敬老院调查问卷

1、敬老院社会实践调查报告论文（报告、案例分析）院 系 专 业 小组成员 指导教师 2015 年 09 月 你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思，提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们的配合!附件一：上海市区敬老院调查问卷调查地点上海市_敬老院基本信息性别男 年龄 4655 5665 6675 76（含）以上 女 家庭人口状况家庭经济状况主要收入来源文化水平无（含文盲、半文盲） 小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生及以上 调查

2、者其它问题记录：调查内容：1、您对当前养老院现状满意吗？ A、满意 B、比较满意 C、不满意 D、根本不满意2 您目前的婚姻状况A、 未婚 B、已婚 C、离异 D、丧偶3 请问您目前的收入来源于A、 退休金 B、儿女供给 C、劳动收入 D、社会补助6您对生活费用的承担情况A、 可以承担 B、有困难 C、很困难 D、不好说7 您是否有孤独感A、不会感到 B、偶尔感到 C、经常感到 D、不好说8 您怎样看待“养儿防老”的传统观念？A、应该继续保持 B、有些过时 C、将来养老儿女靠不住 D、不好说9 您与父母子女关系如何？A、很融洽 B、一般 C、不是很好 D、很不好 E、不愿说12 是否参加养老保

3、险： A、是 B、否 （如果本题选择“B、否”选项直接进入第17题）13 您认为老年人的幸福主要取决于A、 身体健康B、家庭和睦 子女孝顺C、有稳定的经济收入D、生活环境良好E、充实的业余活动F、社会的尊重G、发挥自己的余热H、其他 9.您兴趣爱好有哪些多选题（ ） A. 读书看报 B.书法诗画 C.下棋打牌 D.园艺 E.听音乐 F.看电视 G.唱歌跳舞 H.戏曲表演 I.体育锻炼 J.散步 K.与他人聊天 L.其他 M.没有爱好 10.您对养老院住宿条件的满意程度（ ） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 11.您对养老院膳食条件满意程度（ ） A.很满意 B.满意

4、C.一般 D.不满意 E.很不满意 12.您对养老院内部环境的满意程度 （ ） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 13.您对养老院康乐设施的满意程度 （ ） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 14.请评价您的生活质量（ ） A.5分 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分 15.您和院友的关系如何？（ ） A.很好 B.好 C.一般 D.不太好 E.很不好 16.您所居住的养老院收费标准? （ ） A.1000-2000 B.2000-3000 C.3000-4000 D.4000以上 17.您所居住的养老院的收费标准合理吗？ （ ） A.合理

5、B.不合理 18.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？ A.一个星期一次 B.一个月一次 C.无(跳至20题） D.无定期 19.您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度? （ ） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 20.养老院有什么健康护理？ 多选题（ ） A.测血压 B.量体温 C.测心率 D.测血糖 E、心里服务 F、其他21.敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是（ ） A.一天一次 B.三天一次 C.一个星期一次 D.一月一次 E、不定期23.敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生A.一周一次 B.一月一次 C.一个季度一次及以上 D.没

6、有或本人不需要 E、按需不定期24.敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务(比如团队合作，关系处理，老人互动)A.一周一次 B.一月一次 C.一个季度一次及以上 D.没有或本人不需要 E、按需不定期25.你们是否配置以下服务设施多选题A.电视室或录像室 B.棋牌室 C.阅览室 D.健身室或康复室 E.茶室 F.谈心室 G.带草坪的户外活动场所（如小型操场） H.其他 23.您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（ ） A.电视室或录像室 B.棋牌室 C.阅览室 D.健身室或康复室 E.茶室 F.谈心室 G.带草坪的户外活动场所（如小型操场） H.其他 24.你们是否配置

7、有 A.wifi无线信号（子女是否需要） B.网络教室 C.手机 D.负责信息化数字化服务的人员25.你们是否需要以下配置 A.wifi无线信号（子女是否需要） B.网络教室 C.手机 D.负责信息化数字化服务的人员26你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所A读书会 B.老年学习课程 C.茶话会 D.其他22.您对养老院的医疗服务满意程度 （ ） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意24.敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（ ） A.5 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分 25.据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？多选题（ ） A.钟点工 B.日间照

8、料 C.休闲娱乐 D.健身、保健 E.知识讲座 F.其他 26.您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题 A.家政 B.餐饮 C.康复 D.聊天 E.健身 F.娱乐 G.医疗保健 H.其他 27.您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？多选题（ ） A.健全服务设施 B.提高工作人员素质 C.完善服务项目 D.其他 28.敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道A.直接向领导反应 B.写信 C.通过护工等的间接表达 D.其他 29. 反馈意见后的处理情况A.很快改善 B.多次反映后改观 C.基本不改变 D.抵触1、贵机构的单位性质是： （单选）A个人独资 B合伙 C 股份 D慈善捐资2、贵

9、机构筹建初期投入的资金总额为 （单选）A5万元以下 B5-20万元 C20-50万 D50万元以上3贵机构中老人住房中拥有的生活设施（可多选）A电扇 B电视机 C空调 D紧急呼叫器 E电话 F轮椅 G饮水机H衣柜 L 网络4贵机构服务人员的平均受教育水平是 （单选）A小学及以下 B 初中 C高中或中专 D大专及以上5贵机构拥有的医疗设备（可多选）A急救车 B吸氧机 C吸痰机 D/B超 E心电图仪 F急救药箱6贵机构有下列哪些文化娱乐设施（可多选）A多功能厅 B图书室 C棋牌室 D健身活动室7贵机构的房屋属于 （单选）A自建或改建房屋 B租用房屋8贵机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）A资金补助 B税费优惠 C信贷利息优惠 D水电