COPD的护理查房

1、慢性阻塞性肺疾病的的护理查房护理查房临武县中医院临武县中医院ICUICU曹海姣曹海姣Company Logo主要内容主要内容病史介绍病史介绍1相关知识相关知识2护理问题护理问题3护理新进展护理新进展4Company Logo一、病史介绍一、病史介绍1 患者患者 男男70岁因意识模糊，呼之不应，呼吸急促，喘息，咳嗽咳痰、岁因意识模糊，呼之不应，呼吸急促，喘息，咳嗽咳痰、尿少，血氧饱和度下降于尿少，血氧饱和度下降于12月月28日日10:50入住入住ICU2 查体：查体：R36次次/分分 P138次次/分分 BP130/90mmHg体温体温35以下以下 SPO2 82% 口唇发绀，桶状胸，呼吸急促，

2、双肺呼吸音粗，可闻口唇发绀，桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。及散在干湿性罗音。HR138bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，双下肢中度水肿。舌质暗红，苔薄黄腻，脉滑数音。腹部平软，双下肢中度水肿。舌质暗红，苔薄黄腻，脉滑数3 目前诊断：目前诊断：1、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 急性加重期急性加重期 肺部感染肺部感染2、肺源性心脏、肺源性心脏病病 心功能失代偿期心功能失代偿期3、呼吸衰竭、呼吸衰竭 肺性脑病？肺性脑病？4、冠心病、冠心病 缺血性心肌缺血性心肌病病 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能4级级5、慢性胃炎、慢性胃炎5、应

3、激性高血糖、应激性高血糖 4 指示：告病危，指示：告病危，ICU护理常规，生命体征监测，保持呼吸道通畅护理常规，生命体征监测，保持呼吸道通畅,必要必要时气管插管呼吸机辅助通气，抗感染，强心，利尿，扩管、改善心肌时气管插管呼吸机辅助通气，抗感染，强心，利尿，扩管、改善心肌供血、抑酸护胃，解痉平喘，止咳化痰，改善微循环，维持内环境稳供血、抑酸护胃，解痉平喘，止咳化痰，改善微循环，维持内环境稳定等对症支持治疗，查心电图、心肌酶学、血气分析、电解质、肝肾定等对症支持治疗，查心电图、心肌酶学、血气分析、电解质、肝肾功能、脑钠肽等检查，已遵嘱执行，密切观察病情变化。功能、脑钠肽等检查，已遵嘱执行，密切观察

4、病情变化。Company Logo 12：00患者血氧饱和度进行性下降，意识状态恶患者血氧饱和度进行性下降，意识状态恶化，心电监护示化，心电监护示R42次次/分分 P126次次/分分 BP130/82mmHg体温体温36 SPO2 80%意意识模糊，识模糊， 口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。可闻及散在干湿性罗音。HR126bpm，律齐，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，双下肢各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，双下肢中度水肿，病理征阴性，迅速开放气道，气管插中度水肿，病理征阴性，迅速开放气道，气管插管，呼吸机辅助通气管，呼吸机辅

5、助通气.Company Logov患者意识状态恶化，血氧饱和度进行性下降，为患者意识状态恶化，血氧饱和度进行性下降，为缓解患者呼吸困难和改善氧合，缓解患者呼吸困难和改善氧合，20141228 12：10行经口气管插管术行经口气管插管术，呼吸机辅助呼呼吸机辅助呼吸吸 。v20141228 12：30予留置胃管。予留置胃管。Company Logov患者出现低血压，为开放补液通道及监测中心静患者出现低血压，为开放补液通道及监测中心静脉压，脉压，于于20141229 10：40经右侧颈内经右侧颈内静脉置入双腔深静脉导管术静脉置入双腔深静脉导管术，置入导管深度置入导管深度13cm，测，测CVP11cm

6、H2O。Company Logov辅助检查：辅助检查：v 血常规示血常规示WBC 11.02109/L，HGB 168g/L、血气分析示、血气分析示PH7.32，PO2 59mmhg PCO2 73.6mmhg HCO3 38.4MMOL/L，电解质正常，肝功能示电解质正常，肝功能示AST 62U/L、ALT 54U/L、TBIL 27.3umol/L、DBIL 10.5umol/L，肾功能示，肾功能示BUN 15.26mmol/L、UA 510umol/L，尿沉渣示红细胞，尿沉渣示红细胞18个个/ul、白白细胞细胞24个个/ul、上皮细胞、上皮细胞6个个/ul。心电图示。心电图示1、窦性心动

7、过速、窦性心动过速2、偶、偶发室上性早搏发室上性早搏3、左前分支阻滞、左前分支阻滞4、非特异性、非特异性ST抬高抬高5、右心房异常。、右心房异常。v 12月月30日痰培养示正常咽喉杂菌，日痰培养示正常咽喉杂菌，CT示示1、双侧基底节腔隙性脑梗、双侧基底节腔隙性脑梗塞塞2、左侧顶叶脑梗塞、左侧顶叶脑梗塞3、慢性支气管炎并感染、慢性支气管炎并感染4、肺气肿、肺气肿5、胸膜增、胸膜增厚厚6、左侧胸腔少许积液。、左侧胸腔少许积液。v 12月月30日复查血常规示日复查血常规示WBC15.8109/L、HGB156g/L、血气、血气分析示分析示PH 7.479、PO2 66.4mmhg、 PCO2 62m

8、mhg、 HCO3 46.6MMOL/L，电解质正常，肝功能示，电解质正常，肝功能示AST 52U/L、ALT 45U/L、TBIL 11.4umol/L、DBIL 2.7umol/L、肾功能示、肾功能示BUN 11.89mmol/L、UA 381umol/L。Company Logo二二 相关知识相关知识v 概述概述v COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。v COPD居全球死亡原因的第四位，在我国居死亡原因的第居全球死亡原因的第四位，在我国居死亡原因的第三位，农

9、村居死亡原因的首位。三位，农村居死亡原因的首位。v COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关，当慢性支气管与慢性支气管炎及肺气肿密切相关，当慢性支气管炎和肺气肿病人肺功能检查出现气流受限，并且不能完全炎和肺气肿病人肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆是，则诊断为可逆是，则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和肺。如病人只有慢性支气管炎和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，支气管哮喘，支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于疾病，其气流受限具有可逆

10、性，故不属于COPD。Company Logov病因病因 吸烟吸烟 为最重要的发病因素为最重要的发病因素 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 空气污染空气污染 感染感染 呼吸道局部防御及免疫功能减低呼吸道局部防御及免疫功能减低 炎症机制炎症机制 Company Logov临床表现临床表现 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 气短或呼吸困难气短或呼吸困难 喘息和胸闷喘息和胸闷 其他其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。晚期患者有体重下降，食欲减退等。 Company Logov体征体征 早期可无异常，随病情发展出现：早期可无异常，随病情发展出现： 视诊视诊 桶状胸桶状胸 触诊触诊 语颤减弱语颤减弱 叩

11、诊叩诊 呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和 肝浊音界下降肝浊音界下降 听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病 人可闻及湿性啰音或干性啰音人可闻及湿性啰音或干性啰音Company Logo三三 护理问题护理问题v气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸与气道阻塞、通气不足、呼吸 肌疲劳肌疲劳 、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物多而黏稠、气道湿度与分泌物多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关减低和无效咳嗽有关v焦虑焦虑 与健康状况的改变、病程长疗

12、效差、经济与健康状况的改变、病程长疗效差、经济状况有关。状况有关。v活动无耐力活动无耐力 与心肺功能减退、氧耗失衡有关与心肺功能减退、氧耗失衡有关v营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与食欲降低、摄入与食欲降低、摄入减少有关减少有关v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关Company Logo（一）气体交换受损的护理措施（一）气体交换受损的护理措施1、休息与活动：急性期绝对卧床休息，半、休息与活动：急性期绝对卧床休息，半卧位，抬高床头卧位，抬高床头3045度。恢复期采取舒适度。恢复期采取舒适的体位，视病情安排适当的活动量，活动以的体位，视病情安

13、排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免直接吸入冷空适的温湿度，注意保暖，避免直接吸入冷空气。气。2、病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼、病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。电解质、酸碱平衡情况。Company Logo 3、氧疗护理：患者气管插管期间，使用呼、氧疗护理：患者气管插管期间，使用呼吸机辅助呼吸，拔管后采用鼻导管持续低吸机辅助呼吸，拔管后采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量流量吸氧，氧流量1-2Lmin，应避免吸，应避免吸入

14、氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。长期入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧状况，还持续低流量吸氧不但能改善缺氧状况，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。氧疗有效的指标：病人呼吸和右心负荷。氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。率减慢、活动耐力增加。Company Logo4、用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒、用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。应。5、呼吸功能锻炼

15、：视病情指导病人进行缩唇、呼吸功能锻炼：视病情指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，改善呼吸功呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，改善呼吸功能。能。Company Logo（二）清理呼吸道无效的护理措施（二）清理呼吸道无效的护理措施1病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:气管插管期间使用呼吸机辅助呼气管插管期间使用呼吸机辅助呼吸，吸痰时要严格执行无菌操作，每天进行雾化吸，吸痰时要严格执行无菌操作，每天进行雾化吸入、振动排痰。拔管后指导病人有效咳嗽，

16、如吸入、振动排痰。拔管后指导病人有效咳嗽，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松增加咳嗽的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。也可进行背部叩击，有利于分泌物的性深呼吸。也可进行背部叩击，有利于分泌物的排出。排出。3 用药护理：注意观察药物疗效和不良

17、反应用药护理：注意观察药物疗效和不良反应Company Logo（三）焦虑的护理措施（三）焦虑的护理措施1 去除产生焦虑的原因：去除产生焦虑的原因： 病人因长期患病、社会病人因长期患病、社会活动减少、经济状况等因素，易形成焦虑和抑郁活动减少、经济状况等因素，易形成焦虑和抑郁的心理状态，应帮助病人消除导致焦虑的原因的心理状态，应帮助病人消除导致焦虑的原因. 2 帮助病人树立信心：针对病人及其家属对疾病的帮助病人树立信心：针对病人及其家属对疾病的认知，做好疾病的相关知识，消除诱因，定期进认知，做好疾病的相关知识，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状，增强行呼吸肌功能锻炼，合理用药，

18、减轻症状，增强战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。3 指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐如听轻音乐 、下棋、下棋 、做游戏等娱乐活动，分散、做游戏等娱乐活动，分散注意力，减轻焦虑。注意力，减轻焦虑。、Company Logo（四） 活动无耐力的护理措施 1 休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

19、励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。节轻度屈曲。3.3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。改变等肺性脑病的表现。Company Logo （五）营养失调（五）营养失调的护理措施（1 1）向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐）向患者讲解饮食治疗的重要性，指导

20、其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐保证足够的休息与睡眠化、少量多餐保证足够的休息与睡眠（2 2）指导病人口腔清洁舒适，增进食欲）指导病人口腔清洁舒适，增进食欲 （3 3）为患者提供整洁安静的进餐环境，减少不良）为患者提供整洁安静的进餐环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。刺激，避免进食时进行治疗护理。（4 4) )指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。（5 5）加强巡视，关心安慰病人，倾听病人的主诉。）加强巡视，关心安慰病人，倾听病人的主诉。Company Logo（六）皮肤

21、完整性受损的护理措施（六）皮肤完整性受损的护理措施v（1 1）保持床铺干净）保持床铺干净、干燥、清洁、平整、无渣削。干燥、清洁、平整、无渣削。v（2 2）每隔）每隔2-32-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期小时翻身一次，避免局部皮肤长期 v 受压。受压。v（3 3）每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。）每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。v（4 4）加强营养）加强营养Company Logo（七）并发症（七）并发症 呼吸衰竭自发性气胸 酸碱失衡 电解质紊乱COPD慢性肺源性慢性肺源性 心脏病心脏病 感染感染Company Logo健康指导健康指导v1、疾病知识指导、疾病知识指导:使病人了解使病人了解C

22、OPD 的相关知识，识别使病情恶化的因素。的相关知识，识别使病情恶化的因素。 戒烟是预防戒烟是预防COPD的重要措施，应劝的重要措施，应劝 导病人戒烟；避免粉尘和刺激性气体导病人戒烟；避免粉尘和刺激性气体 的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，的吸入；避免和呼吸道感染病人接触， 在呼吸道传染病流行期间，尽量避免在呼吸道传染病流行期间，尽量避免 去人群密集的公共场所。指导病人根去人群密集的公共场所。指导病人根 据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。Company Logov2、饮食指导：制定高热量、高蛋白、高维生素、饮食指导：制定高热量、高蛋白、高维生素的饮

23、食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免引起便秘的食物，如油马铃薯和胡萝卜等；避免引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。煎食物、干果、坚果等。Company Logo v3、康复锻炼指导：、康复锻炼指导：v 1使病人理解康复锻炼的意义，充分发挥病人使病人理解康复锻炼的意义，充分发挥

24、病人进行康复的主观能动性，制定个体化的锻炼计划，进行康复的主观能动性，制定个体化的锻炼计划，每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸，以改善通气和增每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸，以改善通气和增加有效呼吸。加有效呼吸。v 2鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸。v 3选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候跑、气功等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。教会病人和家属依据呼吸困时，避免室外活动。教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的程度，以难与活动之间的关系，判断呼吸困难的

25、程度，以便合理安排工作和生活便合理安排工作和生活。Company Logov4、心理疏导：引导病人适应慢性病并以积极的、心理疏导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。焦虑、紧张的精神状态。Company Logov5、家庭氧疗：护理人员应指导病人和家属做到、家庭氧疗：护理人员应指导病人和家属做到以下几点：了解氧疗的目的、必要性及注意事以下几点：了解氧疗的目的、必要性及注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止项

26、。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换、清洁、消氧气燃烧爆炸。氧疗装置定期更换、清洁、消毒。毒。Company Logo四四 护理新进展护理新进展vCVP测量方法及注意事项测量方法及注意事项v 方法方法1取平卧位取平卧位 平腋中线第四肋平腋中线第四肋v 2用生理盐水冲洗静脉导管主通道后，将导管与用生理盐水冲洗静脉导管主通道后，将导管与v 三通及输液器紧密连接到静脉导管上。三通及输液器紧密连接到静脉导管上。v 3打开三通开关，先排尽测压管内的气泡，以防打开三通开关，先排尽测压管内的气泡，以防v 发生空气栓塞并影响结果的准确性。将测压管发生空气栓塞并影响结果的准确性。

27、将测压管v 与静脉导管垂直呈与静脉导管垂直呈90度，测压管内液体迅下度，测压管内液体迅下v 降至一定水平，到不再下降时，液平面的读降至一定水平，到不再下降时，液平面的读v 数即为中心静脉压。数即为中心静脉压。Company Logo血压与中心血压静脉压监测的临床意义及处理原则血压与中心血压静脉压监测的临床意义及处理原则 指指 标标 临床意义临床意义 处理原则处理原则BP，CVP有效循环血量不足有效循环血量不足补充血容量补充血容量BP，CVP外周阻力增大或循环负外周阻力增大或循环负荷过重荷过重使用血管扩张剂或利尿使用血管扩张剂或利尿药药BP正常，正常，CVP容量负荷过重或右心衰容量负荷过重或右心

28、衰竭竭使用强心利尿药使用强心利尿药BP，CVP正常正常有效循环血量不足或心有效循环血量不足或心排血量减少排血量减少使用强心、升压药，少使用强心、升压药，少量输血量输血BP，CVP进行性进行性心包填塞或严重心功能心包填塞或严重心功能不全不全使用强心利尿药、手术使用强心利尿药、手术解除心包填塞解除心包填塞Company Logo注意事项注意事项v 1严格执行无菌操作原则严格执行无菌操作原则v 2妥善固定妥善固定CVP导管，紧密连接输液管，确导管，紧密连接输液管，确 保管道保管道v 内无凝血及空气。注意保护导管外面的透明保护内无凝血及空气。注意保护导管外面的透明保护v 膜，以保持导管的无菌，如有污膜，以保持导管的无菌，如有污 染及时更换。保持染及时更换。保持v 各管道通畅，测压时要关闭其他输液通道，发生栓各管道通畅，测压时要关闭其他输液通道，发生栓v 塞