发挥医保职能构建和谐社会

1、发挥医保职能构建和谐社会文章标题：发挥医保职能构建和谐社会县医保局紧紧围绕建立全市社会保障体系示范县的 目标，加快医疗保障建设步伐，通过完善考核办法，建立 奖惩机制，积极稳步扩面，加大基金征管力度，全局干部 职工踏实工作，勇于开拓，为构建社会主义和谐社会充分 发挥了医保的职能作用，各项工作有了新的突破。一、以扩面征缴工作为重点，实现 医疗保险工作新突破县把扩面与征缴工作有机的结合起来，双轮启动、 双管齐下，以扩面促征缴，以强化服务促扩面，有力推动 了医疗保险事业的健康、稳步、协调发展。一是建立内部奖惩机制。把扩面征缴任务分解至各职 能股室，新增参保扩面，按每增参保1人奖业务经费5元, 未完成任

2、务在年终考核时扣分并相应扣除奖金；保费征缴 率必须达到95以上，每增一个百分点奖业务经费500元， 未完成任务根据考核方案和分并扣除奖金。二是强化政府职能机制。在扩面工作中进一步强化政 府职能，通过行政手段，以政府抄告单的形式敦促部分省、 市属单位参保，增强企业领导、职工的社会保障意识，在 有效的扩面宣传工作之下，除供电股份有限公司外，所有 省、市属单位参加了基本医疗保险，加入了医保社会大家 庭的行列。三是积极探索参保扩面新机制。开展了城镇灵活就业 人员试点工作，以县工商联合会会员为试点群体，努力探 索参保扩面新途径，稳步扩大医保覆盖面，通过有效地开 展医保政策宣传工作，全县工商会员和工业园区

3、职工500 多人已经参加灵活就业人员医疗保险。四是工伤保险工作有新的突破。贯彻执行赣州市工 伤保险实施办法，以县政府行文下发做好工伤保险参保扩 面工作的通知，加强与县建设局、工商局、工业园管理办 公室、安监局、矿管局等主管部门的沟通联系，开展工伤 保险参保扩面“攻坚战”，制定“四个一”（一份扩面纲领 性文件、一本宣传手册、一次电视采访、一支宣传队伍） 的工作措施，打开了工伤保险扩面工作新局面，县已有 供电、矿管、建设、林业、石油、邮政等单位1348人参加 了工伤保险，征收工伤保险费万元。五是制定优惠政策，解决困难企业职工参保问题。遵 循'保大病、广覆盖”的原则，降低门槛，妥善地解决了

4、困难企业职工医疗保障老大难问题，已有供销、林业、粮 食、蔡坊电站、农机公司等困难企业职工1 235人解决了没 有医保的后顾之忧。六是建立外部联动机制，主动争取县劳动监察大队配 合支持，对长期拖欠保费的参保单位进行上门督查稽核， 补缴保费37万元。根据权利与义务对等原则，以参保人督 促单位征缴，对欠缴保费单位的参保人员暂缓医疗费报销, 以促进保费征缴，同时建立保费征缴“每月一通报”制度, 通过_医保简报对欠缴保费单位点名通报，促进保费 征缴。县医保扩面征缴工作由于措施得力、方法对路，取 得了较好的成效。xx年，县参保单位已达209个，参保 职工总人数达120 53人，已超额完成市政府下达县10

5、373人和市局下达1 2000人的扩面目标任务。全年累计征 收医保基金726万元，基金收缴率达，工伤保险新增参保 1348人，征收工伤保险基金万元，生育保险扩面613人， 征收基金1万元，全年人均缴费基数达到上年度在岗职工 月平均工资的85以上，离休干部医药费单独统筹资金收缴 率达100o二、以提升医保管理服务水平为核心，满足参保人员 的基本医疗需求，确保基金收支平衡、略有结余、安全运 行在医保基金管理中，坚持保障参保职工的基本医疗需 求，保障医疗保险基金安全平稳运行原则，正确处理好稳 步扩面与社会和谐的关系，职工医疗需求与基金安全运行、 提高基金使用效益的关系，医保经办机构与定点医院，定点药

6、店和参保职工患者之间的关系，维护好参保人员的医 疗保障权益和基金安全运作。严格把握住院、转诊转院、特殊检查和治疗的审批， 不断完善医保管理制度，对医保规定的“八种慢性病”确 认成立认定工作小组，聘请医保定点医院临床经验丰富、 医德较好的医务人员为认定小组成员，既严格准确地执行 了赣州市部分慢性病认定标准；又保证了参保对象的合 法权益。使“八种慢性病”认定工作做到了公平、公正、科学、公开、透明。严格实行参保住院人员每周两督查制度,由保险管理股工作人员深入定点住院医院巡查，对住院参保人员是否冒名住院或挂床住院查实情况,倾听参保住院人员意见,帮助协调与医院、医师的关系，提供优质服务。在保费征缴、划拨

7、、使用、结算过程中实行严格的事前、事中、事后规范化管理,开展医保基金预算和费用监测工作，提高基金使用效益，有效地控制了医疗费用的不合理增长，确保大多数参保职工的基本医疗需求，及时地 堵塞基金运行管理中存在的漏洞，保障基金安全规范运转、 实现了基金收支平衡、略有结余、安全运行的工作目标， 统筹基金结余率达，上为政府分忧，下为参保人员解困。、以基础设施建设为依托，创建优质高效服务平台为方便参保对象办事，减少办事程序，提高保费征收 效率，深化改革征收体制，县借社会保险体系示范县契 机，实行五保合一征收新机制。搭建了与市局、县五保合 一征收大厅、县城和基层8个乡镇的23家定点医疗机构、 定点零售药店医

8、保计算机网络管理系统，为参保单位和参 保人员提供了高效快速的经办服务，经办机构中心机房与各两定单位实现联网监控， 证卡数据统一规范操作，并与县五保征收大厅实现数据库 并轨。建立了开放式经办大厅，按市局要求统一了经办大厅 标识、窗口、岗位设置，使用全市统一的医疗保险信息系 统，对参保人员在各定点医疗机构以及定点零售药店进行 了实时结算，实行了全市医保“一卡通”服务。对医保信 访工作做到热心、耐心、细心的答复，每事必答，不留后 遗症，没有发生一起越级上访事件。四、以“两定”单位管理为载体，维护医保诚信，树 立医保经办机构权威和形象进一步完善了医保定点医疗机构和定点零售药店服务 质量考评和信用等级评

9、定机制，根据市局两个管理考评办 法文件精神和医保定点管理协议，采用定点管理平时督查 情况、参保人员满意度调查结果、义务医保监督员反馈信 息、群众信访反映问题、定点服务质量综合评估等相结合 的方法，对各定点医疗机构和定点零售药店进行考评计 分，依据综合考评结果，评选先进医保定点单位进行表彰, 并向医保定点单位和全县参保单位通报，有效地提高、改 进了医保两定单位服务水平和质量。加强和规范县医保两定单位的管理，营造公开、公 正、公平竞争的环境，及时转发了市局关于两定单位信用 等级管理暂行办法两个文件，在两定单位自己推荐的基础 上开展信用等级的评定工作，并向市局报送评定结果。建 立了两定单位准入和退出

10、机制。五、以统计分析工作为手段，及时提供准确可靠的决 策依据完善医疗保险费用结算办法，建立医保基金、工伤保 险基金、生育保险基金财务会计制度和基金预决算制度， 加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，成立了 保费稽核工作小组，对基金征缴工作加强监督检查，建立 基金运行预警机制，确保基金安全稳健运行。做好住院参 保人员、离退休人员、八种慢性病参保人员、大病统筹人 员、异地安置人员等医疗费用和统筹基金、个人账户基金 收支的统计汇总分析工作，严格把好保费征缴和费用支付 关，加强统计、会计月报、季报、年报分析工作，提高报 表上报质量，探索基金运行的倾向性、规律性。在住院、 转诊转院、特殊检查、慢性

11、病治疗审批和医疗费用报账、 统筹基金支付金额数据统计等经办业务中，通过微机提供 各项统计信息配合县财政按月与定点医院结账，方便结算 审核，节省工作时间，提高医保工作效率，并用计算机设 计数据公式报销费用，为参保人员提供高效服务。规范了参保单位缴费记录和参保人员就医记录，每笔 医疗费用上机作业汇总，完善定点医疗机构基本情况，基 本医疗保险、大病统筹医疗保险、离休干部医药费用结算 拨付等业务和财务分账基础数据资料的管理，建立全面实 用、易于查询的基础资料档案率。六、以宣传工作和经办能力建设为推动力，不断提高医保经办工作水平县医保局在医保政策制度宣传为医保扩面征缴工作的“助推器”，坚持办好_医保简报、医保学习与宣 传栏，组织开展工伤保险扩面宣传、城镇灵活就业人员参 保动员宣传，积极参与县主管局组织的“”法制宣传日活 动，印发了灵活就业人员参保宣传资料和工伤保险扩面宣 传资料，通过多种形式开展医保政策宣传活动，在社会各 界产生了广泛的影响，取得了良好的宣传效果。加强了医保信息报道和调研工作，成立宣传工作领导 小组，开展了以城镇各类人员医疗保障政策、“三