建筑施工企业安全生产许可证续延期申请表

1、附件1申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：贵州省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业 名 称：（盖章）企业法定代表人：（签名）填 扌报 日 期：贵州省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表适用于贵州省建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可 证延期。二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、印章不全的，省 住房和城乡建设厅不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写 “无”。本表应打印（签名、盖章除外） ，不得涂改。三、“企业名称 ”应填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资 质证书上的企业名称一致， 并加盖公章， 表中其他单位名称也应填写全称。四、“主管部门 ”按行政隶属关系填

2、写。无主管部门的不填写。主管部 门为行业协会的，视为无主管部门。五、“填报日期 ”以企业法定代表人签署时间为准。六、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。七、所附资料请按附件目录装订成册，所用纸张，应与申请表（ A4 纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所 附材料分开装订。八、企业申请延期时，需交验证件、凭证等原件的，应提供复印件 1 份，并加盖法人公章。同时提交延期申请表电子版 WORD 文档。九、表一至表九和法定代表人声明由申请企业填写。封面上的申请编 号、申请时间、受理编号、受理时间由省住房和城乡建设厅填写。十、本表可在贵州住房和城乡建设厅网站（ww

3、.c n）下载后用A4 纸打印。 3 企业法定代表人声明本人（法定代表人姓名）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的贵州省建筑施工安全生产许可证延期申请表 及所附 材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒和欺骗行为 以及其他违法行为，本企业和本人愿接受住房和城乡建设行政主管部门和其他部门的 处罚。企业法定代表人：（签名）企业：（盖章）附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料 申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请 属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次

4、 申请该行政许可。行政许可法第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可 的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身 健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的， 依法追究刑事责任。企业基本情况企业名称经济类型主管部门成立时间营业执照注册号资质证书编号单位地址安全牛产许可证有效期限组织机构代码电子邮箱联系电话/传真联系人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人姓名出生年月最咼学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期企业经理姓名出生年月最咼学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书

5、编号及有效期技术负责人姓名出生年月最咼学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期分管安全负责人姓名出生年月最咼学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期安全生产许可证有效期内发生的安全生产事故情况安全生产许可证暂扣情况安全生产不良行为记录或被各级建设主管部门处罚、通报批评情况企业安全生产管理机构情况表二安全生产管理机构名称安全 生产 管理 机构 负责 人情 况姓名专业现任职务出生年月性别联系电话职称最咼学历安全生产考核合格证证书编号及有效期安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员姓名性别出生年月文化程度专业身份证号码职务职称安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书

6、编号证书有效期情况注：本表不包含企业委派到施工项目现场的专职安全管理人员项目负责人情况表三序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称注册建造师证书编号及级别安全生丿考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期7 专职安全生产管理人员情况表四11 序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称安全生丿考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表填写企业在安全生产许可证有效期内，委派到施工项目现场专职安全生产管理人员情况序号姓名工种出生年月性别特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期特种作业人员情况表五12 承接项目情况表六21 序号项目名称地点工程概况项目负责人专职

7、安全员开工日期工程进度承包形式注：1、承包形式中填写总承包或专业分包、劳务分包。专业分包应填写分包专业 工程名称。2、安全生产许可证有效期内，取得中标通知书或者签订承包合同的或者已 开工建设但尚未竣工验收的项目均应如实填写。3、工程概况根据工程类别如实填写,如房屋建筑工程应填写层数、建筑面积等，桥梁工程应填写结构形式、最大跨度、最 大高度、桥长、桥宽等。培训考核年度培训考核对象培训方式参加教育培训人数参加考核人数考核情况备注合格人数不合格数企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业人员企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业企业管理人员和作业人员培

8、训考核情况表七人员企业主要管理人员企业项目负责人企业专职安全员特种作业人员其他作业人员注：1、本表所指的培训教育情况是指企业对企业管理人员和作业人员的培训考核，不包含上级部门或外部培训；2、本表填报的培训考核人员应有企业培训签到表、培训 教材、考核试卷、考核合格证等。3、需重新审查安全生产条件的延期申请企业，应提 交该表。建筑起重机械设备检测记录情况表八序号设备名称设备注册登记编号检测单位检测日期检测有效期注：1、附贵州省建筑施工起重机械设备登记注册证书复印件。2、附安全生产许可证有效期内，设备检测合格证明复印件。3、需重新审查安全生产条件的延期申请企业， 应提交该表。公司无违法违规行为承诺书

9、表九本人以企业法定代表人的身份郑重承诺：我公司自年 月曰至年 月 日，未受到相关行政主管部门的处罚、通报批评或不良行为记录， 也无以下违法违规行为：1、超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽 工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程；2、与建设单位或企业之间相互串通投标，或以行贿等不正当手段谋取中标；3、未取得施工许可证擅自施工；4、将承包的工程转包或违法分包；5、违反国家工程建 设强制性标准的；6、恶意拖欠分包企业工程款或者农民工工资的；7、隐瞒或谎报、拖延报告工程质量安全事故或破坏事故现场、阻碍对事故调查； 9、承接的工程，未按建筑起重机械备案登记办法以及贵州省建筑起 重机械安全

10、监督管理实施细则等有关规定对建筑起重机械设备进行登记 备案和安装检测验收等；10、承接的工程，未按危险性较大的分部分项 工程安全管理办法组织编制、论证或审查专项方案；11、未按有关规定对需要持证上岗的三类人员及特种作业人员做到持证上岗，未按规定对管 理人员以及项目现场作业人员进行安全教育培训；12、涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让建筑业企业资质证书；13、其它违反法律、法规的行为。承诺单位（公章）法定代表人（签名）年 月 日（安全生产许可证有效期内，无违法违规行为的延期申请企业提交）初审部门意见（公章）年 月曰省住房 和城乡 建设厅 审批意 见（公章）年 月曰安全生产许可证审批情况表十注：1、省交通运输厅、省水利厅、省电力监管机构直管的建筑施