糖尿病性足病影像表现及对比研究72例

1、糖尿病性足病影像表现及对比研究72例摘要 目的：探讨糖尿病性足病的x线、ct、mri影像 表现、病因及发病机制，发现糖尿病早期骨质及血管改变， 提示临床及早干预治疗。方法：对72例糖尿病性足病患者 行x线dr平片及双能x线骨密度仪检查，22例进行螺旋ct 检查、24例mri检查，28例进行双下肢超声检查，对影像 学表现进行分析对比。结果：糖尿病足最常侵犯的足骨为跖 骨和近端趾骨，x线表现：骨质疏松36例，关节旁皮质骨缺 损12例，骨端骨质吸收破坏30例，骨干萎缩6例，骨性关 节炎4例，神经性骨关节病4例，软组织肿胀及血管壁不规 则钙化，12例x线平片未见明显异常，而ct显示骨质稀疏 明显，双能

2、x线骨密度仪检查此12例患者明确诊断为骨质 稀疏。同时ct扫描了解下肢远端小血管病变情况，尤其是 血管壁钙化明显优于x线片。本组20例可清晰显示各期足 背及跖、趾间的小血管壁钙化、糖尿病足mri表现：软组 织水肿；软组织溃疡；骨髓炎；神经性骨关节病； 关节腔积液；关节脱位。结论：糖尿病临床i期即可出现 骨质及血管改变。x线平片检查是糖尿病足诊断主要检查手 段，ct在显示关节骨结构重叠及骨髓腔内细微骨质改变方面 优于普通x线片。ct扫描可清晰显示下肢及足部血管壁钙化 程度及早期骨质改变。mri具有良好的软组织分辨率，可显 示细微的解剖结构，能够显示x线平片难以显示的早期骨髓 水肿，对区分是否合并

3、感染及感染部位及范围较x线平片具 有极高的敏感性、特异性及准确性。关键词 糖尿病足 外周血管疾病 影像学诊断 骨 质疏松骨关节改变糖尿病患者在疾病中、晚期易并发骨关节改变，称为糖 尿病性骨关节病，其中足部骨关节及软组织坏死与感染发生 率最高1,称为糖尿病性足病（简称糖尿病足）。尤多见 于久病老年患者，是糖尿病最常见而又严重的并发症之一。 与神经、血管病变及感染密切相关，是由于糖尿病患者合并 下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变而继发足部感 染、溃疡或深层组织破坏。该病因为足溃疡久治不愈致严重 感染、坏疽，最后只能截肢以保全患者生命，在美国每年有 65%的糖尿病足患者需要截肢手术，是非糖尿病患

4、者的10倍 以上2,糖尿病足的患病率随着糖尿病发病率的增加和人 均寿命的延长也明显增加。因此，糖尿病足病的早期诊断具 有十分重要的临床意义。收治糖尿病足72例患者，结合文 献进行回顾性对照分析，以达到提示临床及早期干预治疗的 目的。资料与方法本组患者72例，经临床、实验室检查、x线平片、双能 x线骨密度仪检查及部分ct、mri、超声检查确诊为糖尿病 足。其中男48例，女24例，年龄3281岁，平均54岁； 糖尿病病程926年，平均13年；尿糖（+）（+卄）， 血糖控制不理想（12.919.7mnol/l）。72例全部行x线检 查，24例x线检查无改变或轻度改变而临床症状明显者行 mri检查，2

5、2例行螺旋ct检查。临床表现：单足病变32例，双足病变20例；均有不同 程度下肢麻木、长袜状感觉触觉减退或消失，无痛性肿胀； 54例足背动脉搏动减弱，12例搏动消失，患病骨关节均有 明确外伤史，52例超声提示下肢动脉硬化，胫前后动脉及足 背动脉狭窄，血流减慢，其中16例足背动脉闭塞。56例患 者均有不同程度的感染、溃疡或坏疽；16例出现足趾皮肤颜 色变黑、干枯、疼痛消失。其中11例有足部皮肤肿胀溃烂 及脓性分泌物溢出伴明显疼痛，溃疡面积最大 4. 6cmx5. 1cm,并出现窦道；伴糖尿病性肾病15例，继发 性甲状旁腺功能亢进7例，伴高血压病13例，伴冠心病8 例，伴脑血管病9例；22例内科治

6、疗无效，转外科截肢18 例。方法:所有病例均以ge数字dr机拍摄x线双足正斜位、 侧位片。ct采用ge公司64排全身ct扫描机。my lab 15 型彩色多普勒超声诊断仪。双能x线骨密度仪dpx-md+型， 检查部位：腰椎、髓关节。24例行mri检查，使用ge1. 5t 磁共振扫描机。结果x线足部dr平片结果：72例患者中60例糖尿病足患者 足部x线平片显示有不同程度的足部骨关节改变。骨质疏 松36例，患者足跖趾骨均有程度不等的局限性或弥漫性骨 质疏松，呈现骨密度下降，骨小梁细而稀疏，边缘模糊不清 或小点状密度减低区，骨皮质变薄。骨干萎缩6例，患者 有不同程度骨干对称变细，以近节趾骨最明显。关

7、节旁皮 质骨缺损12例，骨缺损边缘锐利，好发于趾骨或跖骨头， 尤其是拇趾，本组5例出现拇趾的跖趾关节旁皮质骨缺损。 (4)骨端骨质吸收破坏30例，跖趾、趾趾关节面旁出现程度 不等的骨质溶解吸收、破坏区，边缘模糊不清，关节面仍保 持基本形态呈“图钉状”改变，此征象为本病特征性表现。 其中有2例跖趾关节可见脱位，整个过程无骨膜反应，骨质 增生硬化多不明显。骨修复期4例，经过积极治疗病情稳 定，病变局部软组织、骨关节炎症好转，出现骨修复现象， 病变骨关节骨质破坏吸收硬化，密度增高呈“削铅笔尖样” 改变。骨性关节炎4例，患者有1个或多个趾趾或跖趾关 节间隙变窄，关节面骨质硬化增白、尖角状、圆形骨赘形成

8、。 神经性骨关节病(夏科关节)本组有4例，x线表现为踰、 跖关节面骨质不规则碎裂，关节骨质增生硬化，半脱位，关 节囊肿胀。软组织改变44例：表现为不同程度的软组 织肿胀，合并蜂窝组织炎者14例皮下软组织内可见絮状低 密度透亮影；干性坏疽16例表现为软组织变薄且密度增高。 足背动脉、弓动脉及跖骨间动脉钙化：动脉钙化约61.1% (22/36), x线表现为“双轨征”或“单轨征”。动脉钙化管壁不光滑，有如气管壁钙化一样。病理见动脉中层钙化， 内膜增厚，管腔狭窄，血栓形成。螺旋ct扫描：ct在显示关节骨结构重叠及骨髓腔内 细微骨质改变方面优于普通x线片。本组12例患者x线平 片显示无明显骨质稀疏而c

9、t显示骨质稀疏明显，双能x线 骨密度仪检查此12例患者明确诊断为骨质稀疏。ct横断 面具有高分辨率，能清晰显示发病关节端骨质破坏征象及程 度，对关节腔内游离体、关节囊钙化，关节腔积液及关节周 围游离骨碎片情况。ct明显优于x线平片。本组6例x线未 显示关节端骨质破坏,ct明确显示而且发现关节腔积液5例。 本组20例可清晰显示各期足背及跖、趾间的小血管壁钙化，重建图像更直观。本组12例彩色多普勒超声检查可显 示下肢血管壁钙化、增厚及管腔狭窄程度。mri结果：关节的变化：关节腔积液24例，发生于跖趾关节14例， 发生于附骨间关节4足，发生于趾间关节6例。mri表现为 关节腔内液体量增多，t1wi呈

10、低信号，t2wi及stir像呈高 信号。关节脱位：发生于跖趾关节2例，mri表现为关节 间失去正常解剖关系。关节周围骨质破坏：24例，mri表 现为骨质正常信号消失，t1wi信号减低，t2wi、stir像信 号增高，stir像明显。关节周围软组织变化：软组织内 液体积聚10例，信号特点为液体信号强度，t1wi低信号， t2wi及压脂像为高信号，可以测量出积聚液体的范围，一般 在矢状t2wi压脂像测量较好。水肿20例，边界不清楚， 正常皮下脂肪信号被长t1长t2异常信号取代。溃疡形成 16例，表现为皮下正常连续的信号强度线中断，可以看到局 限的长t1长t2异常信号，有的可以看到窦道形成，表现为

11、条形液体信号强度。糖尿病足骨髓炎24例，病变骨骼在 t1wi表现为低信号t2wi及压脂像表现为高信号。神经性 骨关节病：x线平片诊断4例，未进行mri检查。讨论糖尿病足定义及坏疽分类：糖尿病足（又称肢端坏疽） 定义为糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢 血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破 坏。以肢端疼痛、溃疡为主要特征3。糖尿病坏疽又分为 3种4：湿性坏疽：本组11例。干性坏疽：本组8例。 混合性坏疽：本组无。病因及发病机制：糖尿病足骨关节异常改变病理基础非 常复杂，其血管性病变（缺血），神经性病变基础上合并感 染及糖、蛋白质、钙、磷、镁等代谢异常多种因素相互叠加,

12、综合作用是目前文献报道所公认观点5。本组32例超声 提示下肢动脉硬化，胫前后动脉及足背动脉狭窄，血流减慢, 其中16例足背动脉闭塞。局部发生损伤和足着力点负荷加 重，压力增加是糖尿病足骨关节损伤重要原因之一 6。本 组所有病例患病骨关节均有明确外伤史。发病部位：本组糖尿病足最常侵犯的足骨为跖骨和近端 趾骨，主要表现在跖趾关节、趾间关节边缘及骨的韧带附着 处有骨质破坏，本组42例占总例数的583%,与文献报告54% 相仿7,这可能是由于跖趾骨是足的着力点，较为显露突 出，易受损伤的缘故。糖尿病性足x线表现的特殊性：糖尿病足不同于单纯骨 坏死，又不同于单纯血源性骨感染8, x线平片足部显示 多发性

13、化脓性骨关节炎，但骨性关节面大部分完整，只见骨 性关节面下骨吸收，“图钉征”、骨修复期“削铅笔尖样” 改变、但无骨质增生及明显骨膜反应为其典型表现9,可 有足背动脉、弓状动脉、跖骨间动脉钙化表现，其中动脉壁 的钙化具有诊断价值，病理切片证实，凡是足动脉钙化区域 都有骨坏死10。x线平片、螺旋ct、mri影像诊断价值比较：x线平片 诊断骨髓炎主要的诊断依据为出现较晚的骨质破坏，当骨内 矿物质成分减少35%50%时,x线平片才能显示骨密度异常, 因此在骨髓炎发生1014天之后x线平片才能显示骨改变, mri具有较高的软组织分辨率及空间分辨率，可以早期诊断 骨质的异常变化，显示骨髓炎较早，通常在病变

14、发生第1天 便可显示骨髓炎征象，糖尿病足主要累及软组织及深层骨组 织。软组织主要变化为水肿、感染、溃疡，深层骨组织主要 变化为骨髓炎及神经性骨关节病，对于软组织及深层骨组织 的变化，mri可显示细微的解剖结构，诊断糖尿病引起的足 部骨髓炎及软组织改变较x线平片具有极高的敏感性、特异 性及准确性lllomri可清晰显示糖尿病足的病理变化特点, 可以对病变的范围及是否存在感染做出准确诊断，为临床治 疗方案的选择提供可靠的依据。本组24例x线检查无改变 或轻度改变者，mr均显示骨髓炎征象，而且还显示不同程度 的软组织水肿、软组织溃疡、关节腔积液支持以上观点。ct在显示关节骨结构重叠及骨髓腔内细微骨质

15、改变方 面优于普通x线片。本组12例患者x线平片显示无明显骨 质稀疏而ct显示骨质稀疏明显，双能x线骨密度仪检查此 12例患者明确诊断为骨质稀疏。由于ct的分辨率高于普通 x线，其强大的图像后处理功能，可任意多方位重建图像， 在显示皮下软组织结节、溃疡、窦道等的软组织损伤程度上 明显优于普通x线。x线平片以其价格低廉的优越性仍是糖尿病足的重要影 像检查方法，但敏感性不高为其缺点。x线平片虽然可显示 糖尿病足骨及关节的破坏程度，但有时平片显示变化轻微或 未见明显异常，病理变化已是严重骨感染。目前影像学检查 中，以mri （核磁共振）敏感性最高，应用mri具有良好的 软组织分辨率，能够显示x线平片难以显示的早期骨髓水肿, 对区分是否合并感染及感染部位及范围有明显的优越性。另 外，螺旋ct平扫、螺旋ct下肢血管成像技术、糖尿病外周 血管病变的mri血管成像、彩色多普勒对糖尿病患者足背动 脉检查、双能x线骨密度仪检查对早期糖尿病足可以做出明 确的诊断，因此临床怀疑有糖尿病足损害，x线平片未见异 常时，尤其是病程10年以上的老年糖尿病患者，病史反复 发作，血糖、病情控制不好有明确外伤史、软组织感染应及 时行mri、ct及彩色多普勒检查及双能x线骨密度仪检查， 以达到早诊断、早治疗、指导临床早期采取相应措施干预治 疗，从而减轻患者家庭及社会负担，延长生