糖尿病药物治疗

1、糖尿病的中西药物治疗糖尿病的中西药物治疗糖尿病的概念糖尿病的概念p 致病原因：遗传因素环境因素p 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗p 基本改变：血糖增高其他代谢紊乱3调查年份调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 中国糖尿病发病率中国糖尿病发病率逐年攀升逐年攀升4中国糖尿病发病率中国糖尿

2、病发病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的发病率不同年龄阶段的发病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101糖尿病的诊断糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）典型糖尿病症状（多饮多尿多食消瘦），加上随机血糖或加上11.1空腹血糖检测（FPG）或加上7.0葡萄糖符合后2h血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查11.1 糖化血红蛋白6.5诊断标准的解释诊断标准的解释u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值u 空腹指至少空腹指至少8 8

3、小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入u 任意时间指一日内任何时间，无论上次任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量进餐时间及食物摄入量u OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服溶于水内口服 ( (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，分子结晶水葡萄糖，则为则为82.582.5克克) )u关于糖化血红蛋白关于糖化血红蛋白糖尿病血糖诊断糖尿病血糖诊断标准标准空腹 6.1 (110)正常和6.17.0空腹血糖受损(IFG)7.0 (126)糖尿病或餐后两小时 7.8 (140)正常糖 尿 病 前 期（葡萄糖调节受损IGR） 11.1

4、(200)糖尿病服糖后两小时 7.8 (140)正常7.811.1糖耐量受损(IGT) 11.1 (200)糖尿病糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一准内三个标准之一 复测核实。如复测未复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应为糖尿病，须

5、在应 激过后复查激过后复查急性并发症急性并发症p 糖尿病酮症酸中毒p 高血糖高渗状态p 糖尿病乳酸性酸中毒 慢性并发症慢性并发症p 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足p 微血管并发症：眼底病、肾病p 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经可防可治可防可治p 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病p 二级防治：糖尿病病人不得并发症p 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡三五防糖法三五防糖法p 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点p 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车p 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防预防糖尿病糖尿病的的五五个要点个要点p 对糖尿病无知： 多懂点儿p 热

6、量摄取过多： 少吃点儿p 体力活动减少： 勤动点儿p 心理应激增多： 放松点儿p 在必要的时候： 药用点儿 治疗治疗糖尿病糖尿病的五的五驾驾马车马车教育教育运动运动监测监测药物药物饮食饮食高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗 一、口服降糖药物 二甲双胍 磺脲类药物 噻唑烷二酮类（TZDs） 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 DDP-4抑制剂 二、 GLP-1受体激动剂 三、胰岛素 四、中医中药治疗二甲双胍二甲双胍 机理：减少肝糖输出，增加肌肉脂肪对糖的利用 用法用量：起始剂量0.5g 一天两次，随餐口服；可每周增加0.5g，每日最大剂量不超过2.5g； 禁忌：肾功能不全（血清肌酐男性132.6umol/L

7、，女性123.8umol/L ）；肝功能不全；严重感染；缺氧；大手术后； 不良反应：消化道不良反应为主 优点：可以减轻体重，疗效不受体重影响 降低心血管事件及死亡率 不容易发生低血糖 老年用药：65岁以上患者应定期检测肾功能；80岁以上患者不建议使用本药 二甲双胍缓释片：一日一次，0.5g，晚餐时服用，最大剂量不超过2.0g 磺脲类药物磺脲类药物 机理：促进胰岛素分泌 品种：格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮、格列本脲 用法用量： 格列美脲：每日一次，每次1mg，早餐前即刻或餐中服用；每一周可增加1mg，最大不超过4mg； 格列齐特：每日两次，每次80mg,餐前半小时；缓释片30mg，每日

8、一次，早餐时服，每2周调整1次 格列吡嗪：每日三次，每次2.5-5.0mg，三餐前30分钟口服；缓释片：5mg，一日一次，早餐前30分钟口服 禁忌：出现急性并发症。合并明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。严重肝肾功能不全。伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。 不良反应：剂量或饮食减少时易低血糖 可能导致体重增加 消化道反应 选择：轻度肾功能不全者可选择格列喹酮；消渴丸中含有格列苯脲，降低了低血糖的发生风险，改善中医症候噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDs） 机理：促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善-细胞功能 品种：罗格列酮、吡格列酮 用法用量： 罗格列酮：每日一次，每次4mg，8周后

9、可增加至，每日两次，每次4mg，服药与进食无关 吡格列酮：每日一次，每次15mg；可增加至30mg，每日一次 禁忌：心衰患者，转氨酶升高2.5倍，骨质疏松及有骨折病史 不良反应：水肿，贫血，低血糖，肝功能异常，血脂紊乱格列奈类格列奈类 机理：非磺脲类胰岛素促泌剂 品种：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 用法用量： 瑞格列奈：餐前30分钟内服用，起始0.5mg，一日三次，最大单次剂量可增加到4mg，每日最大剂量不超过16mg。 那格列奈：餐前15分钟内服用，每次60-120mg，一日三次格列奈类适应症格列奈类适应症2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者

10、 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 机理：抑制糖分吸收，降低餐后血糖 种类：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖 用法用量： 阿卡波糖：餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服，起始50mg，一日三次，可增加至100mg，每日三次 伏格列波糖：餐前即刻或与前几口食物一起嚼服，一日三次，每次0.2mg 禁忌：慢性胃肠功能紊乱，疝气，肠梗阻，肠溃疡 单独使用一般不易导致低血糖DDP-4抑制剂抑制剂 机理：抑制胰升糖素分泌 目前已进入临床研究的药物主要有西格列汀（Sitagliptin）、维格

11、列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）。 口服降糖药合理应用（口服降糖药合理应用（1） 口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如磺脲类（格列齐特）和非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）等。 口服降糖药合理应用（口服降糖药合理应用（2） 1. 了解病情不盲目开处方。掌握禁忌证。如：肝、肾功能损害、心衰、妊娠等，掌握适用证。注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等。注意慢

12、性并发症或夹杂症及治疗。 2. 了解饮食习惯口服降糖药合理应用（口服降糖药合理应用（3） 3. 了解药物特性，正确用药。 4. 血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。低血糖。反应性高血糖（抗糖药剂量偏多）。黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足）。口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（1） 1要掌握口服降糖药的适应证 2要了解口服药的种类及特点 3尽量避免低血糖 4小心“未察觉的低血糖 ” 5注意药物的配伍 6留心服药时间 7. 注意药物对肝肾的不良反应 口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（2） 1要掌握口服降糖药的适应证：一般口服降糖药只适用于无急性并发症的2型糖尿病患者，不适用于1型糖

13、尿病、有严重并发症的2型糖尿病、因存在伴发病需外科治疗的围手术期及全胰腺切除引起继发性糖尿病的患者。口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（3） 2 要了解口服药的种类及特点： 双胍类(如二甲双胍)作用机制是促进外周组织(如肌肉等)对葡萄糖的利用，特别适宜于饮食控制效果不佳、体型肥胖的2型糖尿病人。 磺脲类（如格列齐特）直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而起到降糖作用，容易发生低血糖。 -糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等) 对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但对于进食主食较少及进食速度较快的人效果欠佳。 噻唑烷二酮类(如吡格列酮、罗格列酮)是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性

14、且无低血糖危险，但该类药物起效慢需两周开始显效，两个月达到最好疗效。 格列奈类(如瑞格列奈、那格列奈) 模仿胰岛素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖风险。口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（4）3 尽量避免低血糖：老年人易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类药物时易发生晚间低血糖。因此，老年人应用磺脲类药应从小剂量开始，尽量选用中短效药物。一般不可同时联合使用两个磺脲类药物，同时密切监测血糖，57天调整一次剂量，在高血糖纠正后，应调整剂量，尽量避免低血糖发生。 正常人低于2.8mmol/L，糖尿病患者低于4.1mmol/L口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意

15、事项（5）4 小心“未察觉的低血糖”：老年人因为神经反应比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”，即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老年人可能仍无感觉，一直到血糖降到出现大脑皮层反应时，老年患者才直接出现精神神经症状，如嗜睡、昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。因此，这些老人(特别是高龄老人和曾发生过“未察觉的低血糖症状”的老人)血糖控制不宜过严，一般空腹血糖在70mmoIL，餐后血糖在100mmoIL左右即可 口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（6）5注意药物的配伍： 当口服降糖药与胰岛素、别嘌呤醇、环磷酰胺、水杨酸等具有增强降血糖作用的某种药物

16、合用时，可能会导致低血糖反应。 当具有减弱降血糖作用的皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利福平等药物合用时，可能引起血糖升高。 口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（7） 留心服药时间： 如磺脲类药物服药时间宜在餐前半小时左右；糖苷酶抑制剂用法是嚼碎后与第一口饭同服，若在餐前或餐后服用则疗效会大打折扣。口服降糖药的注意事项（口服降糖药的注意事项（8） 注意药物对肝肾的不良反应。老年人用药前应先查肝肾功能，在肝功能异常时，不宜用某些口服降糖药，如双胍类及胰岛素增敏剂，否则有可能产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，如果肾功能不良，会使药物在体内蓄积引起中毒，因此肾功

17、能不良时，许多从肾排出的磺脲类降糖药及双胍类不能用。糖尿病的中医药治疗糖尿病的中医药治疗2021-11-26 临床以临床以多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦为主为主要特征，常要特征，常易并发多种急、慢性合并症易并发多种急、慢性合并症。糖尿病糖尿病属中医属中医“消渴病消渴病”范畴。我国对范畴。我国对糖尿病的认识最早，成书于公元前糖尿病的认识最早，成书于公元前5-4世世纪的黄帝内经中，素问称之为纪的黄帝内经中，素问称之为消，有消，有“消渴消渴”、“肺消肺消”、“鬲消鬲消”、“消中消中”等病名，并对糖尿病的病因、等病名，并对糖尿病的病因、病机、治法以及饮食宜忌等均有详细论病机、治法以及饮食

18、宜忌等均有详细论述。述。2021-11-26 中药较西药相比，虽然降糖的效果不如西中药较西药相比，虽然降糖的效果不如西药见效快，但是它具有疗效稳定、确切、药见效快，但是它具有疗效稳定、确切、无副作用或副作用较小的优势，尤其在消无副作用或副作用较小的优势，尤其在消除症状，预防、缓解及延缓并发症方面独除症状，预防、缓解及延缓并发症方面独具特色，疗效肯定。具特色，疗效肯定。2021-11-26中药降糖机制中药降糖机制 促进胰岛促进胰岛细胞分泌细胞分泌Ins，抑制胰高血糖素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌 提高提高Ins受体结合力和数目，改善受体结合力和数目，改善Ins受体后效应受体后效应 抑制糖异生，促

19、进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄糖吸收抑制糖异生，促进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄糖吸收 改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性 改善微循环改善微循环 提高机体清除体内自由基的能力提高机体清除体内自由基的能力 纠正脂肪蛋白质代谢紊乱纠正脂肪蛋白质代谢紊乱促促进胰岛进胰岛细胞分泌细胞分泌Ins，抑制胰高，抑制胰高2021-11-26胃热阴虚型胃热阴虚型 症状：症状：烦渴多饮，多食而瘦，口干舌烦渴多饮，多食而瘦，口干舌燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数有力。燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数有力。 治则：治则：清热和胃，养阴生津。清热和胃，养阴生津。 用药：用药：花粉，麦冬、玄参、玉竹

20、，生花粉，麦冬、玄参、玉竹，生地、生石膏，川黄连，石斛、葛根、丹皮、地、生石膏，川黄连，石斛、葛根、丹皮、知母。知母。 若若大便干燥大便干燥加加大黄、黄芩；大黄、黄芩；口渴烦饮口渴烦饮加加北沙参，枇杷叶；北沙参，枇杷叶；心热烦躁心热烦躁者加者加石莲子。石莲子。糖尿病辨证分型治疗2021-11-26气阴两虚型气阴两虚型 症状：症状：口渴多饮，五心烦热，小便频口渴多饮，五心烦热，小便频数，尿如脂膏，气短乏力，舌红少苔，脉数，尿如脂膏，气短乏力，舌红少苔，脉弦细数。弦细数。 治则：治则：益气养阴，健脾补肾。益气养阴，健脾补肾。 用药：用药：花粉、生地、山萸肉、黄芪、花粉、生地、山萸肉、黄芪、淮山药，

21、麦冬、天冬，知母，泽泻、丹皮淮山药，麦冬、天冬，知母，泽泻、丹皮、茯苓、鸡内金、萆薢、茯苓、鸡内金、萆薢 、蛤蚧，黄柏。、蛤蚧，黄柏。 若若口渴口渴加加生石膏；生石膏；五心烦热五心烦热加加地骨皮地骨皮、玄参。、玄参。2021-11-26肾阴亏损型肾阴亏损型 症状：症状：烦渴多饮，多食消瘦，小便频烦渴多饮，多食消瘦，小便频数，尿浑如膏，腰膝疲软，头晕耳鸣，舌数，尿浑如膏，腰膝疲软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细。红少苔，脉沉细。 治则：治则：滋阴补肾。滋阴补肾。 用药；用药；熟地，人参、杞果、山萸肉、熟地，人参、杞果、山萸肉、天门冬、花粉、生黄芪。天门冬、花粉、生黄芪。2021-11-26 临床常见

22、的并发症有临床常见的并发症有: :胸痹胸痛胸痹胸痛( (心血心血管病、冠心病管病、冠心病) )、中风中风( (脑血管病、脑血栓、脑血管病、脑血栓、脑梗塞、脑溢血脑梗塞、脑溢血) )、坏疽坏疽( (下肢血管病、闭下肢血管病、闭塞性脉管炎塞性脉管炎) )、肢体麻木疼痛肢体麻木疼痛( (上下肢体血上下肢体血管病、神经病变、末梢神经炎管病、神经病变、末梢神经炎) )、痈疽、痈疽、疮疖疮疖( (皮肤感染皮肤感染) )、肝阳上亢肝阳上亢( (高血压高血压) )、肾肾阳虚水泛而水肿阳虚水泛而水肿( (糖尿病肾病糖尿病肾病) )、眼底病变眼底病变( (白内障、视网膜炎、眼底出血白内障、视网膜炎、眼底出血) )