糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用

1、糖皮质激素糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用在耳鼻喉疾病中的合理应用生理性糖皮质激素的产生和调节生理性糖皮质激素的产生和调节肾上腺肾上腺下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质激素系统肾上腺皮质激素系统（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA轴）轴） 糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。 蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮

2、平衡。 促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。分解并重新分布于面、颈和躯干部。 水盐代谢：有弱的水盐代谢：有弱的MCSMCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗能增加肾小球滤过率和拮抗ADHADH的抗利尿作用。的抗利尿作用。糖皮质激素的生理功能糖皮质激素的生理功能地塞米松地塞米松氢化可的松氢化可的松强的松强的松强的松龙强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙人工合成糖皮质激素人工合成糖皮质激素糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用抗炎作用：抗炎作用：GCS

3、有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。症均有效。 免疫抑制作用：免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。而抑制体液免疫功能。 抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢枢刺

4、激骨髓造血功能刺激骨髓造血功能兴奋中枢神经系统兴奋中枢神经系统促进胃酸、胃蛋白酶分泌促进胃酸、胃蛋白酶分泌p 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。之一。p 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。p 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。p 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是

5、而非的问题。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。p 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。论的话题。n耳部疾病耳部疾病突发性感音神经性听力障碍突发性感音神经性听力障碍n咽喉部疾病咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎婴儿喉气管支气管炎(哮吼哮吼)急性会厌炎急性会厌炎过敏性喉水肿过敏性喉水肿n鼻和鼻窦疾病鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎鼻窦炎鼻内镜术后用药鼻窦炎鼻内镜术后用药需要用糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病需要

6、用糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病 作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：性有关，这些特性会导致下列结果： 减少炎症病灶周围的免疫活性细胞减少炎症病灶周围的免疫活性细胞 减少血管扩张减少血管扩张 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用抑制吞噬作用 减少前列腺素和相关物质的产生减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷抑制磷脂酶脂酶A2的活性的活性 )糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用 糖皮质激素扩散透过细胞膜，糖皮质激素

7、扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与合物随后进入细胞核内与DNA(染染色体色体)结合，启动结合，启动mRNA的转录，的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用最终即通过这些酶发挥多种作用。糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞

8、因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量突发性感音神经性听力障碍突发性感音神经性听力障碍突发性感音神经性听力障碍突发性感音神经性听力障碍Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16(3):198-2

9、02. IF=2.2婴儿喉气管支气管炎婴儿喉气管支气管炎原因是病毒和细菌感染原因是病毒和细菌感染, ,多见三岁以下多见三岁以下, ,抗生素治疗外配合抗生素治疗外配合激素治疗激素治疗. . 甲强龙甲强龙20mg20mg肌肉或静脉注射肌肉或静脉注射, ,如果未见改善可重复使用如果未见改善可重复使用如果心率超过如果心率超过140140次次, ,呼吸超过呼吸超过4040次次, ,应该考虑插管甚至气管应该考虑插管甚至气管切开切开. .急性会厌炎急性会厌炎发展迅速的炎性病变发展迅速的炎性病变, ,造成呼吸道的急性阻塞造成呼吸道的急性阻塞甲强龙甲强龙2.5-5mg/kg/2.5-5mg/kg/天天并辅以抗生

10、素并辅以抗生素维持气道通畅是最初的治疗目的维持气道通畅是最初的治疗目的, ,必要时插管或气管切开必要时插管或气管切开急性変应性喉水肿急性変应性喉水肿几分钟内就有表现症状几分钟内就有表现症状, ,嘶哑喘鸣嘶哑喘鸣甲强龙甲强龙 40mg40mg静注静注 显效迅速显效迅速Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Tho

11、er Intern. 1995:171:5-61995:171:5-6变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎季节性或非周期性季节性或非周期性, ,常年性上呼吸道变应性反应常年性上呼吸道变应性反应. .常见与鼻结膜炎常见与鼻结膜炎, ,喷嚏阵作喷嚏阵作, ,大量鼻涕大量鼻涕, ,鼻发痒为临鼻发痒为临床特点床特点. .甲强龙甲强龙 0.3mg/kg/0.3mg/kg/天天 每天早上一次共每天早上一次共5 5天天激素不要重复使用激素不要重复使用Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Tho

12、er Intern. 1995:171:6-7Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎不伴有鼻息肉的慢性鼻不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎术后治疗建议鼻窦炎术后治疗建议我们的经验案例我们的经验案例11. 患者，男性

13、，患者，男性，40岁岁2. 反复鼻塞，流涕，喷嚏反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失余年，嗅觉丧失5年年3. 10年前曾因年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术行经鼻内镜鼻窦开放术4. 有哮喘病史有哮喘病史术后术后2周周术后术后4周周术后术后2月月口服美卓乐口服美卓乐,24mg,Qd7天；天；16mg,Qd7天天我们的经验案例我们的经验案例2口服美卓乐口服美卓乐,24mg,Qd14天天 综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径等。疗程和给药途径等。 监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现监测糖

14、皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象。象。 孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮质激素者不孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。宜怀孕。 糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史，癫痫、骨糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史，癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。质激素。糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则 - 基本原则基本原则糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则 - 基本原则基本原则 应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂 应使用钠潴留作用最少的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂 应使用应使用HPA

15、轴抑制作用最小的制剂轴抑制作用最小的制剂 应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则 - 紧急治疗原则紧急治疗原则 紧急治疗紧急治疗3Ls原则原则: - 不要太晚使用不要太晚使用(Dont be too Later)- 不要太低（剂量不要太低（剂量）(Dont be too Low) - 不要太长（时限）不要太长（时限）(Dont be too Long)糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则 - 短期治疗短期治疗 短期治疗短期治疗-炎症加重时炎症加重时 - 治疗时限（治疗时限（10天）：可以突然停药，不需天）：可以突然停药，

16、不需减撤药减撤药 - 每日一次早晨时使用每日一次早晨时使用 - 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病抗病毒治疗毒治疗不良反应及防治不良反应及防治 - 注意事项注意事项妊娠期用药：妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙松或泼尼松龙哺乳期用药：哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量生理剂量或低药理剂量(强的松强的松5mg)无影响无影响,大剂量大剂量不应哺乳不应哺乳小儿用药：小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而

17、定儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定 老年用药：老年用药：高血压和骨质疏松高血压和骨质疏松不良反应及防治不良反应及防治 - 长期应用随访长期应用随访 血糖，尿糖，糖耐量试验血糖，尿糖，糖耐量试验 小儿应定期监测生长发育情况小儿应定期监测生长发育情况 眼科检查白内障，青光眼，眼部感染眼科检查白内障，青光眼，眼部感染 定期检查血清电解质和大便隐血定期检查血清电解质和大便隐血 定期检查血压及骨质疏松定期检查血压及骨质疏松不良反应及防治不良反应及防治 - 禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 既往病史中或已知有对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应激素治疗严重过敏反应 全身性霉菌感染全身性霉菌

18、感染相对禁忌症相对禁忌症需要特殊的医疗关注以及需要特殊的医疗关注以及尽量短的治疗间期尽量短的治疗间期 糖尿病糖尿病 不能控制的高血压不能控制的高血压 结核结核 精神病史精神病史 活动性溃疡病活动性溃疡病口服中效激素口服中效激素p必须了解自身激素分泌的必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜半夜1212点钟是激素水平的低谷，早上点钟是激素水平的低谷，早上8 8点钟是激素水平的点钟是激素水平的高峰高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨谷，就不会产生次晨8 8点钟的峰值。点钟的峰值。p每日三次口服中效激素每日三次口服中效激素，也会严重，也会严重扰乱自身激素扰乱自身激素分泌的规律分泌的规律，长期用药会，长期用药会损害下丘脑损害下丘脑- -垂体垂体- -肾上肾上腺轴腺轴。远景远景我们不懈地追求卓越我们不懈地追求卓越We