工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项

1、工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项一、工伤职工劳动能力鉴定需提交下列材料：1 、无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表 （以下简称申请表 ， 本表一式一份，左半页由申请人填写） ；2 、工伤认定决定书复印件；3、（1）未住院人员：门诊病历、医学诊断证明、检查报告等复印 件（须提供原件核对） ；（2）住院人员：门诊病历复印件 （须提供原件核对）、入院记录、 出院记录、手术记录、检查报告等病历资料复印件（须前往医院病案室 调取并加盖医院病历复印专用章） ；（3）职业病患者提供职业病诊断书原件及复印件；4、二代身份证复印件；5、委托代理人办理劳动能力鉴定的，须提供委托书；6 、已进行工伤康复的人员需提供康复

2、申请表及出院记录复印件。二、委托鉴定包括以下二种情况：一是公检法机关委托的鉴定；二 是 1996 年 10 月 1 日前受伤的老工伤人员由用人单位委托的鉴定。 申 请表应写明受伤职工的受伤日期、受伤经过、受伤部位，用人单位意 见栏签注意见并加盖委托单位公章， 用人单位委托对老工伤人员鉴定的 应提供确认工伤的证明。三、对市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，应从签收 鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复核鉴定。复核 鉴定申请时除提交初次鉴定所附材料外，还应提交填写完整的复核鉴定 申请表。四、鉴定申请时间：每个工作日上午 9:00-11:30 ，下午 13:00-16:30 。

3、 地址：无锡市广瑞路 2 号（权益服务大厅）劳动能力鉴定窗口，电话 82411207 、 82411205 、82411200 、82405139 ，邮编： 214011 。无锡市劳动能力鉴定委员会办公室无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人:姓名性 别身份证 号码近 期 彩 昭 八、工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个人现居住地址个人联系电话个人邮政编码单位名称单位联系电话（手机）单 位联系人单位地址单位邮政编码单位社会 保障代码鉴疋 类 别1、工伤职工致残等级鉴定；2、护理依赖程度鉴定；3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；4、旧伤复发需要治疗的确认；5、 工伤职工停工留薪期超

4、过12个月以上的确定；6、 单位委托参照职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014 ）鉴定；受伤原因及诊治情况：单位意见：按鉴疋类别第项内容鉴疋。（盖章）年 月日被鉴定人意见：按鉴定类别第 项内容鉴定。（签名）年 月 日备注1、 随附材料：工伤认定书复印件；二代身份证复印件；职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；门诊病 历复印件（须提供原件核对）；医学诊断证明；手术记录；岀院记录等病历资料复印件；委托书；与 本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件；其它。2、住院期间病历复印件须加盖医院病历复印专用章；3、本表一式一份，左半页由申请人填写。4、 内"的为申请时提交的材料。接收人签名：医疗检查情况： 病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名：年 月曰专家组鉴定意见：根据职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014 ）标准，对照附录C条目和护理依赖4.