分析性研究2015

1、分析分析D:R衍生分析性衍生分析性研究研究.m4a性性研究研究燕虹燕虹D:R队列研究队列研究.m4a武汉大学公共卫生学院武汉大学公共卫生学院n经典的分析性研究方法经典的分析性研究方法 病例对照研究 队列研究n衍生的分析性研究方法衍生的分析性研究方法 巢式病例对照研究 病例队列研究 病例交叉研究 病例系列研究 病例时间对照设计 Case-control studyCase-control study病例对照研究病例对照研究案例案例1：研究对象研究对象 n选取福州市某综合性三级甲等医院选取福州市某综合性三级甲等医院 2010 年年2011 年内分泌科年内分泌科100例例2型糖尿病合并医院获得型糖尿

2、病合并医院获得性肺炎患者为病例组，取同一科室、同一性别、性肺炎患者为病例组，取同一科室、同一性别、同一年龄组（同一年龄组（5 岁为一年龄组，如岁为一年龄组，如0,5，10，）、同期（同月份、同季度，依次选取）、同期（同月份、同季度，依次选取）入院的入院的 100 例例 2 型糖尿病未发生任何感染者为对型糖尿病未发生任何感染者为对照组。糖尿病的诊断标准按照组。糖尿病的诊断标准按WHO糖尿病专家委糖尿病专家委员会员会1999年提出的诊断标准。医院获得性肺炎参年提出的诊断标准。医院获得性肺炎参照卫生部制定的医院感染诊断标准照卫生部制定的医院感染诊断标准(试行试行)标标准。准。 方法与内容方法与内容n

3、采用采用 1:1 配对病例对照研究方法，按统一表格通配对病例对照研究方法，按统一表格通过查阅病案资料逐项填写。过查阅病案资料逐项填写。n调查内容包括：性别、年龄、住院时间、感染发调查内容包括：性别、年龄、住院时间、感染发生日期、基础疾病、糖尿病累计病程、营养状况生日期、基础疾病、糖尿病累计病程、营养状况、感染前抗生素使用情况（是否使用、联用、累、感染前抗生素使用情况（是否使用、联用、累计种类、使用天数）、血糖控制情况（空腹血糖计种类、使用天数）、血糖控制情况（空腹血糖、餐后、餐后 2h 血糖、糖化血红蛋白、住院过程中最血糖、糖化血红蛋白、住院过程中最高血糖）、血浆白蛋白、血红蛋白、急慢性并发高

4、血糖）、血浆白蛋白、血红蛋白、急慢性并发症、感染前侵入性诊疗措施等。症、感染前侵入性诊疗措施等。 结果结果 n 一般情况一般情况 本次调查共查阅了本次调查共查阅了 2010 年年2011 年期间内分泌年期间内分泌科科 2 型糖尿病患者型糖尿病患者 1022 例，共发现例，共发现 106 例医院例医院获得性肺炎患者，感染率为获得性肺炎患者，感染率为 10.37%；共完成；共完成 100 个配对，其中男性个配对，其中男性 112 例，女性例，女性88 例；病例例；病例组年龄最小组年龄最小 32 岁，最大岁，最大 90 岁，平均年龄为岁，平均年龄为66.3912.06 岁；对照组年龄最小岁；对照组年

5、龄最小 32 岁，最大岁，最大 92 岁，平均年龄为岁，平均年龄为66.1712.24 岁。岁。结论结论n糖尿病住院病人获得性肺炎的发生率较高，密糖尿病住院病人获得性肺炎的发生率较高，密切注意病人的营养状况，及时纠正低血清白蛋切注意病人的营养状况，及时纠正低血清白蛋白、纠正贫血，控制血糖水平，合理应用抗菌白、纠正贫血，控制血糖水平，合理应用抗菌药物，提高患者自身抵抗力，将有助于有效降药物，提高患者自身抵抗力，将有助于有效降低医院获得性肺炎的发生率。低医院获得性肺炎的发生率。案例案例2：早期呼吸道感染疾病与儿童哮早期呼吸道感染疾病与儿童哮喘发病关系的病例对照研究喘发病关系的病例对照研究对象和方法

6、对象和方法结果结论结论n本地区儿童早期呼吸道感染的年龄和感染次本地区儿童早期呼吸道感染的年龄和感染次数与儿童数与儿童4岁左右哮喘的发生发展以及发作岁左右哮喘的发生发展以及发作程度密切相关。程度密切相关。从两个案例中获得的有关研究设从两个案例中获得的有关研究设计的信息？计的信息？n设对照组设对照组n分组：按结局分组。分组：按结局分组。n两组的可比性：匹配两组的可比性：匹配n资料来源：病历资料或设计问卷调查资料来源：病历资料或设计问卷调查n回顾性研究：由果到因回顾性研究：由果到因n可广泛探索相关因素，也可研究一种暴露因素可广泛探索相关因素，也可研究一种暴露因素n结果分析：比较暴露率，统计学相关结果

7、分析：比较暴露率，统计学相关关联关联强度强度OR有过去现在疾病或事件暴露有无无无有回顾性研究回顾性研究(时间)(病例)(对照)基本原理基本原理 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表 比较比较 a/(a+c) a/(a+c) 与与 b/(b+d) b/(b+d)，如果，如果a/(a+c) a/(a+c) 与与 b/(b+d) b/(b+d)有显著性差别，就可以认为此病与暴露因素有联系，但有显著性差别，就可以认为此病与暴露因素有联系，但不能肯定是因果关系。不能肯定是因果关系。特点特点 1 1、观察性研究；、观察性研究； 2 2、设立对照，研究对象按患病与否分组；、设立对照，研究对象按患病与

8、否分组； 3 3、从因果关系看，是从、从因果关系看，是从“果果”到到“因因”的调查；的调查； 4 4、不能确定因果关系。、不能确定因果关系。作用作用n广泛探索影响结局或事件发生的因素广泛探索影响结局或事件发生的因素n检验假设，为队列研究提供基础检验假设，为队列研究提供基础 根据以往描述性研究结果并结合文献，提出根据以往描述性研究结果并结合文献，提出假设假设实施要点实施要点n研究目的：探索性？检验性？研究目的：探索性？检验性？n“因因”与与“果果”确定：确定：立足点的问题立足点的问题n研究对象选择研究对象选择n计算样本量计算样本量n资料来源和收集资料来源和收集n结果分析和解释结果分析和解释研究对

9、象的选择研究对象的选择 病例与对照选择基本原则：病例与对照选择基本原则： 1. 1. 代表性代表性 2. 2. 可比性：病例组与对照组在年龄、性别可比性：病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。等主要特征方面无明显差异。 两组来源相同两组来源相同 限制、匹配限制、匹配案例：糖尿病合并医院获得性肺炎危险因素病例对照研究v病例与对照的组合病例与对照的组合不匹配（成组比较）不匹配（成组比较）匹配匹配(matching)(matching) 要求对照组在某些特征或变量上与病例组保持要求对照组在某些特征或变量上与病例组保持一致。是限制研究因素以外的因素对结果干扰的一一致。是限制研究因素以外的

10、因素对结果干扰的一种手段，主要目的是控制混杂因素种手段，主要目的是控制混杂因素(confounding (confounding factor)factor)的影响。的影响。 匹配种类：匹配种类： 成组匹配（频数匹配）成组匹配（频数匹配） 指选择好一组病指选择好一组病例后，选择对照组时要求其某些特征或变量的例后，选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比与病例组保持一致，即两组总体分布一构成比与病例组保持一致，即两组总体分布一致。致。 个体匹配个体匹配 一个病例配一个或几个（一一个病例配一个或几个（一般不超过般不超过4 4个）对照，对照必须追随病例，在个）对照，对照必须追随病例，在某些特征或变量

11、方面与病例一致。某些特征或变量方面与病例一致。对照的数量对照的数量检验效率检验效率个体匹配的病例对照研究：随着对照数量的增加，个体匹配的病例对照研究：随着对照数量的增加，检验效率增加，当比例达到检验效率增加，当比例达到1：4时，选择对照比较时，选择对照比较困难，而且增加的检验效能甚微困难，而且增加的检验效能甚微匹配优、缺点匹配优、缺点优点优点：控制混杂偏倚；提高统计学检验能力或：控制混杂偏倚；提高统计学检验能力或流行病学研究效率。流行病学研究效率。缺点缺点：增加了寻找对照的难度；可能损失有关：增加了寻找对照的难度；可能损失有关匹配因素的资料。匹配因素的资料。应防止：应防止： 匹配过度匹配过度(

12、over-matching)(over-matching)：不应该或不：不应该或不需要匹配的因素加以匹配，在增加工作难度的需要匹配的因素加以匹配，在增加工作难度的同时，反而降低研究效率。同时，反而降低研究效率。明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式 原则原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配罕见病采用个体匹配1:R1:R的匹配法，的匹配法，R R值不宜超过值不宜超过4 4形式形式成组比较法成组比较法匹配法匹配法样本含量的估计样本含量的估计 样本含量的估计取决于下列四个因素：样本含量的估计取决于下列四个因素：q人群中暴

13、露者的频率人群中暴露者的频率q 估计与该研究因素有关的相对危险度估计与该研究因素有关的相对危险度(RR)(RR)或暴或暴露的比值比露的比值比(OR)(OR)q 第一类误差的概率（第一类误差的概率（ ），通常取），通常取=0.01=0.01或或0.050.05q 第二类误差的概率第二类误差的概率()()，通常取，通常取=0.10=0.10或或 0.200.20，即把握度（，即把握度（1-1-）为）为90%90%或或80%80%v查表法v公式法： v近似公式：20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2012)()1 ()(PPPPZZN病例组与对照组例数不等时的公式：病例

14、组与对照组例数不等时的公式：病例数病例数: :对照数对照数=1:c=1:cc1)cp(pp)p(p)Z)(Zp(1pc11n01012对照组例数为对照组例数为c c* *n n1:11:1匹配设计匹配设计总对子数总对子数)p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p1/2)(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22e资料来源资料来源 v 医院病案记录，疾病登记报告等摘录医院病案记录，疾病登记报告等摘录v 检测病人的标本或病人的环境获得检测病人的标本或病人的环境获得 v 对病例或对照的询问调查中取得对病例或对照的询问调查中取得资料整理与分析资料整理与分析( (一一) ) 描述性分析

15、描述性分析 1 1、描述研究对象的一般特征、描述研究对象的一般特征 如：如：sexsex、ageage、occupationoccupation、residenceresidence、birthplacebirthplace 2 2、均衡性检验、均衡性检验 ( (二二) ) 推断性分析：推断性分析：主要分析暴露与疾病是否有关联及主要分析暴露与疾病是否有关联及其关联强度的大小其关联强度的大小 1 1、列四格表、列四格表 2 2、分析暴露与疾病是否有统计学关联、分析暴露与疾病是否有统计学关联 3 3、确定关联强度大小、确定关联强度大小 4 4、计算、计算95%95%可信区间可信区间 5 5、结论、

16、结论 资料类型资料类型： 1 1、成组未分层资料、成组未分层资料 2 2、分层资料、分层资料 3 3、匹配资料、匹配资料 4 4、分级资料、分级资料 显著性检验（显著性检验（2 2检验）：用四格表专用公式计算检验）：用四格表专用公式计算表表3-2 子宫内膜癌与糖尿病史的成组病例对照研究资料子宫内膜癌与糖尿病史的成组病例对照研究资料14. 712010221012222)922 ()11810()()()()(22dbcadcbanbcad成组未分层资料的分析成组未分层资料的分析列四格表，将资料归纳整理如列四格表，将资料归纳整理如计算暴露与疾病的关联程度：计算暴露与疾病的关联程度：可用相对危险度

17、的估计可用相对危险度的估计比值比比值比(odds ratio(odds ratio，OROR）来说明）来说明OROR值的意义：值的意义：反映暴露者患某病的危险性是非暴露反映暴露者患某病的危险性是非暴露者的多少倍。当者的多少倍。当OR=1OR=1时，表示暴露与疾病无关联；时，表示暴露与疾病无关联；当当OROR1 1，疾病和暴露因素之间是正联系（暴露因素，疾病和暴露因素之间是正联系（暴露因素是疾病的危险因素）；当是疾病的危险因素）；当OROR1 1，疾病和暴露因素之，疾病和暴露因素之间是负联系（暴露因素是疾病的保护因素）间是负联系（暴露因素是疾病的保护因素）n在发病率低的情况下，在发病率低的情况下

18、，OROR接近接近RRRR。4.692211810bcadOR(4)(4)计算计算OROR值的可信区间：值的可信区间：按按MiettinenMiettinen法计算法计算09.1171. 14 . 64 . 6,)733. 01 (14. 796. 1112ZULOROROR（5 5）结论结论 分层资料分析分层资料分析： 即把具有某特征的人群分成不同层次，进行暴露与疾即把具有某特征的人群分成不同层次，进行暴露与疾病的关联分析，排除这些混杂因素的干扰。如下表：病的关联分析，排除这些混杂因素的干扰。如下表：表表3-3 3-3 子宫内膜癌与口服避孕药的关联以怀孕与否的分层分析子宫内膜癌与口服避孕药的

19、关联以怀孕与否的分层分析OR=2.46 OR=2.25(2)(2)计算总的计算总的OROR值：当各层的值：当各层的OROR值接近时，可计算总的值接近时，可计算总的OROR值，由值，由Mantel-Haenszel Mantel-Haenszel 提出，提出， 记作记作ORORMHMH。39. 2)46/416()176/864()46/188 ()176/9014()/()/(ORMHiiiiiiTcbTda（3 3）计算总的）计算总的2 09. 504. 7)01.1622(222iiiMHaVaEa总计算各层单个四格表的计算各层单个四格表的OROR值：其计算方法与成值：其计算方法与成组资料

20、未分层公式相同。（该资料未分层时计算组资料未分层公式相同。（该资料未分层时计算的的OROR值为值为2.472.47）(4) 计算总OR值95%的可信区间09. 512. 139. 239. 2,)868. 01()09. 5/96. 11(LUOROR（5）结论匹配资料的分析匹配资料的分析63.924612461222cbcb00.4624bcOR60. 966. 100. 463. 9/96. 11/12zOR表表3-4 3-4 妊娠早三个月内感染风疹与新生儿畸形的关联妊娠早三个月内感染风疹与新生儿畸形的关联分级资料分级资料n以不暴露或最低水平的暴露为参照，分别计算各暴露水平的2、OR及95

21、%可信区间。n判断是否有剂量反应关系。哪些临床研究中可应用此方法？哪些临床研究中可应用此方法？病因或危险因素病因或危险因素n医院感染危险因素医院感染危险因素n重症病例发生的危险因素重症病例发生的危险因素n并发症发生原因并发症发生原因n两种临床疾病之间的关系两种临床疾病之间的关系n影响依从性的因素影响依从性的因素n影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素n.影响早孕药物流产效果的相关因素分析影响早孕药物流产效果的相关因素分析n背景：背景：药物流产是指用药物终止停经药物流产是指用药物终止停经49d内妊娠的方法，因内妊娠的方法，因其损伤小、副作用低而在临床上广泛应用，但多种因素可导其损伤小、副作用低而在

22、临床上广泛应用，但多种因素可导致药物流产失败。致药物流产失败。n病例与对照的选择：病例与对照的选择：采用回顾性方法，将完全流产作为对照采用回顾性方法，将完全流产作为对照组，药流失败作为观察组。组，药流失败作为观察组。n结果：结果：单因素分析筛选出单因素分析筛选出11各因素与药流效果有关，经各因素与药流效果有关，经Logistic回归分析屈位子宫、孕囊直径大、年龄大、存在慢回归分析屈位子宫、孕囊直径大、年龄大、存在慢性盆腔炎为影响因素。性盆腔炎为影响因素。n结论：结论：对具有流产失败的因素，尽量避免采取药流。对具有流产失败的因素，尽量避免采取药流。临床治疗效果临床治疗效果药品不良反应药品不良反应

23、双黄连注射剂儿童不良反应病例对照研究双黄连注射剂儿童不良反应病例对照研究 已烯雌酚激素与阴道腺癌已烯雌酚激素与阴道腺癌 背景：背景：美国波士顿美国波士顿VincentVincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst 1966Herbst 196619691969年收治年收治7 7例阴道腺癌患者，发例阴道腺癌患者，发现：现： q7 7例全是腺癌例全是腺癌（通常阴道癌占女性生殖系统癌的（通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%2%，阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%5%10%10%，非常罕见），非常罕见）q7 7例年龄例年龄15152222岁岁（过去腺癌年龄均大于（过去腺癌年龄均大

24、于2525岁）岁）研究方法研究方法nHerbstHerbst对阴道腺癌危险因素对阴道腺癌危险因素( (阴道局部刺激史、阴道局部刺激史、性生活史、避孕药物、母亲妊娠期间的情况性生活史、避孕药物、母亲妊娠期间的情况) )进行探索进行探索q7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 q每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 q调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见下表。行了调查，经统计学处理后的主要结果见下表。阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较

25、研究结果研究结果n在比较的因素中，只有三个因素差别有显著性在比较的因素中，只有三个因素差别有显著性q母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001)(P0.00001)q母亲以前流产史母亲以前流产史(P0.01)(P0.01)q此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史(P0.05)(P1 研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群，研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群， 是标准人群的是标准人群的SMR倍倍 SMR1 研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群 意义意义 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准 人群的

26、多少倍标化比例死亡比标化比例死亡比（1） （standardized proportional mortality ratio, SPMR） 预期死亡数实际死亡数SPMR 适用条件适用条件 不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、原因、日期和年龄原因、日期和年龄预期死亡数的计算预期死亡数的计算 以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某单位实际全部死亡数某单位实际全部死亡数标化比例死亡比标化比例死亡比（2）表表 某地区煤矿工人结核病的某地区煤矿工人结核病的SPMR SPMR=540/370.47=1.46率的显著性检验率的

27、显著性检验vU U检验检验 v直接概率法直接概率法v二项分布检验二项分布检验v泊松（泊松（PoissonPoisson）分布检验）分布检验v卡方检验卡方检验联系强度估计联系强度估计v 相对危险度相对危险度v归因危险度归因危险度v归因危险度百分比归因危险度百分比v人群归因危险度人群归因危险度v人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比相对危险度相对危险度RRRR（relative risk）010ncnaIIRRe 意义意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大越大

28、 Ie：暴露组：暴露组发病或死亡发病或死亡率率Io：非暴露组：非暴露组发病或死亡发病或死亡率率意义意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍倍吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR（1/10万人年）万人年）dcbaInRRVar1111 lnRR的的95%CIRRVarRRlnln96.1 RR95%CI反自然对数即为反自然对数即为RR95%CIWoolf法法归因危险度归因危险度ARAR (Attributable risk) 意义意义

29、暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大病数量越大 010ncnaIIARe1000RRIIIRRAR或 意义意义RR 吸烟对肺癌的病因学意义较大吸烟对肺癌的病因学意义较大AR 戒烟对心血管疾病的预防作用较大，戒烟对心血管疾病的预防作用较大， 即公共卫生意义较大即公共卫生意义较大 RR与与AR的区别的区别（1/10万人年）万人年）归因危险度百分比归因危险度百分比 AR% 意义意义 暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的 部分占全部发病或死亡百

30、分比部分占全部发病或死亡百分比%100%0eeIIIAR 或或%1001%RRRRAR （病因分值（病因分值 EF）人群归因危险度人群归因危险度 population attributable risk PAR 意义意义一般人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发一般人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率的大小生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大量越大 PAR= ItI0 It：总人群：总人群发病或死亡发病或死亡率率Io：非暴露组：非暴露组发病或死亡发病或死亡率率人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比 PAR% 意义意义总人群中的发病或

31、死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分总人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比比 %100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或或 Pe：总人群的暴露比例：总人群的暴露比例（人群病因分值）（人群病因分值）分析方法分析方法列出不同暴露水平下的发病率列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和和AR必要时，应对率的变化作率的趋势性检验必要时，应对率的变化作率的趋势性检验剂量效应关系剂量效应关系 表表 4059岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年年发生情况发生

32、情况 血清胆固醇血清胆固醇 人数人数 病例数病例数 危险度危险度 平均年发病率平均年发病率 RR AR 245 424 51 0.1203 0.0200 3.39 0.0851 合计合计 1333 96 0.0720 0.0120 结果结果 随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的RRRR增大，增大，说明存在剂量效应关系说明存在剂量效应关系江苏如皋地区人群HBsAg与食管癌关系研究案例案例2如何进行资料整理、分析？如何进行资料整理、分析？HBsAg阳性与食管癌、肝癌和其他恶性肿瘤发病关联的指标 注：根据如皋地区人群食管癌的发病率为0.3%计算 队列研究与病例

33、对照研究的比较队列研究与病例对照研究的比较 哪些临床研究中可应用此方法？哪些临床研究中可应用此方法？疗效比较研究疗效比较研究研究目的： 比较早期乳腺癌病人接受保留乳房(保乳)治疗与根治性手术疗效。研究因素：保乳治疗研究结局： 病人术后局部区域复发情况以及总存活情况n研究现场及研究人群：对1995 -2002年间在复旦大学肿瘤医院接受手术的乳腺癌病人,共4 038例。观察组为保乳治疗病人,对照组为接受改良根治术的病人。根据发病年龄、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿块大小等对复发及存活有影响的4个变量，对保乳病人和改良根治的病人进行匹配,比例为1 2。配对结果为保乳病人127例,改良根治病人25

34、4例。资料收集与随访：收集对照组和保乳治疗组的疾病复发情况和存活数据资料随访截止于2004年11月。术后2年中每隔3个月门诊随访,2年后每隔6个月门诊随访。所有病人每年接受钼靶、超声以及胸片检查。资料的整理与分析：根据历史资料进行暴露组和非暴露组的划分：暴露组为保乳治疗病人,非暴露组为接受改良根治术的病人。组间结果比较 比较暴露组和非暴露组疾病复发率和存活率。通过Kaplan-Meier、寿命表法以及秩和检验完成生存分析和局部区域复发率的计算。研究结果：资料的描述性统计： 暴露组与非暴露组在发病年龄、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿块大小等对结局变量有影响的4个变量上具有可比性。推断性分析：

35、 保乳组的局部区域复发3例，复发率为3.39%,改良根治组局部区域复发4例，复发率为1.84%,两组之间差异无显著性(P=0.55)，如图1。保乳组总存活率为96.73%,改良根治组97.57%,差异无显著性(P=0.66)，如图2。 图2 改良根治术(97.57%)与保乳治疗(96.73%)的Kaplan-Meier5年总存活率(P=0.66) 图1 改良根治术(1.84%)与保乳治疗(3.39%)的Kaplan-Meier5年局部区域复发率(P=0.55)n研究结论研究结论 乳腺癌病人中根治性手术与保留乳房治疗在局部区域复发率和总存活率方面差异没有显著性。保乳治疗可以取得与改良根治同样的治

36、疗效果,且可拥有较好的外形。预后研究预后研究1.研究背景： 随着循证医学的兴起，对疾病疗效的评价，更多地向注重生存率、病死率、严重医学事件（如重大心脑事件）发生率等方面发展。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）领域，许多大型的临床试验都把这些远期预后指标作为评价的主要指标，为临床提供证据。Cox比例风险回归模型则是预后研究中应用最广的多因素分析方法。而中医药、中西医结合治疗AMI的研究，仍以近期疗效为多，远期预后的研究报告甚少。2.研究目的： 探讨包括辩证论治中药汤剂在内的各种因素对AMI远期预后的影响，并构建其Cox比例风险回归模型。3.主要研究因

37、素：中药汤剂其他研究因素：AMI预后因素，包括年龄、性别等一般因素，梗死部位、心功能、心律失常、心绞痛病史、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、高血脂病史等病情因素，以及溶栓、ACE类药物、受体阻滞剂、调血脂药和中药汤剂等干预因素。4.研究结局：主要终点事件是死亡。次级终点事件是除死亡以外的其他重要心脑血管事件：再次心肌梗死、心脏骤停、度及度以上心力衰竭、脑出血或脑梗死，以及事件发生的时间。5.研究现场及研究人群：以1996年1月-2002年4月因AMI在北京中医药大学附属东直门医院、东方医院心内科住院并度过急性期（28天）的资料完整的所有患者为研究对象，共162例。6.确定研究类型： 历史性队

38、列研究7.资料收集与随访：查阅所有入选患者发生AMI后在我院住院的历次病例，收集其首次发生AMI时的各种预后因素，并按照病例记录的通讯方法进行电话随访或家访，收集预后指标资料。随访工作在2002年6-8月完成，随访截止至2002年8月31日。8. 资料的整理与分析：u根据历史资料进行暴露组和非暴露组的划分： 按照急性期期间是否接受辩证论治中药汤剂治疗分为中药治疗组（暴露组）和对照组。u采用生存分析-Cox回归分析-向前逐步回归法。对影响因素和预后指标进行量化。9.研究结果：资料的描述性统计：两组在年龄、性别、梗死部位、心功能、糖尿病史、高血压病史等方面比较差异无显著性，具有可比性。中药汤剂以外

39、的其他治疗药物的使用情况两组比较差异无显著性，具有可比性。推断性分析：各因素与死亡之间的关系。各预后因素中只有年龄、心功能、ACE、中药汤剂4个变量进入Cox回归模型。9.研究结果： 经检验，回归模型2值为26.005，P0.001，有统计学意义。 年龄和心功能为死亡危险因素，RR值分别为1.983和3.169。表示年龄每增大10岁，死亡风险增加为原来的1.983倍；心功能每增加1个等级，死亡风险增加为原来的3.169倍。 ACE和中药汤剂为死亡的保护因素，使用ACE类药物的死亡风险是未使用的16.1%；使用中药汤剂的死亡风险是未使用的17.7%。10.研究结论 在AMI早期使用辩证论治中药汤

40、剂，能降低患者的远期死亡风险，是AMI远期预后的保护因素。预后研究预后研究BackgroundMethodsResultsConclusion干预措施安全性评价干预措施安全性评价1.研究背景： 肺癌是癌症中导致病人死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌(NSCLC)占80%。研究表明化疗可改善NSCLC病人生存状况，但可引起相关的化疗毒副反应发生。由于NSCLC主要发病人群是老年人，但目前尚无针对化疗副反应发生率与病人年龄的关系的研究。2.研究目的：研究晚期NSCLC病人化疗副反应发生情况及与病人年龄的关系。3.研究因素：晚期NSCLC病人年龄4.研究结局：晚期NSCLC病人化疗副反应发生情况5.研

41、究现场及研究人群：癌症治疗结果研究和监测联盟(CanCORS)中2003-2005年新诊断的肺癌病人为研究对象。根据入选标准，共入选病例1371例，均为IIIB 或IV期NSCLC病人。6.确定研究类型： 历史性队列研究7.资料收集与随访：资料收集包括基线时病人年龄、性别、种族等基本人口学资料的收集，以及肺癌诊断后12个月病人医疗记录，包含化疗方案应用记录以及应用期间毒副反应发生情况。8.资料的整理和分析：根据基线资料进行组别的划分： 符合入组标准的病例，根据病人年龄大小分为4个组别，即55岁年龄组，55-64岁年龄组，65-74岁年龄组，75岁年龄组。组间结果比较： 比较暴露组和非暴露组毒副

42、反应发生情况。9.研究结果资料的描述性统计：比较各年龄组的基线人口学特征，具有可比性。资料的推断性分析：1371名研究对象中有702名采用了化疗治疗方法，有249名病人发生了化疗毒副反应，65-74岁之间的病人发生化疗毒副反应的危险性是0.05)。（3）三组新生儿高胆红素血症比例的比较：若将1次或多次的血胆红素测值171mol/作为高胆红素血症,则三组新生儿间的高胆红素血症的比例,2检验差异无显著性。若将此“标准”定为205mol/或256mol/,三组间差异仍无统计学意义。8.研究结论： 当分娩过程中,使用的催产素量不多,且输入的溶液含有电解质时, 新生儿高胆红素血症的发生与应用催产素无关。

43、 9.评价： 因为陈医生的设计比较严密、规范,既符合临床流行病学的要求,又不脱离临床实际状况,故虽仅进行了近1年的研究,却比较圆满地回答了妇产科界长期争论的一个难题,值得仿效。 文献评价文献评价疗效比较研究ResultsConclusion The treatment with Ans Shaobei Injection demonstrated superior clinical effect to Xiaozhiling Injection with fewer adverse effects.？摘要摘要n目的：目的：比较肾移植患者与腹膜透析患者的生活质量。 n方法方法： 采用病例对照的研

44、究方法，以性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间作为匹配条件，选择肾移植和腹膜透析患者各58 例，以健康相关生活质量问(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)评估其生活质量。 n结果结果： 肾移植与腹膜透析患者的生理综合得分和精神综合得分均无显著性差异。在涉及的8 个维度中，肾移植患者的生理机能(t=3.060，P=0.003)、一般健康状况(t=2.579，P=0.011)和精力(t=2.610，P=0.011)高于腹膜透析患者，而生理职能(Z=3.917，P=0.000)低于腹膜透析患者。 n结论结论： 肾移植与腹

45、膜透析患者总体生活质量无差异，仅个别维度有差异；良好的疾病管理能改善患者生活质量，应加强肾替代治疗患者的管理。研究对象研究对象n依据 1:1 比例匹配原则，以性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间作为匹配条件，2008年 5 月2008 年 12 月在北京市某三甲医院肾移植门诊及腹膜透析中心门诊随访的患者中选择适合的研究对象。基本入选条件为：肾移植或腹膜透析时间 3 个月；能进行语言沟通；能理解并完成问卷调查；无中枢及周围神经系统疾病；无躯体残疾、无起搏器植入等；愿意接受本调查。排除标准：出现并发症者(如感染、排斥反应、消化道出血、腹膜炎等)。最终选出符合入选标准且符合匹配条

46、件的肾移植患者和腹膜透析患者各 58 例。研究方法n本研究为病例对照研究，采用问卷调查法进行资料收集。一般资料： 包括年龄、性别、文化程度、工作与否、付费方式、肾替代治疗时间等。生活质量： 采用健康相关生活质量问卷(Short Form 36 Health survey Questionnaire, SF-36)进行评估。结果结果结论结论n肾移植与腹膜透析患者总体生活质量无差异，肾移植与腹膜透析患者总体生活质量无差异，仅个别维度有差异；良好的疾病管理能改善患仅个别维度有差异；良好的疾病管理能改善患者生活质量，应加强肾替代治疗患者的管理。者生活质量，应加强肾替代治疗患者的管理。？一般资料一般资料

47、n2007年17月，我院共收治肝癌病人95例，选取其中60例进行本研究。n病例入选标准：肿瘤大小在210，肝功能Child-Pugh评分均为级。肝功能为B/C级经过短时间的护肝治疗仍达不到级的、术前影像学检查发现肿瘤侵犯腔静脉或肝静脉的以及肝门部肿瘤引起梗阻性黄疸的均被剔除。60例患者中，男性55例，女性5例，年龄2070岁，平均年龄（5012）岁，其中具有乙肝或肝硬化等肝病背景的58例（96.7%）。n60例患者分成3组。组：钳夹压榨切肝法20例；组：Ligasues切肝法20例；组：CUSA切肝法20例。结果结论结论应用CUSA法手术时间长但术中出血少，术后肝功能恢复快，优于其它两种方法。

48、？研究队列的建立研究队列的建立 n研究队列为 2007年资料收集资料收集结论结论 该院该院ICU 内内CAUTI发病水平较高，应针对发病水平较高，应针对感染的危险因素加强预防与控制措施。感染的危险因素加强预防与控制措施。衍生的分析性研究衍生的分析性研究n巢式病例对照研究巢式病例对照研究n病例病例- -队列研究队列研究n病例交叉研究病例交叉研究n单纯病例研究单纯病例研究n病例时间对照设计病例时间对照设计 巢式病例对照研究（巢式病例对照研究（nested case nested case control studycontrol study）n基本原理：基本原理：根据一定的条件确定某一个人群作为研

49、究的队列对该队列随访一段时间，将发生在该队列内的疾病的新发病例全部挑选出来组成病例组，并为每个病例选取一定数量的研究对象作为对照组；然后分别抽出病例组和对照组的相关资料及生物标本进行检查、整理，最后按病例对照研究（主要是匹配病例对照研究）的分析方法进行资料的统计分析和推论。n可分为前瞻性巢式病例对照研究和回顾性巢式病例对照研可分为前瞻性巢式病例对照研究和回顾性巢式病例对照研究究; ;匹配的巢式病例对照研究和非匹配的巢式病例对照研匹配的巢式病例对照研究和非匹配的巢式病例对照研究究实例n目的：目的：探讨丹红注射液安全性再评价，探讨丹红探讨丹红注射液安全性再评价，探讨丹红注射液发生不良反应注射液发生

50、不良反应/事件（事件（ADR/ADE）的相关）的相关影响因素。影响因素。n队列确定队列确定：将河南中医学院第一附属医院：将河南中医学院第一附属医院2009.4.1-2011.5.31期间参与丹红注射液期间参与丹红注射液ADR/ADE集中监测的集中监测的8452例住院患者作为研究例住院患者作为研究队列。队列。n病例和对照的选择：病例和对照的选择：在研究队列中选取所有丹在研究队列中选取所有丹红注射液不良反应集中监测中所有发生红注射液不良反应集中监测中所有发生ADR/ADE住院患者的调查资料，并将不良反应分为肯定、住院患者的调查资料，并将不良反应分为肯定、很可能、可能四组；然后按照很可能、可能四组；

51、然后按照1:4的比例，在队列的比例，在队列中随机抽取丹红注射液未发生不良反应的个体作中随机抽取丹红注射液未发生不良反应的个体作为对照组。为对照组。n统计分析统计分析：分别采用单因素和多因素：分别采用单因素和多因素logistic回回归分析。归分析。结果：结果：丹红注射液不良反应发生的单因素分析n结论：结论：丹红注射剂不良反应发生的相关影响因素丹红注射剂不良反应发生的相关影响因素与用药人群相关性较强，女性用药和有个人过敏与用药人群相关性较强，女性用药和有个人过敏史的人群用药临床应给予特别关注。史的人群用药临床应给予特别关注。丹红注射液不良反应发生的多因素Logistic回归分析病例病例- -队列

52、研究队列研究（case-cohort studycase-cohort study） 队列研究与病例对照研究的结合队列研究与病例对照研究的结合n基本原理基本原理 q研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组q观察结束时，队列中出现的被研究疾病的所有病例作病观察结束时，队列中出现的被研究疾病的所有病例作病例组例组q与随机对照组进行比较与随机对照组进行比较n可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本但对照组都是同一组随机样本病例病例-队列与巢式病例对照研究的区别队列与巢式病例对照研

53、究的区别n对照是随机选取，不与病例进行匹配对照是随机选取，不与病例进行匹配n随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例为病例n1 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析n病例病例-队列与巢式病例对照研究的优点队列与巢式病例对照研究的优点 n 因果关系清楚因果关系清楚n 资料可靠资料可靠n 论证强度高论证强度高n 省时省力省钱省时省力省钱n 适合于分子流行病学研究适合于分子流行病学研究n目的目的：探索血清硒水平的高低与上消化道癌症的关系。探索血清硒水平的高低与上消化道癌症的关系。n确定研究

54、队列（全队列）：确定研究队列（全队列）：以林县以林县4个乡镇的年龄位于个乡镇的年龄位于4069岁之间的所有对象共岁之间的所有对象共29 584人作为研究队列。人作为研究队列。n确定对照组（子队列）：确定对照组（子队列）：采用分层整群随机的方法，抽取采用分层整群随机的方法，抽取1062人作为对照组。人作为对照组。n观察期限：观察期限：1985-1991年年n基线信息的获取：基线信息的获取：研究之初对全队列的所有对象进行研究之初对全队列的所有对象进行面访调查、体检、并抽取面访调查、体检、并抽取10 ml血样。血样。n随访并确诊上消化道癌症病人：随访并确诊上消化道癌症病人：在随访期内共发现在随访期内

55、共发现全队列中各种上消化道癌症全队列中各种上消化道癌症1 179例。排除其中血样不够例。排除其中血样不够或不合格者或不合格者100例，剩余例，剩余1 079例作为病例组。例作为病例组。 统计分析统计分析：用用Cox比例风险模型计算，以低硒组的比例风险模型计算，以低硒组的RR为为1，其他组与低硒组进行比较。，其他组与低硒组进行比较。结果结果结论：结论：血清硒水平的高低与食道癌呈负相关，提血清硒水平的高低与食道癌呈负相关，提示硒对食道癌可能有预防作用。示硒对食道癌可能有预防作用。病例交叉研究病例交叉研究(case-crossover design)(case-crossover design)n1

56、9911991年美国年美国MaclureMaclure提出病例交叉设计的方法提出病例交叉设计的方法n基本原理基本原理q如果暴露与某急性事件有关，那么在事件发生前较短如果暴露与某急性事件有关，那么在事件发生前较短的一段时间（危险期）内，暴露的发生应比事件发生的一段时间（危险期）内，暴露的发生应比事件发生前较远的一段时间（对照期）内更频繁。前较远的一段时间（对照期）内更频繁。n病例和对照两部分信息均来自于同一个体病例和对照两部分信息均来自于同一个体q病例：危险期：急性事件发生前一段时间病例：危险期：急性事件发生前一段时间q对照：对照期：危险期外特定的某段时间（如服药、运动等）对照：对照期：危险期外

57、特定的某段时间（如服药、运动等）n比较危险期和对照期内的暴露信息比较危险期和对照期内的暴露信息q如果暴露与少见的事件如果暴露与少见的事件( (或疾病或疾病) )有关有关, ,那么刚好在事件发生那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。n仅适用于效应短暂的研究，仅适用于效应短暂的研究，不适用暴露随时间变化的不适用暴露随时间变化的情况情况n据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。天或几周内应有服药增多的报道。实例：疫苗安全