路志正从脾胃论治失眠

1、路志正从脾胃论治失眠卢世秀 苏凤哲 青岛大康中医医院【摘要】路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路老l临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。【关键词】路忐正；脾胃；失眠；中厌药疗法不寐亦称失眠，古称“不得眠”、“

2、不得卧”、“目不瞑”。路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手。五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调皆可引起五神的变化而导致不寐，而五脏之中，路教授尤重视脾(胃)。兹将其从脾胃治不寐的临床经验总结如下。1病机探讨路教授认为，脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾命，是人体阴阳、气血、水火、气机升降之枢纽，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以运四旁”的理论。所以脾胃有病，最易影响其他四脏。从五行关系来看，脾(胃)与心和肝的关系较为密切，脾属土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系。脾与肝是相克关系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系

3、最为密切，而脾(胃)的病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不寐。从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。从虚来说，脾胃属土，主受纳运化水谷精微，化生气血，以养五脏。若脾胃虚弱，运化失职，精微化生无源，则其余四脏皆失其养，心肝血虚，神失所养，不寐由生。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐”。从实来说，或因气滞，或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，升降失常，或痰湿郁久化热，均可扰动心神，致心神不宁而不寐。另外，饮食不节，嗜食肥甘辛辣，或饱食无度，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰热，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，亦可不寐。如张氏

4、医通所云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。2 分型论治21脾胃虚弱，血不养心脾胃虚弱，化源不足，气血两虚，心神失养，证见人眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃，养血安神，路教授多用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤等化裁，常用药物有：参、芪、白术、茯苓、茯神、小麦、当归、白芍、柏子仁、炒枣仁、五味子、生地、沙参、麦冬、远志、夜交藤、竹半夏等。其用药特点是健脾胃而不壅滞，补心血而不滋腻，用药量少而药性平和，通过健运脾胃、调养气血而达到宁心安神的目的。对于

5、脾胃虚弱，生化无源，致阴血不足、月经不调者，兼用养血调经之法；对于脾胃失和伴肝肾不足者，并用滋补肝肾、交通心肾之法。22 脾虚不运，痰湿阻滞脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，积湿成痰，痰湿壅遏，心神不宁。证见寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。治以健脾化湿，宁心安神。路教授常用六君子汤合涤痰汤或温胆汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、茯神、竹半夏、枳实、竹茹、胆星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、远志等。路教授对药味的寒热、补泻等性能常细心斟酌，时刻注意温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤阴，故常于方中佐人茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦冬、炒白芍等益阴之品。若兼有肝郁者，则兼用

6、素馨花、玫瑰花、合欢花等药。若出现瘀滞之象者，加入竹节参、当归等活血之品。23 脾虚湿阻，痰热扰心宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴久化热，扰动心神。证见夜寐不安，心烦不宁，心悸易惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。治当清热化痰，降浊宁心。路教授常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤或涤痰汤化裁。药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路教授是在权衡阴伤及湿热

7、二者程度轻重的情况下选择药物并确定用量的。方中也常加入重镇安神之品，如紫石英、生龙牡、珍珠母等。24 胃腑不和，心神不宁饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰浊，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，证见夜寐不宁，辗转反侧，胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心纳差，舌红苔厚，脉滑或滑数等。治当消食导滞，和胃降浊。路教授常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。若食滞生热者，加用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。3 病案举例例1患者，女，59岁，2008年3月12 El初诊。患者不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重，刻

8、下症见：难以人眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便12次，甚至34次，近Et便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15g，莲子肉l5g，生白术18g，炒山药15 g，姜半夏12 g，黄连8 g，吴茱萸3 g，茯苓30 g，素馨花12 g，婆罗子10 g，白芍12 g，炙甘草6 g，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。按：本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响

9、，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路教授临证灵活、审机论治的辨证思想。例2患者，男，51岁，2009年1月20日初诊。患者不寐9个月，自去年4月以来因工作紧张而出现人眠困难、眠后易醒，醒后难寐，每晚服用舒乐安定1片可睡45 h，日间头昏沉，记忆力下降，午休时汗出，腹胀便溏3O余年，进食油腻或牛奶则加重。舌红苔薄黄腻，脉左弦细右弦滑。患者脾胃素虚，湿浊宿食停滞，气机不畅，致胆胃不和，心神不宁。治疗当

10、健脾和胃、温胆宁心。药用：五爪龙20g，西洋参10g(先煎)，炒白术15g，炒山药15g，枳实12g，竹茹12g、竹半夏12 g，黄连10 g，素馨花12 g，藿苏梗各12 g，炒柏子仁18 g，炒白芍l2 g，炒防风12 g，仙鹤草15 g，炒杏仁30g，炒薏苡仁30g，炒生龙牡各30g(Ye煎)，14剂，水煎服，每日1剂。又用天麻12 g、蝉衣10 g、珍珠粉5 g、黄连5 g、广木香8 g、炒枣仁20 g。共为细末，每次15 g，冲服，每日2次。连续服用上方4l剂，睡眠明显改善，停用舒乐安定后，每夜可睡67 h，中午可睡40 min。按：本患者脾胃素虚，湿浊阻滞，气机不畅，胆腑不利，胆胃不和，故食油腻即便溏，精神紧张则症状更重，影响神明则夜不能寐。路教授用健脾化湿、温胆和胃之法，一方面健脾和胃化浊，一方面清利胆之郁热，使脾胃调和，肝胆疏利，神能守舍，故睡眠改善。4 小结路教授认为，五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐，而五脏之中，尤以脾(胃)脏最为重要。脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足，心神失养，