辽医循证医学复习

1、循证医学复习1随机对照试验randomized controlled trial,RCT评估医学干预措施的金标准2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。3循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。4循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。循证医学的核心是高质量的研究证据临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件。充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素5循证医学实践的类别：证据提供者(doer)证据应用者(

2、user)循证护理实践的类别亦分为2种：一是循证护理最佳证据的提供者（door），一为最佳证据的应用者（user）。 6循证医学实践的目的：是将获得的最佳证据应用于临床决策，并在实践中检验外部证据的有效性，使知识得到更新和扩充；解决临床医疗实践中的难题。7医学应用性研究的特征：探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题。 以人为基本研究单位；以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量；结果可以直接用于医学实践和卫生决策；流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验8证据以区分益害比不同的医学干预：研究充分证明害大于益处 (有害)；研究充分证明益害相当 (无用)； 益害比不明 (不明) 没有

3、任何严谨的科学研究证据、现有证据质量不高或数量不足；研究充分证明益大于害 (有益)物有所值的成本效益划算的干预措施、成本效益不划算的干预措施。9循证医学的最终目标：使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用、 防止无效措施引入医学实践、淘汰现行使用的无效措施、 限制使用昂贵低效的措施，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。10循证决策（证据、资源与价值取向）：什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？11实施循证实践的步骤：1. 提出需解决的实际问题2. 查索现有最好的证据3. 评估研究方法学方面

4、的质量4. 评估结果的大小与可信度5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策。12META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。回答三个问题：定性结论、定量结论、 在什么病人或条件下疗效更大。13治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基础研究。14世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION，它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。15证据的产生、总结、加工、整合和利用：进行原始研究, 产生原始证据；用系统综述的方法总结原始研究；对原始

5、研究和系统综述概括和评述；将研究证据按临床问题归纳和储存；根据证据、资源和价值取向, 制定指南。16常见的证据库：Medline、Cochrane Library、EBM Reviews、Clinical Evidence、 Guidelines Clearing House。一原始研究证据1医学索引在线 (MedlineIndex Medicus Online) 以PubMed最常用，其网址为 /。2Embase数据库(Embase Database)3中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literatu

6、re Database, CBM)4中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库(Chinese Evidence Based MedicineCochrane Center Database of clinical trial; CEBM/CCD)5国立研究注册( The national Research Register; NRR)数据库二次研究证据1数据库(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL)(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR)(3)评价与传播中心数据库 (Centre for Review

7、s and Dissemination Database; CRDD)(4)临床证据(Clinical Evidence; CE)2期刊(Journals)(1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM)(2)美国内科医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club)(3)Bandolier(4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing)(5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care)3指南(Guidelines)(1)国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；(2)指南(Gu

8、idelines) 17开展循证医学的必要性：是医学科学发展的需要、是对传统医学的挑战和发展、更新医学知识的需要。18研究证据的分类与分级：原始研究证据、二次研究证据原始研究证据是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。主要包括随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。二次研究证据是尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。

9、二次研究证据包括：1.系统评价 2. 临床决策分析 3. 临床证据手册 4. 卫生技术评估 5临床实践指南。19随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应，并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。主要用于临床治疗性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正确医疗决策提供依据。队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因

10、果关联及关联大小的一种观察性研究方法。是由因到果的研究，可用于病因学研究，描述疾病的自然史，研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。前后对照研究（before after study）前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效果进行对比研究。交叉试验（cross over design）交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较

11、病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏奇对研究结果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。是一种回顾性调查研究，是一种从果到因的调查方法，用于致病因素或危险因素的调查，用于探讨影响疾病预后的因素。用于药物副作用研究。横断面研究又称为现况研究，是研究特定时间或时期和特定范围人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，既是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。

12、了解疾病的现况和描述疾病的分布；了解影响疾病分布和健康状况的相关因素；衡量人群患病程度和健康水平，及早发现患者；对疾病和人群健康水平变动趋势和致病因素对人群的危害做出评估；评价疾病防治和有害健康行为的干预效果；为卫生决策的制定和卫生资源的合理利用提供依据。叙述性研究是研究者将即成的事实的现成临床资料，加以叙述描写，统计分析，得出结论。论文形式包括一般的病例分析，个案报告，杂志中评价、评述，编者的话，专家经验谈等。缺点是科研论证力弱。系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，

13、筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。临床证据手册由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医生应用证据具有指导意义。如临床证据（Clinical Evidence）就是由英国医学杂志出版，主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据强度评价的一部临床证据手册。卫生技术是指用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。卫生技术评

14、估是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社会适应性（社会、法律、伦理等）进行系统、全面地评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术和证据。证据的来源：数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等。20如何检索证据？一、提出问题 一个理想的临床问题应包括下列四个要素：1.患者或人群 2.干预措施或暴露因素3.结局4.对比二、检索证据1计算机检索2. 手工检索：采取PICO策略进行检索，解析为：“P”：为patient（病人）或population（群体）的缩写，表示他（她）或他们患的什么

15、病、存在什么临床或防治需要解决的问题。“I”：为intervention（干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？“C”：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。“O”：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如果事件发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT）等。例：神经内科医师拟探求缺血性脑卒中患者采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法的治疗效果要好这一问题？按照PICO策略将这一临床问题解析如下：P：为缺

16、血性脑卒中患者而非出血性脑卒中患者；I：探求的干预措施是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度；C：对照组为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。O：溶栓治疗的结局是什么，疗效是否优于非溶栓疗法，以及不良反应如何？列出具体的致死与非致死的事件发生率。如：试验组中某事件的发生率（experimental event rate,EER）和对照组中某事件的发生率（control event rate,CER）。系统评价(系统综述)：针对具体临床问题、收集所有的文献、采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献、筛选出符合质量标准的文献加以定性或定量综合、及时更新系统综述（systematic review）被公认

17、为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。系统综述：针对某个主题进行的二次研究；在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行；综述过程依照一定的标准化方法；是循证决策的良好依据为什么要进行系统评价 ？(一)应对信息时代的挑战(二)及时转化和应用研究成果(三)提高统计效能 系统评价与叙述性文献综述的区别 特征 叙述性文献综述 系统评价研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道检索方法 常未说明 有明确的检索策略原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准原始文献的评价 评价方法不统一或未评价 有严格

18、的评价方法结果的综合 多采用定性方法 多采用定量方法结果的推断 有时遵循研究依据,较主观 多遵循研究依据，较客观 结果的更新 未定期更新 定期根据新试验进行更新 系统评价与叙述性文献综述的共同点：目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向、获得解决某一临床问题的方法；回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误。不同点：减少偏倚程度的不同传统的综述：作者的观点有一定倾向性、缺乏统一的检索方法、筛选文献没有严格的统一的标准、对原始文献的质量考虑较少、定性总结、结论可能不完整、重复性一般较差。系统综述：针对具体临床问题、收集所有的文献、根据科学标准评估，删除无科学性文献，并

19、在讨论中说明、将符合条件文章的结果加以定量综合、格式与论著相同,作为论著发表。叙述性的文献综述格式 前言：撰写综述的理由、目的、意义、背景。正文：对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合。总结：得出结论，指出有待解决的问题。系统评价的格式 题目、摘要：结构式(目的、资料来源、综述方法、结果、结论)、前言、方法、文献检索、研究的选择、质量评估，数据摘录、研究特征、数据定量综合方法。结果：描述研究特征、数据定量综合、讨论系统评价的步骤和方法：1.提出问题2. 确定系统评价目的，制定计划书3. 检索并选择文献4. 对纳入的文献进行质量评价5. 收集资料6. 分析资料、

20、形成结果7. 解释结果8. 系统评价的改进与更新。提出并形成系统评价的问题：科学性、临床意义，可能得到回答，问题的构成要素：简明、准确、具体研究对象，干预类型、对照比较，评价的结局，研究的设计方案系统评价研究方案(1) 研究背景临床问题的重要性、意义，需要解决的问题，以往的系统评价、是否存有争议。目的解决有矛盾的证据，回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题，最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统评价研究方案(2) 制定检索策略，选择合格文献的标准（纳入标准），评价文献质量的方法，收集和分析数据的方法，结果的分析和报告。系统评价研究方案(3) Cochrane协作组将对研究方案进行评

21、审、修改并提出反馈意见。研究方案将在Cochrane系统评价数据库中发表并接受来自用户的评论或批评系统评价的评价原则：1）系统评价的结果是否真实（内部真实性研究的科学性、该研究结果是否真实可靠？，外部的真实性是否有推广价值，能否应用于临床病人？）2）系统评价的结果是否重要 系统评价的结果是否能应用于我的病人，临床试验中的误差：随机误差、系统误差。系统误差即是偏倚，选择偏倚、测量偏倚、混杂偏倚。外部真实性：实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境，取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局。质量评估应包括试验的外部真实性。如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意

22、义证据的强度等级：1。系统评价和 Meta-分析2.有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值3.未得到明确结论的RCT如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值4.队列研究5.病例对照研究6.横断面研究7.病例报告不同的临床问题需要不同的研究设计（图）随机对照临床试验的三大要素：1.设立对照组2.随机分组 方法：简单随机化、区组随机、分层随机 编盲（Allocation concealment）3.双盲（Double blinding）外观一致的对照药或安慰剂，双盲双模拟(double dummy) ，开放试验、单盲 。系统评价中应注意：提出的问题应有实际意义，评价的

23、方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据，当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实，纳入低质量证据在下结论时应十分慎重，系统综述应当全面。meta分析 定义：以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析 优点：几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力。区别：经过统计分析的研究结果(Meta分析).分析单位:原始数据(一般统计分析)为什么要进行Meta分析？海量信息需要整合、避免“只见树木不见森林”、克服传统文献综述的缺陷、连接新旧知识的桥梁。Meta

24、分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。Meta分析的功能：定量综合，提供系统的、可重复的、客观的综合方法，通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值，回答原各研究未提出的问题进行meta分析的指征：(1)主要用于RCT 需要做紧急决定，又无时间进行一项新的试验，大规模试验不可能时，药物疗效及其副作用的评价，研究结果矛盾时(2) 观察性研究结果解说要慎重。Meta分析步骤和方法：拟定研究计划、收集资料、根据入选标准选择合格的研究、复习每个研究并进行质量评估、提取信

25、息，填写过录表，建立数据库、计算各独立研究的效应大小、异质性检验、估计合并效应量及统计推断、敏感性分析、总结报告。一 拟定研究计划 明确研究目的、提出检验假设。特殊注意的亚组、确定和选择研究的方法和标准、提取和分析资料的方法和标准二 收集资料 原则 多途径、多渠道、最大限度（途径 利用多途径广泛收集资料、 多种电子资源数据库 、参考文献的追溯 。注意 未正式发表“灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果。会议专题论文，未发表的学位论文）三 根据入选标准选择合格的研究 检索大量的文献（根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析）四、

26、 复习每个研究并进行质量评估 方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度a)精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度来表示b)外部真实性研究结果外推的程度随机对照试验(RCT)的方法学质量考察: 受试者分组是否真正随机、随机方案是否隐藏、是否详细说明入选标准、组间基线是否可比、研究过程中是否使用了盲法、对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因、是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果、患者的依从性（compliance）如何。RCT质量评价的Jadad 量表：记分为15分（1或2分：低质量，35分：高质量）：随机化方法 恰当如计

27、算机产生的随机数字或类似的方法(2分)· 不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)· 不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分)计算各独立研究的效应大小：通常两组间比较时。连续变量 平均差值、率差（rate difference）二分变量 比值比（OR）、相对危险度（RR）异质性检验齐性检验（heterogeneity）重要

28、性 Meta分析重要的环节。 目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性。 产生异质性的原因 研究设计不同、试验条件不同、试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同、协变量的存在。注意 资料的“可合并性”偏倚的种类：1发表偏倚（publication bias）、发表偏倚定义 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因 医学文献中发表偏倚的问题相当严重，如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。2定位偏倚（location biases）、定位偏倚定义 在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性

29、杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。产生原因 英语偏倚（English language bias）、文献库偏倚（Database bias）3引用偏倚（citation bias）、引用偏倚 产生原因 支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用、杂志的知名度对文章的引用也会产生影响 4多次发表偏倚（multiplepublication bias）多次发表偏倚 产生原因 阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入Meta分析中、Meta分析中如果包括重复数据会高估疗效 5有偏倚的入选标准（bia

30、sed inclusion criteria）有偏倚的入选标准产生原因 通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响，对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除偏倚的检查 Meta分析检查上述偏倚的最佳途径。先根据一个基本的入选标准收集全部的研究，再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度 漏斗图分析（funnel plots）、计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）原始研究证据:随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试

31、验及叙述性研究等 二次研究证据包括：系统评价、 临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、临床实践指南。病因是指引起人体发生疾病的原因。病因学是指研究疾病病因的科学。病因：致病因素（直接、间接、危险因素）；致病因素尚未肯定时又可称为危险因素；危险因素是从宿主众多的暴露因素中筛选出来，在未得到病因学验证之前，又统称为暴露因素流行病学的病因一般称为危险因素（risk facter)。病因性研究基本概念（2）不良反应的研究实质上也是病因学研究。“因”：造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药物，手术）。医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素是否与患者的疾病有关或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？用他人的研究结果来回答提出的