二、三级中医医院医院等级评审报告

1、二、三级中医医院医院等级评审报告* 市中医医院等级评审报告根据 * 省 2、3 级中医医院等级评审实行方案和 * 市卫生局关于 * 市中医医院申报 3 级乙等中医医院评审的请示 （天市卫发 2006176 号），2006 年 11 月 24 至 26 日，省卫生厅组织专家组，依照 * 省 2、3 级中医医院评审标准，对* 市中医医院进行了综合评审，现将评审结果报告以下：1 、基本情况* 市中医医院创建于 1984 年，占地面积 23 亩，建筑面积19137 平方米，现有职工302 人，实际开放床位252 张。医院设临床1 级科室 17 个， 2 级专科 14 个，医技药械科室12 个。 199

2、6 年，经省卫生厅评审合格后，授与该院2 级甲等中医医院。最近几年来，*市中医医院在市委、 市政府和市卫生局的领导下，基础设施建设焕然1 新，各项管理规章制度日臻完善，人员结构渐趋公道，专业技术水平获得长足进展，综合服务能力明显提升，已成为辖区内集医疗、预防、保健、科研、教学为 1 体的中医医疗保健服务中心。2006 年 4 月，省卫生厅制定的 * 省 2、3 级中医医院评审标准下发后， * 市中医医院成立了创建 3 级中医医院工作领导小组，出台了实行方案，全院职工同心协力，努力工作，为创建3 级中医医院做了大量的、扎实的前期准备。7 月份， * 市中医医院在自查合格的基础上，约请省卫生厅组派

3、专家组， 对医院进行了等级预评审，综合得分 854.8 分。其中，行政组 153.6 分，临床组 458.1 分，医技组 156.1 分，综合组 87 分。2006 年 8 月，全省中医医院等级评审工作正式启动后，*市中医医院率先向市卫生局递交了评审申请，决定争创 3 级乙等中医医院。* 市卫生局根据医院自评报告和预评审成绩， 提交局务会议进行了资历审查，认为 * 市中医医院经过量年的发展壮大，已到达了 3 级乙等中医医院标准， 同意提请评审。 省卫生厅接到 * 市卫生局的请示后，经研究，于 2006 年 12 月 20 日正式复函 * 市卫生局，同意对* 市中医医院进行正式等级评审。 2 、

4、评审情况2006 年 11 月 24 至 27 日，省卫生厅组织专家组，由原省卫生厅副厅长、省中医药学会会长侯志民同志带队， 对* 市中医医院进行了综合评审。评审完全依照 * 省 2、3 级中医医院评审标准（试行），分为基本指标、行政组、临床组、医技组、综合组 5 个方面进行。最近几年来， * 市中医医院确立了管理治院、特点兴院、人材强院的发展战略， 在学习全国先进经验的基础上， 通过狠抓管理、提升医疗服务质量、 中医特点专科建设、 吸引引进人材等扎实大量的工作，使医院得到全面快速发展， 获得了良好的社会效益和经济效益。（ 1）基本指标* 市中医医院完全能够依照医疗机构管理条例 、x 执业医师

5、法、x 中医药条例、x 药品管理法、x 献血法、x 母婴保健法、护士管理办法、医疗事故处理条例、x 沾染病防治法、* 省发展中医条例等法律法规严格依法执业，编制床位 330 张，实际开放 252 张，现有职工 294 人，14 项合格指标均到达评审标准要求。各项调查满意度均在85%以上。（ 2）行政组医院管理能够体现以人为本和以病人为中心的服务主旨， 坚持了中医特点的办院方向，在综合管理、人员配备、业务展开等方面能够积极贯彻党和国家的中医政策。基础科室设置齐全， 人员配置基本公道，管理组织和管理制度健全，运行机制良好，岗位职责落实到位。医院中长时间发展计划可操作性强，目标切和医院实际和发展趋势

6、，有具体的分步实行方案。年度工作计划目标明确，各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解。职工对医院工作的满意度为 86.79%，对医院领导班子的满意度为90%。教学管理组织健全，设有内、外、妇、儿等基本教研组，教学计划有落实措施，有教学用房，有可供学生使用的示教室，基本能够满足临床见习、实习的条件。医院科研发展有计划，年度计划内容齐全，重点突出，实行办法有操作性，建立了科研嘉奖制度。医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育。医院管理能够遵照各项法律法规，无超范围诊疗活动、无背法医疗广告， 没有与其他组织或个人合资、 合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。（ 3）临

7、床组门诊、急诊科室设置齐全，布局流程公道，管理制度健全，人员配备达标，候诊场所舒适，各种标示醒目，有专人管理，候诊秩序井然。能够坚持履行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员基本掌握各种装备的操作，能够熟练完故意肺复苏、呼吸机利用、气管插管等操作。 各类医疗文书健全， 门、急诊病历书写合格率89%。门诊平均中治疗疗率73%。在各项医疗制度履行和病历质量控制方面，医院能够坚持履行 3 级医师查房、疑问危重病例讨论、危重病例交接班、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、会诊和各项告知签字等制度。严格履行中医、中西医结合病历书写基本规范（试

8、行） ，建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度， 各临床科能够坚持每个月对本科病历书写考核评价 1 次，医院每季度对各科进行考核评价1 次，甲级病历率92%。技术水平方面，医院各科室的现行业务范围基本能够满足当地的中医药需求，* 省 2、3 级中医医医院评审标准（试行） 所列的技术项目和中医药服务绝大部份能够独立展开。各科室均制定了本科前 5 位常见中医、中西医结合诊疗规范与特点技术操作规范，并能严格履行，中医病证诊断准确率、辨证论治良好率均在 95%以上。重点中医专科有专科发展计划、 工作计划和人材培养计划， 有正高职称的学科带头人，开设了特点诊室，研制了独有的中药制剂。通过严格履行各项医

9、疗制度，努力提高业务技术水平，狠抓医疗活动的环节和进程管理， * 市中医医院的医疗服务质量最近几年来得到迅猛提升。近 7 年内，该院没有产生过 1 起医疗事故。在护理工作上，医院建立了与其设置范围、服务功能基本相适应的中、西医护理队伍和管理运行体系。护理组织健全，能够实行院长领导下的护理部主任负责制和绩效考核制。 护理部门能够根据医院任务制定护理工作计划， 年度护理工作计划明确， 具体措施切实可行。西医院校毕业的护士接受中医药护理知识与技能培训基本达标。护理工作能够坚持以病人为中心的服务主旨，各项工作流程、技术规范和岗位职能够很好地落实。病房内环境整洁、安静，床单元相对舒适，符合医治要求。 护

10、理工作能够严格履行中医护理常规和技术操作规范，能够较好的展开中医辨证施护和中医特点护理。 护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，基本能够应用中西医知识胜任临床护理服务和健康干预，护理文书书写基本符合要求。医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够展开医院感染病例的监测。严格履行各项消毒、灭菌技术，并进行实时监测。1次性医疗用品管理规范， 重点部门的医院感染管理基本到位，抗生素使用公道。（4）医技组医技科室设置齐全， 组织及制度健全， 服务项目基本能够满足临床业务需求，服务质量基本达标。中药品种齐全，制剂规范，制剂室符合 GPP要求。放射科、病理科、麻醉科、临床检验等科室规章制度健全，人员

11、结构公道，能够持证上岗，各种工作资料基本完全。临床用血管理规范，制度公道，履行到位。放射、 B超、心脑电图、病理、临床检验等医技工作能够指点临床医治。（ 5）综合组综合组包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、装备管理和财务管理 5 个方面。从综合组的评审看，各个管理部门组织健全，制度完善，职责明确，服务措施积极到位，能够保障临床科室正常业务的展开。总务后勤人少事多， 6 名后勤总务职工承当了全院的后勤保障供给，但在最近几年内没有产生过任何大的工作过失， 临床科室对后勤服务满意。财务科预算严谨，管理严格，自 1998 年推行本钱核算以来，实行了低本钱、 高效力的经营化管理，医院整体功能迅速提升

12、，社会名誉和形象得到了极大改良。装备管理规范，帐物符合，建有档案，装备、总务、药剂库实行年终审计，对反应出的问题能够作及时的处理。3 、评审结果根据 * 省 2、3 级中医医院评审标准（试行） ，参照 3 级中医医院标准进行评审的医院， 综合评分 900 分为 3 级甲等，800综合评分 900 分为 3 级乙等。 * 市中医医院综合评分为878.38 分，到达了 3 级乙等中医医院的综合评分标准。4 、问题和建议从专家组的综合评审看， * 市中医医院通过等级中医医院创建工作，使医院整体工作得到了较好的增进， 但同时也存在 1 些问题和不足。 主要表现为以下几方面：（ 1）从医院目前的业务量看

13、，业务用房面积已远远不能满足临床医疗需要。 但由于医院占地面积狭窄， 与扩大医院范围和进行基础设施建设不相适应，成为医院发展壮大的1 大瓶颈。（ 2）受当地政府及其有关部门的限制，医院现有人员编制与核定编制床位不匹配， 不能完全满足业务工作需求， 专业技术人员梯队建设滞后，职称比例不尽公道。（ 3）病历管理需进 1 步加强。部份病历文书书写欠规范，首页缺项，病发节气不统 1，中医辨病辨证根据不充分，鉴别诊断不明确，3 级医师查房记录不全， 内涵不深入，诊疗措施中午辨证调护，部份病历资料不完善，存在 1 定的医疗安全隐患。（ 4）综合服务能力需进 1 步提高。受硬件条件所限，医院在整体布局、优化

14、服务流程、诊疗环境等方面还存在 1 定的差距。内涵建设上，中医住院医师规范化培训和名老中医经验继承还缺少落实力度，医护人员的中医药继续教育还有待加强， 病历质量管理和监控上还存在 1 定的漏洞，重点中医药专科面还需扩大， 中医护理技能和操作还要进 1 步优化，急诊抢救装备配置还需要完善， 在目前的业务基础上，中医药的整体服务能力还需进1 步提升。针对上述存在的问题，评审专家提出了以下建议：主管部门要积极争取政府及其有关部门更多的支持，从医院的长远发展斟酌，划拨土地并立项建设，扩大医院范围，增加人员编制，以满足当地大众的中医药需求。医院也应坚持实行既定的长远发展计划，根据实际情况采获得力措施，分

15、步落实计划中的各项目标， 保持医院良好的发展态势。在内涵建设方面，医院要根据评审组提出的意见和要求，加强本身整改，强化管理职能，提高专业技术人员素质，落实各项管理措施和诊疗护理规范，把 * 市中医医院建成实力雄厚，能代表 * 东地区中医药服务水平，在全国有较大影响力的综合性中医医院。* 省 2、3 级中医医院评分汇总表中医医院名称：* 市中医医院评审组负责人：侯志民院长：崔*评审时间：2006 年11 月24 日至27 日考核分组及内容应得分扣分得分得分率1、行政组17015.2154.891.06其中（1）科室设置与人员配备203.716.381.5（2）行政管理250.524.598（3）

16、医疗安全管理30030100（4）医院信息化管理1551066.67（5）职业道德与优良服务15015100（6）服务与任务101990（7）教学管理15015100（8）科研管理1521386.67（9）继续教育与“3 基”培训25322882、临床租55079.2470.885.6其中（1）急诊管理304.525.585（2）门诊管理201.718.391.5（3）住院病历80166480（4）医疗制度管理302.527.591.67（5）技术水平21027.5182.586.9（6）护理管理100118989（7）医院感染管理80166480考核分组及内容应得分扣分得分得分率3、医技组18015.72164.2891.27其中（1）药剂管理