积的高达0.90。由于原抗凝保存液被大部分移出，所含葡萄糖量很少，不能保存，加之红细胞很稠密，输注速度慢，故必须加入适量添加剂也就是红细胞保存液才能克服这些缺点。它不仅能使红细胞很好地保存，而且红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅。这是目前红细胞成分应用的最加选择。     适应症 悬浮红细胞适用于临床各科的输血，血容量正常的慢性贫血需要输血者，外伤或手术引起的急性失血需要输血者，心，肾，肝功能不全需要输血者，儿童的慢性贫血特别适合本制品。  注意事项  输注前需要血袋

13、反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必须时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越慢的现象。新鲜冰冻血浆（FFP） 本品系单采获得的血浆或全血采集后68小时内在4离心制备的血浆迅速在-30以下冰冻成块即制成。冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与68小时内采集的全血相似。 适应症   单个凝血因子缺乏的补充，肝病患者获得性凝血功能障碍，大量输血伴发的凝血功能障碍，口服抗凝剂过量引起的出血，免疫缺陷综合症，血栓性血小板减少性紫癜。注意事项   F

14、FP不能在室温下放置使之自然融化，以免大量纤维蛋白被析出，融化后的FFP应尽快输用，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性，输注前不必做ABO血型交叉配合试验，也不要求ABO同型输注。但最好与受血者血型相容。FFP一经融化不可再冷冻保存，因故融化后未能及时输注，可在4度暂时保存，但不能超过24小时。不主张FFP用于补充血容量和营养。接下来简单介绍前面提到的华法林和VitaK1VITK1：纠正拮抗PT过长 重点说维生素K1的副作用 包括过敏反应，面色潮红，心动过速，低血压，呼吸困难 2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识 提到VK1不应肌注给药。但是说明书上用法允许肌注。静脉注射应注意毒性

15、反应，速度在1mg/min以内。 接下来说说华法林的监测 来源于华法林抗凝治疗的中国专家共识 谈到华法林一定要知道INR即国际标准化比值 PT：凝血酶原时间INR(患者PT值/正常人平均PT值) 华法林最佳的抗凝强度为INR 2030，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 华法林作为最古老的口服抗凝药物是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防等。 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量一效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。住院患者口服华法林23 d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监