公共场所卫生许可(新证)示范文本

1、.公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位：××饭店有限责任公司序号123456789资料名称公共场所卫生行政许可申请表法定代表人或负责人资格证明材料公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图卫生设备和消毒、检验设备清单卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）其他：工商营业执照 / 企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/ 场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等10 授

2、权委托书11 其他联系人周××联系电话1337536.公共场所卫生行政许可申请表申请单位××饭店有限责任公司（注：“申请单位”应填全称，与营业执照一致）河南省卫生厅制.填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合公共场所卫生管理条例和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章， 并按规定的顺序排

3、列，装订成册；六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存， 一份申报单位存档备查；.申请单位市××饭店有限责任公司 （应填全称，与封面一致）详细地址市××路××号 （与营业执照、 房产邮 编215006证、土地使用证一致）联系人周××电 话1337536宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉OK公共场所经营项目厅）、酒吧；餐厅 *所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、公共场所卫生行政许可申请表 2、法定代表人或负责人资格证

4、明材料 3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 5、卫生设备和消毒、检验设备清单 6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书； 7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等） 9、其他：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人 / 负责人申请单位 ( 签章)( 签字)年月日年月日.法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同

5、志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）.周围环境平面图本酒店XX 路居民区公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图备用品库房公共卫生间消毒间客房客房客房客房某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图.餐厅中央空调平面布局图.XXX 卫生设施和消毒、检验设备清单序号名称规格/型号数量备注（注明所在位置）1顾客用卫生间/1大厅2客房卫生间/300客房内3不锈钢三联水池20CM*300CM6消毒间4红外线消毒柜BQ-306消毒间5保洁柜/3消毒间6理发工具消毒箱AT-3002理发间7紫外

6、线灯30W2美容间8余氯比色计SS-W121工作间9PH 计L11工作间10灭蝇灯KY-36客房走廊11××××××××××××××12××××××××××××××13××××××××××××

7、5;×以下空白XXX 从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表.序性年体检培训发证姓名工种合格证号发证单位备注号别龄日期12345678以下空白注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。.XXX 公司卫生管理网络图（ 此为样式，由申请单位自己制定 ）总经理×××卫生管理员×××客房部经理采购部经理工程部经理康乐部经理××××××××××××&#

8、215;××××××××××××消毒员客房清扫员.卫生管理员聘书样式聘书兹聘请 XXX 先生（小姐） 担任本公司公共场所卫生管理员一职。自年月日起生效。此聘总经理：（公司盖章）年月日.卫生管理制度目录（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定, 需要提交制度文本）1. 公共场所卫生许可证管理制度2. 公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3. 公共场所卫生档案管理制度4. 公共场所卫生检查与检测制度5. 公共场所健康危害事故与传染病报告制度6.

9、公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7. 公共场所禁止吸烟管理制度8. 公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9. 公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10. 公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度上述制度为共性部分11. 公共场所集中空调通风系统卫生管理制度12. 二次供水设施卫生管理制度13. 洗衣房卫生管理制度。14. 客房清扫制度15. 游泳池水质循环净化消毒制度16. 游泳池水质自检制度17. 浸脚消毒池管理制度18、沐浴场所禁浴制度上述制度各申请单位根据实际情况参照制定另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照住宿业卫生规范、沐浴场所卫生规范 、美容美发场所.卫生规范和游泳场所卫生规范。授权委托书兹委托代理人在xxx行政服务中心卫生局 窗口办理 公共场所卫生许可证×× 事宜。授权范围： 1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提交申请表及申请