乳腺癌的2016年放疗进展PPT参考幻灯片

1、乳腺癌放疗进展乳腺癌放疗进展中 国 医 学 科 学 院中 国 医 学 科 学 院中国协和医科大学中国协和医科大学李李 晔晔 雄雄肿瘤医院放疗科肿瘤医院放疗科1 乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗u早期侵润性乳腺癌保乳术后放疗是标准治疗早期侵润性乳腺癌保乳术后放疗是标准治疗保乳术后高龄低危患者是否需要放疗？保乳术后高龄低危患者是否需要放疗？DCIS保乳术后放疗？保乳术后放疗？u乳腺癌根治术后放疗适应证和靶区乳腺癌根治术后放疗适应证和靶区u乳腺癌照射技术和毒副作用乳腺癌照射技术和毒副作用u乳腺癌大分割照射乳腺癌大分割照射2 乳腺癌放疗乳腺癌放疗的作用的作用u放疗是早期乳腺癌保乳术后的一部分放疗是早期

2、乳腺癌保乳术后的一部分降低局部区域复发率降低局部区域复发率30-40%5-10%提高远期生存率提高远期生存率3-5%uT3-4或或N2-3乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗降低局部区域复发率降低局部区域复发率20-30%5%提高远期生存率提高远期生存率5-7%3乳腺癌放射治疗适应证乳腺癌放射治疗适应证u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后u改良根治术后改良根治术后4个腋窝淋巴结个腋窝淋巴结T3-4绝对适应证绝对适应证u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后70岁岁, T1N0, ER/PR+u改良根治术后改良根治术后T1-2N0M0不需要放疗不需要放疗相对适应证相对适应证uT1-2N1根治术后根治术后

3、u转移性乳腺癌转移性乳腺癌4 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysisu1995年开始的随机对照研究年开始的随机对照研究u78个个RCT, 42000人人u放疗放疗vs无放疗无放疗: 23500人人u大手术大手术vs小手术小手术: 9300人人u大手术大手术vs放疗放疗: 9300人人5 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005u7311例例BCS+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率

4、的影响放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis: 10 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT6 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005u6097例腋窝淋巴结阴性例腋窝淋巴结阴性: BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 10 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率7 BCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 10 trialsEBCTCG. La

5、ncet, 366:2087-2106, 2005u1214淋巴结阳性淋巴结阳性: BCS vs BCS+RT局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率8 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG: Meta Analysisu2000年前年前17项项RCTu保乳手术保乳手术u放疗放疗vs无放疗无放疗: 10801人人u低危和高危病人低危和高危病人u象限切除或部分切除象限切除或部分切除9 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影

6、响EBCTCG: Meta Analysis10 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和生存的影响EBCTCG: 淋巴结阴性病人淋巴结阴性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)31.015.615年乳腺死亡年乳腺死亡20.517.211 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和生存的影响EBCTCG: 淋巴结阳性病人淋巴结阳性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)63.742.515年乳腺死亡年乳腺死亡51.342.8复发复发乳腺癌死亡乳腺癌死亡12

7、 绝经后早期低危乳腺癌内分绝经后早期低危乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？泌治疗后是否还需要放疗？13 早期低危乳腺癌保乳术后放疗早期低危乳腺癌保乳术后放疗Fyles AW, et al. NEJM, 351:963-970, 2004Authors入组条件入组条件N0治疗治疗5年局部年局部复发率复发率(%)5年生存率年生存率(%)Hughes KS(CALGB/RTOG/ECOG)70, T1N0M0, ER+317319RT+TAM TAM1 (5), 2 (10)4 (5), 10 (10)P 0.0018786P=0.94Kunkler IH(2015)65, T1N0M0, 3 cm

8、, ER+658668RT+TAM TAM1.34.1P = 0.000293.993.9P = 0.34Fyles AW(Canada)50, T1-2N0M0, ER+386383RT+TAM TAM0.67.7P 26岁岁u切缘切缘3 mmMcCormick B, et al. JCO, 33:709, 2015接受接受TAM治疗治疗计划入组计划入组1790例例实际入组实际入组636例例19低危低危DCIS保乳术后放疗保乳术后放疗RTOG 9804: 结果结果McCormick B, et al. JCO, 33:709, 201520低危低危DCIS保乳术后放疗保乳术后放疗RTOG 9

9、804: 结果结果McCormick B, et al. JCO, 33:709, 201521证证 据据乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发放射治疗能显著降低局部复发, ,并提高生存率并提高生存率。( (Level I) )22IMRT降低乳腺急性和长期毒副作用降低乳腺急性和长期毒副作用作者作者入组条件入组条件分组分组结果结果Pignol,2008早期乳腺癌早期乳腺癌T1-2, LN4个个保乳术后保乳术后IMRT 50 Gy: 170例例常规常规50 Gy: 161例例局部补量局部补量16 GyIMRT显著降低显著降低3-4度皮肤反度皮肤反应应,

10、 湿性皮肤反应从湿性皮肤反应从47.8%降至降至31.2%.Donoven,2007早期乳腺癌早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳术后保乳术后IMRT50 Gy: 118例例常规常规50 Gy: 122例例局部补量局部补量11 GyIMRT显著改善乳房美容效显著改善乳房美容效果果, 5年外形变化从年外形变化从58%减少减少至至40%.Mukesh,2013早期乳腺癌早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳术后保乳术后IMRT 40 Gy/15次次: 410例例常规常规 40 Gy/15次次: 404例例IMRT显著改善整体美容效显著改善整体美容效果果, 5年从年从22%减少至减少至12%, 严重皮肤毛细血

11、管扩张从严重皮肤毛细血管扩张从6%至至3%.23乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗24 EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysisu2000年前开始的随机对照研究年前开始的随机对照研究u接受全乳切除接受全乳切除u比较放疗和无放疗比较放疗和无放疗u包括包括22项随机研究项随机研究, 8135人人25EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 700例淋巴结阴性例淋巴结阴性2

12、6EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 3131例淋巴结阳性例淋巴结阳性27EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 1314例例pN1-328EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 1133例例pN1-3接受全身治疗接受全身治疗29EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2

13、014放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 1772例例pN4+30国内乳腺癌根治术后放疗现状国内乳腺癌根治术后放疗现状约约50%的高危病人需要放疗而未做放疗的高危病人需要放疗而未做放疗放疗放疗未放疗未放疗高危高危 (n=870)48.651.4中危中危 (n=625)14.785.3低危低危 (n=1169)5.294.8u全国七家放疗单位全国七家放疗单位u1999-2008年年u选取选取1个月乳腺癌病人个月乳腺癌病人u共共3760例根治术例根治术Wang SL, et al. PRO, 3:209, 2013T3-4 or N2T1-2N1(争议争议)

14、T1-2N0建议放疗建议放疗不建议放疗不建议放疗31乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗技术u应用高能应用高能X线和电子线线和电子线u照射野靶区的改进照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射不做内乳区和腋窝照射u更好地保护心脏大血管更好地保护心脏大血管32 Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013u2168例乳腺癌接受放疗例乳腺癌接受放疗(丹麦丹麦)乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关Nilsson G, et al. JCO, 30:380, 2012u每每1Gy增加增加7.4%;u无阈值无阈值,持续增高持续增高;u有或无心

15、脏病史都增加有或无心脏病史都增加,但有心脏病史危险性更高但有心脏病史危险性更高u44%发生在发生在10年内年内33Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005u27283例病人，中位随诊例病人，中位随诊111个月个月放疗病人放疗病人15年缺血性心脏病死亡率年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base治疗时间治疗时间RightLeft升高升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%34 乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌保留乳房术后放疗技术不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区不加组织

16、填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区固定或填充：固定或填充：破坏建成区，增加皮破坏建成区，增加皮肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和纤维化，影响美容效果纤维化，影响美容效果35 乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区靶区u胸壁胸壁: 必需照射必需照射u锁骨上和腋顶锁骨上和腋顶: 必需照射必需照射u腋窝腋窝: 选择性照射选择性照射u内乳内乳: 选择性照射选择性照射36 乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域局部区域失败部位失败部位 (占复发病人的占复发病人的%)作者作者研究组研究组时间时间治疗治疗复发例数复发例数胸壁胸壁锁骨上下锁骨上

17、下腋窝腋窝内乳内乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18, 22.251984-1994MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗未做放疗12468%47%14%8%占所有病占所有病人的比例人的比例10-30%18%0-3%0-4%37 乳腺癌根治术后胸壁电子线照射乳腺癌根治术后胸壁电子线照射Wang SL, et al. PRO, 2:106, 2012u328例乳腺癌例乳腺癌

18、u83%为为T3-4或或N2-3u全部接受胸壁电子线照射全部接受胸壁电子线照射中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院u5年局部区域复发率年局部区域复发率5.9%u5年总生存率年总生存率83.1%u5年无复发生存率年无复发生存率72.5%38 入组条件入组条件u年龄年龄76岁岁, 绝经前或绝经后绝经前或绝经后u肿瘤位于中央或内侧肿瘤位于中央或内侧, 腋淋巴结阳性或阴性腋淋巴结阳性或阴性u肿瘤位于外侧肿瘤位于外侧, 腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性u随机分为内乳区照射或不照射随机分为内乳区照射或不照射u1991-1997, 法国法国, 1281例例Romestaing P, et al. Radio

19、ther Oncol, 56(supple 1):S85, 2000乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFRO Trial随机对照研究随机对照研究39 Hennequin C, et al. IJROBP, 86:860, 2013乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFRO Trial随机对照研究随机对照研究10年年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.840 Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999 意大利美兰意大利美兰: 内乳清扫结果内乳清扫结果乳腺癌内乳清扫术未改善生存率乳腺癌内乳

20、清扫术未改善生存率总生存率总生存率扩大根扩大根治治(342)根治根治(374)复发类型复发类型 局部局部 远处远处 局部局部+远处远处 对侧对侧4413018446131242死亡原因死亡原因 乳腺癌乳腺癌 其它肿瘤其它肿瘤 非肿瘤非肿瘤 不明不明1945521320114532641 u年龄年龄75岁岁uI-III期乳腺中央区侵犯期乳腺中央区侵犯N0-3 或外象限伴腋窝淋巴结转移或外象限伴腋窝淋巴结转移uBCT或根治术或根治术, 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射EORTC 22922入组条件入组条件Poortmans PM, et al.

21、NEJM, 373:317, 2015u4004例入组例入组u随机分组随机分组: 内乳内乳+锁骨上照射锁骨上照射42Poortmans PM, et al. NEJM, 373:317, 2015乳腺癌术后区域淋巴结照射乳腺癌术后区域淋巴结照射EORTC 22922/10925随机对照研究随机对照研究10年年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.843 u前哨淋巴结或腋淋巴结阳性或前哨淋巴结或腋淋巴结阳性或 淋巴结阴性伴高危特征淋巴结阴性伴高危特征: uBCT全乳照射后化疗全乳照射后化疗乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射NCIC MA.20 入组条件入组条件u1

22、832例入组例入组u随机分组随机分组: 内乳内乳+锁骨上腋窝照射锁骨上腋窝照射Whelan TJ, et al. NEJM, 373:307, 201544 Whelan TJ, et al. NEJM, 373:307, 2015乳腺癌术后区域淋巴结照射乳腺癌术后区域淋巴结照射MA.20随机对照研究随机对照研究10年年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.845 乳腺癌术后区域淋巴结照射乳腺癌术后区域淋巴结照射MA.20随机对照研究随机对照研究10年年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8Whelan TJ, et al. NEJM, 373:307, 201546 国内乳腺癌改良根治术后放疗现状国内乳腺癌改良根治术后放疗现状Wang SL, et al. J Radiat Oncol, in press照射部位照射部位胸壁胸壁锁骨上下锁骨上下内乳区内乳区腋窝腋窝47 乳腺癌大分割照射乳腺癌大分割照射48 乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究研究者研究者时间时间分期分期例数例数剂量分割剂量分割单次剂量单次剂量10年局部区域年局部区域复发率复发率 (%)10年死亡年死亡率率 (%)START Trial A20082013pT