难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考

1、 面临的问题面临的问题皮肤感染面积大皮肤感染面积大30%30%左右，时间已经左右，时间已经2 2周周大便失禁，加重皮肤感染大便失禁，加重皮肤感染营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合皮肤伤口分泌物培养：皮肤伤口分泌物培养：mrsamrsa没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管 相关性的血行感染相关性的血行感染伤口处理伤口处理 湿敷湿敷 红外线照射红外线照射 棉垫包扎棉垫包扎 换药频次换药频次外院已经换药两周，纱布，外院已

2、经换药两周，纱布，棉垫覆盖棉垫覆盖, ,伤口感染明显伤口感染明显请骨科会诊请骨科会诊建议红外建议红外线照射线照射讨论 计划 实施入入icuicu第一天第一天背腹足右腿右髋右小腿左内膝左肩胛纳米银烧伤敷料覆盖纳米银烧伤敷料覆盖配合凝胶的定时涂抹配合凝胶的定时涂抹计划伤口小组成员指导护理团队伤口小组成员指导护理团队较好的完成护理计划较好的完成护理计划绷带环形包扎绷带环形包扎减少胶布的应用减少胶布的应用翻身问题翻身问题大毛巾垫背部大毛巾垫背部拉住四角，方拉住四角，方便翻身便翻身排便会主诉排便会主诉, ,尽快清理尽快清理治疗中的伤口治疗中的伤口背背腹足右髋右腿左内膝右小腿左髋双臂治疗治疗1010天后天

3、后背腹足右髋右腿左内膝右小腿左肩胛左髋左臂龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察 使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于28例大面积擦伤的创伤患者,结果患者创面皮肤45天均痊愈,效果显著甲硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的临床疗效及安全性湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好其它换药方法体会体会 用心用心 细心细心 ( (头皮脓肿头皮脓肿, ,腰部积液腰部积液, ,潜行潜行) ) 团队协作团队协作 方法得当方法得当, ,事半功倍事半功倍 开心学习，快乐工作开心学习，快乐工作营养支持营养支持 面临问题面临问题 腹胀明显腹胀明显 腹泻腹泻 胃潴留胃潴留 喂养不耐受喂养不耐受营养支持讨论营养支

4、持讨论 如何减轻腹胀如何减轻腹胀? ? 腹泻的记录腹泻的记录, ,处置处置, ,有没有更好的方法有没有更好的方法? ? 如何评估胃潴留如何评估胃潴留? ? 潴留的胃液全部丢弃吗潴留的胃液全部丢弃吗? ? 与镇痛剂使用的关系如何规避与镇痛剂使用的关系如何规避? ? 病情转归的关键病情转归的关键, ,循序渐进循序渐进, ,途径方法如何改变途径方法如何改变? ?肠内营养的指南建议肠内营养的指南建议(07)(07) 推荐推荐1 1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用应采用 肠内营养肠内营养 （b b级）级） 推荐推荐2 2：危重病人在条件允许时应尽早

5、开始肠内营养（危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般一般2424 -48 -48小时内小时内) )（b b级）级） 推荐推荐3 3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静 药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误 吸高风险的病人吸高风险的病人推荐经空肠营养推荐经空肠营养（b b级）级） 肠内营养的指南建议肠内营养的指南建议(07)(07)推荐推荐4 4：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸上胸 部抬高部抬高30 -4530 -

6、45度体位度体位。如果病人的情况不允许，则尽。如果病人的情况不允许，则尽 量使病人上胸部抬高。（量使病人上胸部抬高。（d d级）级） 推荐推荐5 5：经胃肠内营养的危重病人应：经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量定期监测胃腔残留量。（。（e e） 腹胀腹胀怎么办怎么办？肛管排气排肛管排气排便效果不佳便效果不佳1515天后加用多潘立酮及天后加用多潘立酮及加斯清促进胃肠蠕动，加斯清促进胃肠蠕动，红霉素红霉素0.250.25 ivgttivgtt q12h q12h 促进肠道功能恢复，减促进肠道功能恢复，减轻腹胀，效果较好轻腹胀，效果较好 腹泻腹泻日期15日16日17日18日19日20日21日

7、22日23日大便分级lljlklkkk开始米汤鼻饲开始米汤鼻饲停米汤鼻饲停米汤鼻饲置鼻肠管置鼻肠管百普力空肠管饲百普力空肠管饲日期22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日百普力（ml）250100010001000200020002000150020002000nsns开通肠道开通肠道百普力管饲百普力管饲床边坐起床边坐起停呼吸机停呼吸机下床活动下床活动随着空肠管随着空肠管饲的加量，饲的加量，胃潴留现象胃潴留现象日益加重！日益加重！胃潴留胃潴留肠鸣音肠鸣音每个调查者回应每个调查者回应, ,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86%86%的的 受

8、访者认为开始前通过强制排气受访者认为开始前通过强制排气(en)(en)肠鸣音的理论基础肠鸣音的理论基础, ,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、 吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是 一个绝对禁忌开始一个绝对禁忌开始(en)(en)。2. mallampalli a, mcclave sa, snider hl. defining tolerance to enteral feeding in the intensive care unit. clin nutr 2000;19:213-

9、5. 1. enteral nutrition practices in the intensive care unit: understanding of nursing practices and perspectivesdepartment of anaesthesia and critical care 31-jan-2012 腹胀腹胀 建议如果腹胀没有加重建议如果腹胀没有加重,en,en可以继续，量可以继续，量 和频率要降低和频率要降低bankhead r, boullata j, brantley s, corkins m, guenter p, krenitsky j, et a

10、l. enteral nutrition practice recommendations. jpen j parenter enteral nutr2009;33:122-67. 大便分级参考标准大便分级参考标准性状性状100g(ml)300g300g硬，成形硬，成形质地坚硬性状固定性状质地坚硬性状固定性状类似香蕉，雪茄或大理类似香蕉，雪茄或大理石石abc软，成形，基本成形，软，成形，基本成形，形似花生酱形似花生酱def松软，不成形松软，不成形没有固定性状，很容易没有固定性状，很容易摊开，形似米粥摊开，形似米粥ghi液体样液体样可流动的可流动的水样便水样便jkl消化液回输消化液回输 大量丢失

11、，不利消化，易造成酸碱失衡大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡 胃管引出，可以空肠管回输胃管引出，可以空肠管回输 每每4-64-6小时内的胃液小时内的胃液 2:12:1（营养液：胃液），速度（营养液：胃液），速度100ml/100ml/小时小时 注意避免污染注意避免污染体外肠道连接体外肠道连接鼻肠管堵管问题鼻肠管堵管问题8f,8f,不宜注入太稠的营养液（稀释）不宜注入太稠的营养液（稀释）口服缓释片严禁灌入口服缓释片严禁灌入每每4 4小时用温开水脉冲式冲管小时用温开水脉冲式冲管2.5%2.5%碳酸氢钠冲管碳酸氢钠冲管阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管严格按

12、照规范操作（给药）严格按照规范操作（给药）喂养不耐受喂养不耐受 胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等, , 被认为是喂养不耐受的临床表现被认为是喂养不耐受的临床表现 反复呕吐反复呕吐 吸入性肺炎吸入性肺炎 腹泻腹泻 肛周皮肤破溃肛周皮肤破溃 使病人延迟了获得营养目标的时间使病人延迟了获得营养目标的时间喂养不耐受喂养不耐受en en 胃肠道并发症胃肠道并发症前提与根本原因前提与根本原因导致更严重的并发症导致更严重的并发症高血糖高血糖机械通气机械通气高危疾病高危疾病低灌流状态低灌流状态镇静镇痛儿镇静镇痛儿茶酚胺药物茶酚胺药物 enen实施环节实施

13、环节相关因素相关因素喂养不耐受喂养不耐受运用循证护理提高病人运用循证护理提高病人en en 的耐受性的耐受性幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺 无医学禁忌的情况下无医学禁忌的情况下, en , en 时抬高床头时抬高床头30-4530-45度度 en en 液的准备和实施应严格无菌操作液的准备和实施应严格无菌操作 使用管饲泵持续输注使用管饲泵持续输注en, en, 禁忌使用静脉输液泵代替禁忌使用静脉输液泵代替 en en 的封闭管道装置需的封闭管道装置需24-48 h24-

14、48 h更换更换1 1次次 经胃喂养的病人第经胃喂养的病人第1 1个个48 h48 h内应每内应每4 h4 h检测检测1 1次胃残留量次胃残留量, ,达到喂达到喂 养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h6-8h更换更换1 1次次美国肠外肠内营养学分会美国肠外肠内营养学分会( aspen ) 2009( aspen ) 2009需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（c c），控制腹内高），控制腹内高压。应不断尝

15、试小剂量肠内营养。压。应不断尝试小剂量肠内营养。 对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（）（）处理处理胃潴留胃潴留 胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。 处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建 议使用西沙比利（）。应尽可能地避免减少使用阿片类药物和议使用西沙比利（）。应尽可能地避免减少使用阿片类药物和 深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过，建议停止使用深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过，建议停止使用 胃内营养，此时应

16、该考虑空肠内营养（）。胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。 不主张常规使用空肠内营养（），因为偶尔会引起严重的小肠扩张不主张常规使用空肠内营养（），因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（）。和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（）。体会体会 不断尝试，不要轻言放弃不断尝试，不要轻言放弃 疾病转归的关键疾病转归的关键 尽早促进胃肠蠕动和置空肠管尽早促进胃肠蠕动和置空肠管 每一步都需要我们的细心呵护每一步都需要我们的细心呵护 指南落地需要我们护士的参与指南落地需要我们护士的参与 19921992年，年，gleasongleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管

17、检查提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失和介入放射诊疗引起的血液丢失诊断性失血对诊断性失血对icuicu患者的影响较为明显患者的影响较为明显, ,增加病死率和医疗费用，增加病死率和医疗费用，并影响预后并影响预后icuicu患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均均( 55.5 ( 55

18、.5 32.2) ml 32.2) ml ( 10.9 ( 10.9 4.7)ml 4.7)ml 不等不等英国的一项调查显示，入英国的一项调查显示，入icuicu当天，每例患者平均抽血量达当天，每例患者平均抽血量达85.385.3，随后日平均抽血量达，随后日平均抽血量达66.166.1。最近欧洲。最近欧洲145145个内、个内、外科外科icuicu的一项大规模观察性研究发现，的一项大规模观察性研究发现， icuicu患者日平均抽血患者日平均抽血量达量达41.141.1. . vincent jl，baron jf，reinhart k，et al abc( anemia and blood t

19、ransfusion in critical care) investigators anemia and blood transfusion in critically ill patientsj jama， 2002， 288( 12) : 1499 1507 动、静脉置管动、静脉置管 优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血 缺点：造成更多失血缺点：造成更多失血 研究显示研究显示， 有动脉置管者的采血频率是未置管者的有动脉置管者的采血频率是未置管者的2 2倍，失血量是未置管倍，失血量是未置管者的者的3 3倍倍. .丢弃量丢弃

20、量一般为导管无效腔容积的一般为导管无效腔容积的2 2倍，倍， 也因采血者操也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为作习惯的不同而存在差异，大约为2-10ml2-10ml，相当于危重患者检，相当于危重患者检验失血量的验失血量的37%37%。保护措施保护措施 提倡无创血流动力学监测？提倡无创血流动力学监测？spo2spo2、 etco2 etco2 、经食管、经食管 超声心动图，阻抗法测血排量超声心动图，阻抗法测血排量 应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌 感染和血液感染的风险感染和血液感染的风险 小容量采血和微量分析技术小容量采血和微量分析技

21、术fbsfbs 化验项目合并化验项目合并注意事项注意事项禁止抽取过多血液以备额外检查；禁止抽取过多血液以备额外检查；至少每天评估患者常规检查或复查的必要性至少每天评估患者常规检查或复查的必要性同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查向检验科咨询血样储存知识向检验科咨询血样储存知识采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于 标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需

22、重新采血重新采血注意事项注意事项 延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间分析分析血气分析血气分析 116116次次血常规血常规 2020次次肝肾功能肝肾功能 1818次次血糖血糖 116116次次凝血功能凝血功能 2020次次血培养血培养 3 3次次 累计失血量累计失血量800ml800ml左右左右关注，评估，处理，评价关注，评估，处理，评价无痛是我的权利怕成瘾，减！怕成瘾，减！劳动人民的美德，熬！劳动人民的美德，熬！阿片类药物可通过作用于阿片类受阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等指肠逆行活

23、动等, , 破坏上消化道动破坏上消化道动力力, , 减慢胃排空减慢胃排空h amm as b, th orn se, w at tw ilm. propofol and gastric effects ofm orph ine. a cta anaesthesio ls cand, 2001, 45 ( 8) : 10231027.上不了肠内营养，感染无法控制，忍！上不了肠内营养，感染无法控制，忍！我实在受不了我们该何去何从我们该何去何从措施措施咪唑安定咪唑安定 2525支支芬太尼芬太尼 9393支支 吗啡吗啡 1919支支氟哌啶醇氟哌啶醇 2 2支支舒乐安定舒乐安定 7 7片片 前几天微泵芬

24、太尼维持，伤口愈合前几天微泵芬太尼维持，伤口愈合20%20% 以后停止维持以后停止维持每次换药前每次换药前3030分钟静推吗啡分钟静推吗啡10mg10mg晚上加用咪唑安定晚上加用咪唑安定心理鼓励与支持心理鼓励与支持谵妄时用了氟哌啶醇谵妄时用了氟哌啶醇 后期夜间口服舒乐安定后期夜间口服舒乐安定 没有留下特别不良的记忆没有留下特别不良的记忆当然更没有成瘾当然更没有成瘾皮肤伤口分泌物培养：皮肤伤口分泌物培养：mrsamrsa 创面渗出液培养提示：屎肠球菌创面渗出液培养提示：屎肠球菌(d(d群群) ) 痰培养肺炎克雷伯氏菌痰培养肺炎克雷伯氏菌(esbl+)(esbl+) 单间隔离单间隔离单人分管单人分管每日更衣每日更衣换药规范换药规范敷料的处理敷料的处理床单衣物的处理床单衣物的处理终末消毒终末消毒 dean dean 和和rossross建议病人早期肢体床上运动能够明建议病人早期肢体床上运动能够明 显提高病人的各种能力及改善心肺功能显提高病人的各种能力及改善心肺功能 bahadurbahadur报道了那些报道了那些icuicu内能够坐于床边或者床外内能够坐于床边或者床外 运动的病人