系统性红斑狼疮并发股骨头缺血性坏死相关因素分析

1、广西医科大学硕士学位论文系统性红斑狼疮并发股骨头缺血性坏死相关因素分析 姓名：刘兆云中请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：赵钺20090601 2 0 0 9届硕l研究牛学位论文系统性红斑狼疮并发股骨头缺i fl l傩坏死相关i大1素分析系统性红斑狼疮并发股骨头缺血性坏死相关因素分析中文摘要目的通过回顾性病例一对照研究，探讨s l e并发股骨头缺血性坏死的相 关因素。方法以4 0例确诊为s le并发股骨头缺血性坏死患者作为病例组，与选取同期住院性 别、年龄、民族、居住环境、生活习惯等相匹配的4 0例无股骨头缺血性的系统性 红斑狼疮患者进行对照，分析两组i临床特点、实验室牛化免疫学指标、放射学

2、改 变、治疗方案的异同点。结果本组sle并发股骨头缺血性坏死4 0例，占受检s 1己患者约1%,其s l e平均年龄为2695±616岁，并发股骨头缺血 性坏死病程11 2 6个月（病程中位数为2 6个月），雷诺现象、口腔溃疡、血 管炎、抗心磷脂抗体阳性、大剂量mp冲击、糖皮质激素起始量、第一年3个阶段 （12月，3 - 月，61 2月）糖皮质激素每例患者日平均用量较无股 骨头缺血性坏死对照组的差异有统计学意义（pv 005）, logistic 冋归模型分析表明发病年龄是保护因素（0r= 0. 8 5 9, p = 0. 002, 9 5%ci = 0. 78 10. 9 4 3

3、），而前1 2个月激素累积量作为一个独立的 危险因素（0r=2 2 9 9, p< 0. 0 0 1, 9 5 %ci = 1. 4 7 8 3.5 7 6 ） o结论单因素统计分析表明，sle并发anfii与年龄、雷诺现象、皮肤血管炎、 口腔溃疡、抗心磷脂抗体、大剂量mp冲击、第一年口服激素治疗方案有关，其中 与年龄、大剂量mp冲击、第一年口服激素治疗方案密切相关。但是，多因素统计 分析表明，仅第一年激素口服累积量作为独立的危险因素，发病年龄是保护因素。 关键词红斑狼疮，系统性；缺血性坏死，股骨头；相关因素2 0 0 9届硕1 ：研究生学位 论文系统件红斑狼疮并发股骨头缺j f i l

4、性坏死相关i口素分析theanalysis0 fr elatedfact o r sf o ra v a s c u l a r ne c r 0 s i s0 f the f em o ra 1 headi nsystemi clupus e rythemato s u s a bstractthe f1 e m o r a 1 0b j e c t i ve : t o exploret he r e 1ate df a c torso f a v a s cu 1 a rn ec r o s1so fh e a d i n s:y s t e m i clupuse ry t h ema

5、t 0sus throu g h a c a se 一 c o n t r o 1s tu d y ofre tr o s p e c ti v e . meth0 d s ： ac as e . c0nt ro 1 studyo f c 1 i n ic a 1f ea t ues,1a b o r a tor y a n dr adiol0gi ca 1 d a t a ,;and t h e r ap e u t i cm ea s u reso f8 0 s l e p ;at i e n t s fr o m as ta t i st1c a1 p o i n t of v i e

6、w f or m0 ct1 ,200 3t o 0 c t .1，2 0 0 8, include 40 slep at i e ntsw it h an f h (c a s e 4 0 sl e p a tientsw ithoutan fh ( c o n t ro 1 group) two groupsw er e g r0up )a n d m a t c 1bed fora ge , s ex1 iv i n gc 0n d i t10n ,e t h n i c it y, etc. re s u 1 t s ： 4 0sle patients (case group) hada

7、nfh, g i v i n g a point prevalence ofapproximately 1 %. ave rage age o f the case group was 2 6 . 9 5 4 6 . 162 (x = ks) years. its duration range of having developedanfiiwas f rom 1 month t o 1 2 6m onths (med i an： 26m ont h s ) . there was statisticaly significant differences p < 0 .0 5) i n

8、the presence o f these relatedf a c tors which were raynaudphenomenon, vasculitis o f the skin, dental ulcer, anti phosphol ipid ant i bodyand mp p u 1 s e be tween case group and c o n t r o 1 g roup. and every case wit hanfhhad s i g n i f i c a n tl ygrea ter for thei rmean oral 91ucocort icoster

9、oid dosesduring the firs tmont hand the first 1 2, 3 6, 71 2 months o f therapy ascomparedwith c o n t r o 1group ( p < o. 05), s o d i d the two related factors whichwasthei r cumulative oralg 1 u c o c o r ti cos teroid doses during the f i r s t year and thei r p u 1 s e s o f methyl predni so

10、lone. in themul ivarineanalysis o f 1 o g i s tic regression,一4一 2 0 0 9届硕f研究生学位论文系统住红斑狼疮并发股骨头缺ii l性坏死相关丨大1素分析o n 1 y t h eg1uc0c0rt1c0stero i dd os esre mai n edasa1ndependentr1skfact0r(0r2299尸<0.0 01,95%ci=14783576)andagewasa p ro te ct1v efact0r(0r0859p= 0 .0 02 ，95%ci=078f ir s t12 m o n t hc

11、umulative oral1o. 9 4 3 ) f o r a n f h. conclusion： the slepat1ents w itha n f h w er e a s s oci ate dwithagerayn a udphe n o m e no n , v a scu 11t is o fthesk1n,d enta1u1ceran t iph0s p h 0 1 ip i d a n t:ibody ,m ppu1sea.n d t 'h(er a p e u t ic m e a s ure s0fc0c0rt1coster0 i d d u 1r i n

12、g t hef ir :s tyearthro u ghuni v a r i a t e ana1 :y si s0 fre1atedf a ct0rs m e n ti o n e d ab0 ve ,th e1atertwore1ate d f a ctors w ere c10 se 1 yass0c1atedw1th an f h.h o w e ver ,'o n 1y o n 1thef1rst 12 -mo)n t h c um u 1 a t ive ora 1glucocort icosteroid doses r e m a i n e d a sa n inde

13、pendent ri sk factor, and age was a protective f a c tor f o r a n f h i n the logistic regress io n. k e y w ords lupus erythematosus, systemic； avascular necrosis, thef emoral head； relatedf幔悖签铮颍?一 5 - 2 0 0 9届硕i j研究生学位论文 系统性红斑狼疮并发股骨头缺m件m、死年h关呵素分析 英文缩略词表英文缩略词英文全文中文译文s l e s y s t e m i c lupus ery

14、thematosus 系统性红斑狼疮 a n f h avascular necros i s o f the femoral headc y t o p 1 a n t i c a c o m p u t r e s o n a methyl股骨头缺血性坏死a n c a a n t i n e u t r o p h i 1r de dn cp ra s m i c ant i b o d y抗中性粒细胞胞浆抗体a c ai o 1 i p i n a n t i b o d y抗心磷脂抗体c t tomography计算机体层摄影心magnetic e i m a g i n g核磁共振

15、成像iv咿 ednisolonedi基泼尼松龙一 2 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果 o据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发 表或撰写过的研究成果，也不包含为获得或其他教育机构的学位或证书使用过的材 料。与我一同工作的同志对木研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并 表示谢意。学位论文作者签名：办，1以窃j签字日期反问砰钿/日i 学位论文版权使用授权书erythematosus,本学位论文作者完全了解广西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留 并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论

16、文被查阅和借阅。本人 授权广西医科大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可 以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国科学技术 信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并通过网络向社会 公众提供信息服务。、瀰张剖朔么锄签鲫月ph鳗）期：呷毛月fl f 系统性红斑狼绝并发股骨三k缺m性上4 :死相关斟素分析刚吾 系统性红斑狼疮（systemic lupuss l e ）足一种多系统损害的、自身免疫介导的、以慢性免疫性炎症为突出临床表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为 代表的多种自身抗体及t、b淋巴细胞功能的界常，并常伴免疫复合物的增

17、高和补 体的下降。sle患者好发于育龄期妇女，女性约占9 0%,男女比例约为1 / 9 o我国系统性红斑狼疮患病率为o . 7 / 1 0 0 0 1 / 1 0 0 0i 11 o系统性红斑狼疮发病机制未完全清起，可能是在遗传素质的基础上，在病毒、细菌 感染环境、性激素等促发因素的作用下，引起b细胞活化，同时，因易感者免疫耐 受性减弱，e细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合，并将抗原传递给 t细胞，使之活化，这样，通过t细胞活化刺激，b细胞产牛大量的自身抗体，造 成多系统器官损害1 1 1。近年来，国外研究人员发现系统性红斑狼疮患者体内存 在细胞凋亡清除障碍，未能及时清除的凋亡细胞质

18、膜破裂后释放出大量的自身内容 物，包括dna、组蛋白等，称之为凋亡物质。这些物质作为机体的异物和自身抗 原，引发一系列炎症反应和自身免疫反应，导致多系统器官损害，可能是系统性红 斑狼疮自身免疫反应的主要机制（2 5 ）。系统性红斑狼疮（s l e）作为一种多系统损害的自身免疫性疾病。近年来，s le并发股骨头缺血性坏死（avascular necrosis o f femoralhead, anfh）屡有报道17 111,其早期症状不明显，甚至无症状， 放射学改变不明显，致使早期诊断困难；后期症状明显，放射学改变典型，但己造 成骨骼明显坏死，形状改变，残疾程度高，对个人、家庭和社会带来严重影响

19、。如 能对其早期发现、早期诊断、早期治疗，则可明显降低其致残率，致残程度，提高 生活质量，故对其的研究十分重要。目前，世界各国对anf h做了许多研究（1 0-10 1对其发生机制和危险因素的研究有很大进展，其中发现糖皮质激素与股 骨头缺血性坏死（anfh）密切相关，但其确切病因未明。作为自身 系统件红斑狼疮并发股骨头缺j i ： i l t t坏死相关九索分析免疫性疾病系 统性红斑狼疮（sle）,其并发anfii的发病机制和危险因素则更为复杂，因 为s le发病机制尚未明确，临床表现复杂多变，同吋治疗方案多，无统一性，不 但应用糖皮质激素，而且应用免疫抑制剂等等，影响因素多，研究困难。为解决

20、这 一问题，本研究通过回顾性病例一对照研究，对4 0例并发anfh的s l e患者4 0例临床表现、血清牛化及免疫学指标、治疗方案等进行比较分析，进一步探讨 sle并发anfii的相关因素，为其早期发现、早期诊断提供参考依据。系统性红斑狼疮并发股骨头缺m性坏死相关索分析1、资料和方法11研究对象本研究收集病例均是2 0 0 3年1 0月”一0 0 8年1 0月间广西医科大学第一 附属医院风湿免疫内科、皮肤科、肾内科、骨科住院病人，确诊s le病人共3 9 3 3例，全部使用糖皮质激素（以下简称激素），并发股骨头缺血性坏死（anf h）患者4 3例。从4 3例s l e并发anf h患者中，选取

21、病例资料完整的确诊 并发anf h病人4 0例为研究对象（病例组）,其中男性5例，女性3 5例，年 龄1 2”一一m 6岁，平均年龄2 6 . 9 5 ±61 6岁，并发anf h时病程1 12 6个月（病程中位数2 6个月），总病程均在2 4个月以上，anfh （a rc 0分期）：0期和1期为0例，2期1例，3期1 1例，4期2 8例，经mr i检查确诊anfh为1例（2期），经x线片同吋ct检查而确诊anfh为1 1例（3期），经x线片检查而确诊anfh为2 8例（4期）；从同期住院无anf h的s le病人中收集民族、牛活条件、居住地等与病例组相兀配的4 0例为对照 组，男性

22、6例，女性3 4.例，年龄165 5岁，平均年龄3513土 1004岁，病程均在2 4个月以上。12、方法12 . 1纳入标准：同时符合s l e诊断标准和anf h诊断标准。1. 2. 1. 15 l e诊断标准：木研究采用美国风湿病学会（ac r） 1 9 9 7年推荐的s l e 分类标准“ 1：1、颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两额突出部位；2、盘状红斑片状高起于皮肤的红斑， 黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；3、光过敏对口光有明显的反应，引起皮疹；4、 口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 ,一般为无痛性；5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压

23、痛，肿胀或积液；6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；7、肾脏病变尿蛋白0. 5 9 / 2 4 h或+ + + ,或管型（红细胞，血红蛋白、颗粒或混合管 型）；8、扁经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；9、血液学疾病溶 血性贫血，或白细胞减少，系统件2 i .斑狼疮并发股骨头缺皿性坏死相关斟素分析或淋巴细胞减少，或血小板减少；1 0、免疫学异常抗d sdn a抗体阳性，或抗sm抗体阳性或抗磷脂 抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少6个月的梅毒血清试验假阳 性三者中具备一项阳性）；1 1、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼 疮"的情况下，抗核抗体异常。该分类标准

24、屮，符合4项或以上者在除外感染、肿 瘤和其他结缔组织病后，可诊断s l eo 1. 2. 1. 2anfii诊断标准：参考2 0 0 1年日本厚生省、日本矫形外科协会改良标准k i t） :（ 1 ） x线示股骨头塌陷，不伴有关节间隙变窄或髓臼异常；（2） x线示股骨头内有硬化线不伴有关节间隙变窄或骸臼异常；（3）骨扫描示热区中有冷区 ；（4 ） mr i 的t1加权中有低信号带（线样征）；（5）病理检查有骨小梁和骨髓坏死；如果患者满足上述五项指标中的两项并且没有骨肿瘤和发育不良，可诊断为股骨头 坏死。12 . 1 . 3arco分期分型系统（见表1 ）表1股骨头缺血性坏死arco分期分型表t

25、 aarco forc t片x线片异常: 骨小有半月征或b 1 e 1 the staging and typing o f anfh q幽！期2搁三翅垒豳临床所见所有检查x线、 x线片异常：骨关节炎，关节间均正常或正常，但骨硕化， 隙狭窄、髓臼改变不能诊断扫描或mr j梁缺失，局骨扫描、x线片、c t x线片、（：丁仅需乂线片（：1骨扫 定量定量基于x线描、mr i量基于mr i基y mr i片 ergmeorthop cl i n n o r t h3 5 : 2 7 3 8 3 , vi i r i 11.系统性红斑狼疮并am, 2 0 0 4,股骨头关节、关节破坏仅需异常部蠹哇变，面扁

26、平x线片无、月征 检查方法x线片、 m刚，定骨扫描， 引自s t e i n b发股骨头缺瓶性坏死相关斟素分析12 . 2排除标准）有明确的競部外伤史者；（2 ）有大量吸烟、饮酒史者； 妊娠、哺乳期、绝经后妇女；（4 ）有先天性髓关节发育畸形者； 有明确导致，胃,代谢异常的内分泌疾病者，如甲状旁腺功能亢进； 有明确骨肿瘤（包括原发性和转移性）者； 有严重的心肺肾等重要器官功能衰竭者； 有明确的覩部骨关节病原菌（包括结核杆菌）感染史者； 明确诊断s le前3个月有长期口服或静脉大剂量冲击糖皮质激素；（1（1（3（5（6（7 ）（8 ）（9 ）0 ） 6 0岁以上的老年人。1. 2. 3研究方法本

27、研究采用冋顾性病例一对照研究对s l e有a n f h和无a n f h患者共8 0例 比较分析两组性别、年龄、病程、主要的临床表现、实验室检查、放射学检查、激 素应用情况等临床资料。设定因变量y为s l e并发anf h情况（y： 1表示s le有anfh, y=o表示s l e无anfh）,并将下面具体7个指标（表2 ）设定为自变量x引入到lo g i s t i c回归模型进行多因素统计分析，分析s 1>£并发人“卩日的危险因素。主要研究因素及赋值方法见表2。表2 logistic回归模型主要研究因素赋值方法table 2 t h e valuat ion of log

28、isticmode for themajor factors变量名赋值含义变量名赋值含义a n f h1_有anfh, 0雷诺现象1_有，0=无年龄具体数值前1 2个月激素累积量具体用量抗心磷脂抗体阳性=1,阴性=0 mp冲击 1 =有，0 =无皮肤血管炎1 =有，0 =无口腔溃疡1 =有，o =无 系统惟红斑狼疮并发股骨头缺m性坏死相关丨大j索分析124实验方法 抗核抗体（ana）用间接免疫荧光法（i i f）,以猴肝细胞和he p 2细胞 为底物，滴度>1 ： 1 0 0判为阳性。抗d sdna抗体采用i i f法，以绿蝇短膜虫为底物，滴度> 1: 10判为阳性，抗s s a抗

29、体，抗s s b抗体，抗sm抗体及抗rn p抗体均采用免 疫印迹法。抗中性粒细胞胞浆抗体（anc a ）采用i i f法检测，滴度n1 : 1 0判为阳性。抗心磷脂抗体（a c a）采用elis a法检测，ac a/> 12 ru/m 1判断为阳性。以上实验均釆用德国欧蒙试剂盒，严格按说明书操作（ 由广四医科大学第一附屈医院临床医学检验部完成）。血红蛋h含量、红细胞沉降率、补体c 3均指明确诊断激素及免疫抑制剂等治疗前 检测的至少两次结果的平均值。红蛋白含量参考值：男性1 2 0, 1 6 0 9 / l ,女性1 1 015 0g / lo红细胞沉降率（简称血沉）（魏氏法）参考值：女性

30、0 ,2 0 mm/ii,男性015 mm/ii。外周血补体c 3参考值：0. 7 915 2 g/l。均由广西医科大学第一附属医院临床医学检验部严格按说明书操作后提供 in.小板、血脂检测结果均指明确诊断激素治疗2 4个月.后所测的至少两次检测结 果的平均值。血小板参考值：（1 0 0 59 3 0 0 ） xl 0 9 / l；血脂参考值：总胆固醇3 . 105. 17mmol/l,甘油三脂0. 5 61 . 70m mo 1 / l，高密度脂蛋白胆固醇10 3207mm o 1 / l ,低密度脂蛋白胆固醇2 . 7 0”，32 0 mm o 1 / l。由广西医科大学第一附属医院临床医

31、学检验部严格按说明书操作后提供。x线片、ct、mrj等放射学检查由放射科和风湿科各指定一名高年资专科医师 先独立阅片，后经过共同讨论决定，具体诊断标准参考见arco分期分型系统n 81 o激素冲击指的是静脉用甲基泼尼松龙/ 5 0 omg / d,连续3 d为一疗程。 系统性红斑狼疮并发股骨头缺m性坏死相关圳素分析12. 5研究内容 比较s l e中有anfh和无anfh患者的相关临床资料，包括发病年龄、 关节痛、面部蝶形红斑、抗d s一d n a抗体、抗sm抗体、抗心磷脂抗体（ac a）、抗s s a抗体、抗s s b抗体、anca、补体c3、血小板、血脂、贫血、治疗 方案等，分析s l e

32、并发anfh与这些临床资料间的相关性。13统计学处理将全部调查资料录入电脑，用excel建立数据库，所有数据采用s p s s 16o统计软件进行相关统计学分析，正态分布或近似正态分布的计量资料的数据 用均数士标准差（x±s）表示，偏态分布的计量资料数据用中位数（media n, m）表示。计数资料的数据用率表示。计量资料两独立样本的比较，先进行两 样木方差齐性检验，如方差齐，则采用t检验；反之，采用近似t检验。计数资料 两独立样本的比较采用x 2检验。多因素分析采用l o g i s t i c回归模型进行 分析。检验水准：q = o0 5 （双侧），以p<00 5有统计学意义。2 0 0 9届硕士研究生学位论文系统性红斑狡疮并发股骨头缺血性坏死相关因素分析 2、结果21 般情况入k s l e 发anfh患者4 0例，势6例，