神经外科术后常见并发症及处理

1、神外术后常见并:趣南方医魁1 彎豔院神经外科术后并发症导致患者死亡、致残手术效果_不仅取决于手术操作质量,而且 术后并发症处理是否得当也极为重要。减少并发症的措施:1 预见2 告知3 避免救治术前对病人评估有利于预防并发症:1 沟通交流”患者配合治疗;2 评估神经病变状态,有无增加麻醉和手术风险；3评估全身系统情况,有无对麻醉和手术的影响。aw垂HHS ：帥簷至号乙 峯獄、绥*珊：:畑卿帝孙镰L1 _ 夕 r|穴if护价其中全身评价包括:1 心血管系统2 呼吸系统3 泌尿系统4 血液系统内分泌系统国外大样本统计术后并发症发生率14.3% 其中颅脑手术24%脊髓手术11%REFERENCES :

2、Rolston JD, Han SJ, Lau CY, et al.Frequency and predictors of complications in neurological surgery: national trends from 2006 to 2011 J Neurosurg 2014;120(3):736Y745. doi: 10.3171/ 2013.10JNS122419.扇见沁手术并发症颅内血肿 脑水月中 颅内感染 脑积水 癫痫脑脊液漏 脑梗塞 咼热静脉窦栓塞颅？I血1 期Cerebral hematoma最常见3-7%非计划再次手术主要原因之一2种类型：术区血月中 远

3、处血月中血紳Cerebral hematoma产生颅内血肿的主要原因有:(1) 术中止血不彻底(2) .银夹、动脉瘤夹欠牢固(3) 颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透(4) .关颅时血压偏低(5) .术后病人躁动,引起颅内压力升高.脑动脉硬化、凝血机制障碍_p|lftl>Cerebral hemator临床表现：术中原因不明的脑膨出术后不能马上苏醒,或醒后意识再度恶化 术后出现神经功能缺失：偏瘫，失语，瞳孔大 术后颅局压症体征改变：头痛/呕吐g 肉血 BCerebral处理：如出现上述症状,应及时行头颅CT z确诊后 根据血肿大小和临床表现，采取相应措施如脱 水药物和急诊开颅手术脑水肿

4、Cerebral edema术后常见病因复杂发生率不一辽水肿 Cerebral edema颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于:.术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧胶质瘤部分切除后(3) .术中失血过多(4) .术中损伤颅内大动脉(5) .术中损伤颅内大静脉或窦(6) .下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿临床表现：1 术后35d达到高峰2 下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀3维持57d , 2030d恢复正常处理原则： 病因治疗 维持有效脑灌注(CPP>70mmHg ) 积极有效的液体管理 增加脑氧供，降低脑氧耗降低颅内压(ICP<20mnnHg)脑水肿 Cerebral edema具体措施

5、:行CT平扫JCP监测z灌注压大于40 mmHg抬高头部15£0。保持静脉畅通及良好脑血供 保持呼吸道畅通，必要时气切、MV加强脱水出现駛叶疝考虑去除骨瓣减压，必要时清除软化 的脑组织或切除额极,以便内减压。术后脑积水发生在ld6周内 分为：梗阻性交通性脑积水 Hydrocephalus常见原因:血液进入蛛网膜下腔继发颅内感染脑内外脑脊液通路受阻脑脊液吸收障碍limCHydrocephalus临床表现：蠶黯鬻定突期皿蠢颅内压增高征象或出现术后正常颅压性脑积水 发展缓慢，术后3 6W周或推迟出现，有步态不稳、痴呆、小便 失禁症状处理：尽早复查CT确诊!1!1!药物治疗:利尿剂或脱水剂,

6、如乙酰輕胺, 双氢克尿塞，速尿，甘露醇等手术治疗：可采取脑室外引流、内分流、 ETV、脉络丛电灼凝固等Intracranial infection发生率L889%开颅手术难度高、手术复杂、手术时间和术野暴 露时间长,术中头皮、颅骨和脑膜被开放，颅内 感染机会增加。颅内感染Intracranial infection常见原因：(1) 颅内异物,如长时间脑室外引流(2) 手术时间长或开放性手术(3) 脊液漏(4) 颅内残留坏死组织及皮下积液(5) 合并其他系统疾病抵抗力低下婴幼儿、老年患者颅内感染Intracranial infection诊断标准:(1) 发热、头痛、颈项强直症状和体征(2) C

7、SFWBCT、GLUk PRO>450mg/L(3) CSF细菌培养显阳性结果(4) 有肯定感染原因,如脑脊液漏等凡符合第(3)条即可确诊；如培养阴性,需符合 其他条件。常见细菌:表3细菌分类的构成比细菌名分离株数构成比（）细菌名分凤株数构成比（）金黄色爸萄球菌15927.89硝酸盐阴性杆菌61.05铜绿假单胞菌7813.68柠擁酸细菌50.88大肠艾希菌7312.81链球菌40.70真菌447.72脑腰炎奈瑟氏菌30.53表皮葡萄球菌4179聚团肠杆菌3053肺炎克雷伯菌335.79（类）产减假能胞菌30.53CNS（凝固酶阴性簡萄球菌）295.09肠球菌30.53变形杆菌264.56

8、枯草芽抱杼菌3053阴沟肠杆菌162.81脆弱类杆菌20.35.微球菌152.63流感嗜血杆菌10.18类白喉棒状杆菌91.58匏曼不动杆菌10.18肺炎链球菌71.23其他假单胞菌61.05处理：(1)病因治疗 药物治疗 腰穿(4) 留置腰大池(5) 营养支持如修补脑脊液漏等穿透BBB放出脑脊液并鞘内给药鞘内给药新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白脑世反言CSF leak主要包括:脑脊液伤口漏 累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）伤口漏:主要发生在手术切口的局部。脑軽渡W CSF leak气窦CSF漏漏涉及窦常见于:后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床 突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。气窦区域的

9、脑脊液漏识别和治疗常有难度。it替液漏CSF leak处理：1保守治疗头高卧位 降颅压鼻部不冲洗不填塞避免咳嗽 喷嚏及用力大便抗生素预防感染2 手术治疗（超过1月） 经颅修补 颅外修补皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑 脊液引流降颅内压。预防：硬膜缝合或硬膜修补缝合气窦骨蜡严密封闭 帽状腱状缝合 防治术后引起颅内压增高或术后脑积水Seizures颅脑外科手术可继发性癫痫 术后癫痫有两种:早期癫痫晚期癫痫发作 处理航癫痫药物或癫痫病灶切除术高热Hyperpyrexia术后高热多见于：(1) .鞍区手术后，下丘脑前部散热中枢受损(2) 术后并发颅内感染或外周感染处理:物理降温，头部冰帽，头

10、枕冰袋躯干和四肢酒精 擦浴，抗菌素。Cerebral Infarction症术鱷養蠶勰术后较严重的并发Cerebral InfarctionCerebral InfarctionCerebral Infarction术后脑梗塞原因：凝血机制障碍 血流动力学改变Cerebral InfarctionCerebral Infarction供血区血管损伤Cerebral InfarctionCerebral Infarction常见的临床表现有:术后持续昏迷或延迟清醒颅内压增咼 肢体活动障碍 失语 视野缺损 精神障碍脑梗癢Cerebral InfarctionCerebral Infarction术

11、后脑梗塞的诊断:1.CT2.DSA3.TCDCerebral InfarctionCerebral InfarctionCerebral Infarction药物治疗手术减压脑梗塞Cerebral Infarcti&n预防： 避免血液处于高凝状态； 防止血液过度浓缩、低血容量； 应用血管扩张药物; 保护血管，大、深肿瘤分块切除。Cerebral vein sinus thrombosh 病因复杂Z绝大部分归结于凝血功能异常。 常见病因：1 处于血液高凝状态的妊娠和产褥期2 遗传性凝血机制异常3 血液系统疾病4 自身免疫疾病5恶性肿瘤6 药物因素Cerebral vein sinus t

12、hrombosis诊断：MRngMRV可明确 处理：急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝,伴 有颅内岀血并不是抗凝治疗的禁忌证 介入取栓冻崩痙 Diabetes insipidus中枢性尿崩下视丘垂体轴异常。主要见于:经蝶垂体瘤术后,常为暂时性。损伤垂体后叶或 垂体柄 脑死亡后 鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等 脑外伤尤其伴有颅底骨折 脑炎、脑膜炎冻玄三 D'abtes insapjduB临床表现：尿渗透压50 150mmol/L 尿比重 1.000-1.005尿量 > 250ml/h血清钠正常或偏高 肾上腺素功能正常尿 11 症 Diabetes insipidus鉴别

13、中枢性尿崩及肾性尿崩:皮下注射5U垂体后叶素.中枢性尿崩12h内 尿渗透压加倍限水试验冻ZTZl Diabetes insopjdu处理：1 药物治疗弥凝片剂ADH增强齐!安妥明卡马西平双氢克尿塞 2静脉补液：基本补液用5%GNS补K+ ,在原有补液基础 上,根据尿量增补相应液体,常采用045%NSDeep venous thrombosis多见下肢，上肢较少见 常发生于术后长期卧床 血栓脱落造成肺栓塞 强调早期诊治Ill深薛脉血栓Deep venous thrombosis病因：手术时间长激素月兑水台疗脑内慕血检形成物质释放脑内组织促凝酶原含 量最高颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制, 促发

14、血栓形成深静脉血栓Deep venous thrombosis临床表现：起病急骤，主要症状为患肢肿胀、胀痛。患肢张力高，周径明显大于对侧。肤色暗红, 皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张,在下肢可 波及下腹壁。上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示 无血栓形成。33Deep venous thrombosis诊断：超声多普勒血流检查 首选准确性在9 5 % 静脉造影确诊手段3深静om栓Deep venous thrombosis处理：3般处理 抬高患肢促进静脉回流,利尿剂减轻肢体浮肿药物治疗溶纤治疗是主要治疗方法,术后深静 脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血,应慎重 权衡利弊手术治疗如介入取栓直接清

15、除静脉腔内血栓 最佳时机为发病后23dDeep venous thrombosis深静om栓预防：1）物理方法：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但 有硏究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。 证实有效的是使用渐进性充气弹力袜早期使用,术后即刻开始,持续至完全自主活动能增加75%静脉回流量，发生率20%降至10%3Ill深糠脉血栓Deep venous thrombosis预防：2）药物方法：包括使用能阻止血块形成的药物： 阿司匹林、潘生丁等，但预防效果不肯定。小剂量低分子肝素右旋糖酹但颅脑病变伴有 BBB破坏时使用右旋糖酉千可加重高颅压和脑水月中z 慎用。CSF = cerebrospinal

16、 fluid.八 Modified with permission from Barker FG 2nd, eta： J Clin Endocrinol Metab/°©2013 Endocrine Socfely. /doMf10 72)0/c.2003030461.CSF = cerebrospinal fluid.八 Modified with permission from Barker FG 2nd, eta： J Clin Endocrinol Metab/°©2013 Endocrine Socfely.

17、 /doMf10 72)0/c.2003030461.经蝶手术TABLE 10-2Complications of Transsphenoidal Pituitary Tumor Surgery According to Hospital Caseload3Percent With Complication More thanComplication19 Admissions Per Year (n = 2669)10 24 Admissions Per Year (n = 1436)25 Admissions Per Year (n = 1392)Diab

18、etes insipidus11.8%9.1%9.6%Fluid and electrolyte abnormalities10.9%7.8%5.9%Cranial nerve III, IV. VI dysfunction3.3%3.3%2.9%Neurologic complications4.0%4.7%5.7%Intracranial hemorrhage2.5%2.2%2.1%Mechanical ventilation1.6%0.8%0.6%CSF rhinorrhea1.3%1.6%1.4%Thrombotic complication0.6%0.6%0.5%Any compli

19、cation28.8%25.6%23%CSF = cerebrospinal fluid.八 Modified with permission from Barker FG 2nd, eta： J Clin Endocrinol Metab/°©2013 Endocrine Socfely. /doMf10 72)0/c.2003030461.与特宦手术相关的并仙经蝶手术表94】经缥垂体頒术后常见井发症井发疝占乎术鮫人的百分率（丫门弄体枸叶功傩抵下炸117.8蛟宪内感染8.5鼻血穿孔6. ?盛骨谨tw3.93. 4饗留聊躊出血肿胀2.9Z-8觇h吃大1.8】3哄肌麻痹.1中桶神鮭银统憫伤.3超何动廉期伟!. 1死亡u.g写特聲葬术鶴饕的笄岌症经獰术并发症及处理:L尿崩2脑脊液鼻漏 术中立即修补术后去枕平卧一周,适当脱水、白蛋白,放置腰夫池引流超过两周需考虑手术修补3 鼻中隔穿孔 严格在粘膜下分离，