糖尿病足的护理郭实用教案

1、糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症 溃疡溃疡 感染感染 截肢截肢流行病学证实，流行病学证实，85%85%的糖尿病患者下肢截肢前有的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡足溃疡 在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，且肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，且增加了进一步截肢的危险，促使增加了进一步截肢的危险，促使(csh)(csh)患者提患者提前死亡前死亡 第1页/共40页第一页，共40页。n 中国糖尿病防治指南指出中国糖尿病防治指南指出n西方国家中，西方国家中，5%-10%5%-10%的

2、糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为的糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为1%1%n国内国内19921992年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的12.4%12.4%，截肢率，截肢率为为7.3%7.3%，近年来有增加趋势，近年来有增加趋势 n糖尿病足病是可防可治的。教育是预防糖尿病足病是可防可治的。教育是预防(yfng)(yfng)糖尿病足的最重要的措施糖尿病足的最重要的措施第2页/共40页第二页，共40页。国际糖尿病中心（国际糖尿病中心（IDCIDC）提出）提出 通 过 对 糖 尿 病 足 溃 疡 的 预 防 ， 对 糖 尿

3、病 足 病 的 早 期通 过 对 糖 尿 病 足 溃 疡 的 预 防 ， 对 糖 尿 病 足 病 的 早 期(zoq)(zoq)诊断和积极管理，诊断和积极管理，90%90%以上的截肢是可以预防的以上的截肢是可以预防的荷兰荷兰MonicaMonica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费的发生发展，节约经费 全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第3页/共40页第三页，共40页。糖尿病足病的分类糖尿病足病的分类(fn li)

4、(fn li)和分级和分级 足溃疡和坏疽的原因足溃疡和坏疽的原因 神经病变、血管病变、和感染神经病变、血管病变、和感染 病因分类病因分类 神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性 糖尿病足病的严重程度糖尿病足病的严重程度(chngd)(chngd)分级法分级法 -Wagner -Wagner分级法分级法 - TEXAS - TEXAS大学糖尿病足分类分级方法大学糖尿病足分类分级方法 全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第4页/共40页第四页，共40页。 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)分级分级 临床表现临床表现0 0级级 有发生足溃

5、疡危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级级 表面溃疡，临床无感染表面溃疡，临床无感染2级级 较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或 骨的感染骨的感染3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级级 全足坏疽全足坏疽第5页/共40页第五页，共40页。糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j) 0 0级级 有发生溃疡高度危险有发生溃疡高度危险(wixin)(wixin)因因素的足素的足1 1级级足皮肤表面足皮肤表面(bi

6、omin)(biomin)溃疡，临床溃疡，临床上无感染上无感染足畸形足畸形足肌肉萎缩足肌肉萎缩全军糖尿病诊治中心全军糖尿病诊治中心第6页/共40页第六页，共40页。糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j) 2 2级级较深的、穿透性溃疡较深的、穿透性溃疡(kuyng) (kuyng) ，常合并蜂窝，常合并蜂窝组织炎组织炎, ,无骨髓炎或深部脓肿无骨髓炎或深部脓肿, ,溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌杆菌3 3级级深部溃疡常影响深部溃疡常影响(yngxing)(yngxing

7、)到骨组织并到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎有深部脓肿或骨髓炎7575岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-X-线表现线表现全军糖尿病诊治中心全军糖尿病诊治中心第7页/共40页第七页，共40页。糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)4 4级级缺血性溃疡缺血性溃疡, ,局部或足特殊部位的坏疽局部或足特殊部位的坏疽, ,坏坏死组织可合并感染死组织可合并感染, ,合并神经病变合并神经病变, ,没有没有(mi yu)(mi yu)疼痛的坏疽即提示神经病变疼痛的坏疽即提示神经病变5 5级级全足坏疽全足坏疽, ,大动脉阻塞起着

8、主要大动脉阻塞起着主要(zhyo)(zhyo)作用作用全军糖尿病诊治中心全军糖尿病诊治中心第8页/共40页第八页，共40页。TEXAS大学大学(dxu)糖尿病足分类糖尿病足分类分级方法分级方法 分 级 分 期1 溃疡史 A无缺血、无感染(gnrn)2 表浅溃疡 B无缺血、感染(gnrn)3 溃疡深及肌腱 C缺血、无感染(gnrn)4 病变累及骨、关节 D缺血并感染(gnrn)全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第9页/共40页第九页，共40页。糖尿病足病的危险糖尿病足病的危险(wixin)(wixin)因素因素 年龄（危险随年龄增大年龄（危险随年龄增大(zn d)(zn d)而增

9、加）而增加）糖尿病病程较长（糖尿病病程较长（1010年）年）血糖控制差血糖控制差保护性感觉缺失保护性感觉缺失 引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限度受限下肢皮肤的干燥皲裂下肢皮肤的干燥皲裂第10页/共40页第十页，共40页。糖尿病足病的危险糖尿病足病的危险(wixin)(wixin)因素因素既往有足溃疡或下肢截肢史既往有足溃疡或下肢截肢史肥胖肥胖吸烟吸烟患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心血管疾病病史血管疾病病史视力差，难以发现足部疾病视力差，难以发现足部疾病鞋、袜不合适，足卫生保健差

10、鞋、袜不合适，足卫生保健差个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从顺从(shncng)(shncng)性差性差/ /疏忽、缺乏教育）疏忽、缺乏教育） 全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第11页/共40页第十一页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每更加频繁（每3-63-6月检查月检查1 1次）次）当患者合并有神经病变、周围血管

11、病变时，即使当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者可能患有足溃疡，患者可能(knng)(knng)没有发现或没有没有发现或没有主诉主诉 全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第12页/共40页第十二页，共40页。糖尿病足病变糖尿病足病变(bngbin)(bngbin)的相关检查的相关检查检查包括外观形态、溃疡的评估检查包括外观形态、溃疡的评估, ,周围血管功能检周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉）查（足背动脉和胫后动脉）, ,震动觉和保护性感觉震动觉和保护性感觉检查时检查时, ,应检查鞋袜的内、外面应检查鞋袜的内、外面(wimin)(wimin)保护性感觉缺失

12、？保护性感觉缺失？ 10g 10g尼龙丝触觉检查尼龙丝触觉检查 第13页/共40页第十三页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 10g 10g尼龙尼龙(nlng)(nlng)丝触觉检查丝触觉检查 测试前，将尼龙测试前，将尼龙(nlng)(nlng)单丝置于在检查者的手上，单丝置于在检查者的手上， 让受试者知道单丝的感觉让受试者知道单丝的感觉测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2 2秒秒 第14页/共40页第十四页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n建议测试部位是大足趾、

13、第建议测试部位是大足趾、第1 1、2 2、3 3和和5 5跖骨处还跖骨处还包括足跟、足背包括足跟、足背n如测定如测定1010点中感觉点中感觉8 8点以上点以上(yshng)(yshng)为正常，为正常，1-71-7点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失保护性感觉缺失 全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第15页/共40页第十五页，共40页。第16页/共40页第十六页，共40页。5.07/10g尼龙(nlng)单丝检查第17页/共40页第十七页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 振动觉测定振动觉测定 音叉音叉(

14、ynch):128(ynch):128赫兹赫兹 生物震感阈测量器生物震感阈测量器(Biothesiomete) (Biothesiomete) 第18页/共40页第十八页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤(p f)(p f)，通常是，通常是大足趾，调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定大足趾，调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患者的振动觉量测出患者的振动觉n正常值在正常值在0-15volts0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小；如果在之间，表示足部溃疡风险很小；如果在1

15、6-25volts16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于25volts25volts，则足部溃疡风险升高，则足部溃疡风险升高7 7倍倍 全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第19页/共40页第十九页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 周围血管功能检查周围血管功能检查触诊扪及足背动脉触诊扪及足背动脉(dngmi)(dngmi)和胫后动脉和胫后动脉(dngmi),(dngmi),了解足部的大血管病变了解足部的大血管病变足背动脉足背动脉(dngmi)(dngmi)：通常在第一和第二跖骨之：通常在第一和第二跖骨

16、之间间 胫后动脉胫后动脉(dngmi)(dngmi)：通常在内踝下侧：通常在内踝下侧全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第20页/共40页第二十页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n踝踝- -肱指数（肱指数（ABIABI）测定）测定nABIABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标是反映下肢血压与血管状态的有效指标n当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压测踝部动脉压n所有所有(suyu)(suyu)年龄超过年龄超过5050岁，病程大于岁，病程大于1010年，吸烟、年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应测定

17、高血压、血脂异常的患者应测定ABI ABI 全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第21页/共40页第二十一页，共40页。糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查双侧踝动脉双侧踝动脉- -肱动脉血压比值肱动脉血压比值(bzh)(bzh)，即左右，即左右足的足的ABI ABI ABIABI正常值正常值:1.0-1.4:1.0-1.4 轻度缺血轻度缺血: :0.9 0.9 中度缺血中度缺血:0.50.7 :0.50.7 重度缺血重度缺血: :0.50.5 易发生下肢坏疽易发生下肢坏疽提示有阻塞性提示有阻塞性动脉病变动脉病变全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第22页/共4

18、0页第二十二页，共40页。糖尿病足病的治疗糖尿病足病的治疗(zhlio)(zhlio)及护理及护理改善循环，控制疼痛改善循环，控制疼痛治疗水肿治疗水肿 水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用(shyng)(shyng)利尿剂或利尿剂或ACEIACEI治疗治疗控制血糖控制血糖, ,营养适当营养适当 戒烟戒烟制动，减压制动，减压全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第23页/共40页第二十三页，共40页。 神经性足溃疡神经性足溃疡(kuyng)(kuyng)的处理的处理 关键是要减轻原发病变造成的压力关键是要减轻原发病变造成的压力 治疗性

19、鞋袜治疗性鞋袜全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力半鞋或足跟开放鞋半鞋或足跟开放鞋 足前部的损伤采用足后部步行足前部的损伤采用足后部步行(bxng)(bxng)的装置来减轻负荷的装置来减轻负荷全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第24页/共40页第二十四页，共40页。n溃疡的处理溃疡的处理n 根据其深度根据其深度(shnd)(shnd)、面积、渗出及是否合并、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率感染来决定用药及换药频率n针对不同的溃疡选用不同的敷料针对不同的溃疡选用不同的敷料n神经神经- -缺血

20、性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料性很强的敷料n当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料软的敷料全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第25页/共40页第二十五页，共40页。缺血性病变的处理缺血性病变的处理保守治疗保守治疗针 对 周 围 血 管 阻 塞 不 大 严 重针 对 周 围 血 管 阻 塞 不 大 严 重(ynzhng)(ynzhng)或无手术指征的患者。或无手术指征的患者。静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、如丹参、川芎嗪、川芎嗪、65

21、4-2654-2或肝素等，口服潘生丁、或肝素等，口服潘生丁、阿司匹阿司匹林等。静脉滴注凯时和口服培达常能林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善较好地改善血液循环血液循环WagnerWagner分级分级4 4期患者应该行血管置换、期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植术血管成形或血管旁路移植术全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第26页/共40页第二十六页，共40页。关于关于(guny)(guny)截肢手术截肢手术足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面 截肢手术截肢手术(shush)(shus

22、h)后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走肢恢复行走由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育部教育全军糖尿病诊治全军糖尿病诊治(zhnzh)中心中心第27页/共40页第二十七页，共40页。感染感染(gnrn)(gnrn)的处理的处理n合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到住院。应使血糖达到(d do)(d do)或接近正常，在血糖监测或接近正常，在血糖监测的基

23、础上强化胰岛素治疗的基础上强化胰岛素治疗n加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素n对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克林霉素，口服治疗可以持续数周素加克林霉素，口服治疗可以持续数周 全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第28页/共40页第二十八页，共40页。外科外科(wik)(wik)处理处理难治性溃疡难治性溃疡可以通过外科手术。当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分可以通过外科

24、手术。当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待CharcotCharcot关节病的治疗关节病的治疗对对CharcotCharcot关节病的治疗主要是长期制动关节病的治疗主要是长期制动(zh dn)(zh dn)。国外。国外 已发已发展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和CharcotCharcot关节病的支具关节病的支具. .。 全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第29页/共40页第二十九页，共40页。糖尿病足患者的护理糖尿病足患者的护理(hl)(hl)要点要点n 卧床患者(

25、hunzh)定期更换体位,注意保护足部皮肤n 尽量避开在下肢进行静脉输液n 制动是糖尿病足患者(hunzh)最重要的护理措施n 减少意外伤害:跌到n 及时巡视病房,关注患者(hunzh)主诉,尤其关注心脑血管急性事件的发生n 鼓励患者(hunzh)进食全军全军(qun jn)糖尿病诊治中心糖尿病诊治中心第30页/共40页第三十页，共40页。足部健康足部健康(jinkng)(jinkng)教育策略教育策略 n代谢控制良好代谢控制良好 n定期随诊定期随诊, ,合理饮食，适量运动合理饮食，适量运动, ,有良好的遵医行为有良好的遵医行为 n积极寻求社会心理支持积极寻求社会心理支持n戒烟戒烟n足部日常护

26、理足部日常护理(hl)(hl)方法得当方法得当n足部保护足部保护(boh)全军糖尿病诊治中心全军糖尿病诊治中心第31页/共40页第三十一页，共40页。足部健康教育足部健康教育(jioy)(jioy)策略策略 自我足部护理自我足部护理 温水（温水（3737）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）注意趾缝间的皮肤注意趾缝间的皮肤(p f)(p f)保护保护不泡脚不泡脚; ;用浅色的柔软毛巾轻轻擦干用浅色的柔软毛巾轻轻擦干; ;趾间不使用润滑乳液或营养霜趾间不使用润滑乳液或营养霜 干燥皮肤干燥皮肤(p f)(p f)使用润滑乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤使用润滑

27、乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤(p f)(p f)柔软性柔软性第32页/共40页第三十二页，共40页。足部健康足部健康(jinkng)(jinkng)教育策略教育策略n学会正确修剪趾甲学会正确修剪趾甲n洗脚后修剪趾甲洗脚后修剪趾甲; ;剪趾甲时采取平剪剪趾甲时采取平剪; ;有视力障碍者，有视力障碍者，请家人帮助修剪请家人帮助修剪 n无论在室内无论在室内(sh ni)(sh ni)或室外，不要赤脚行走和赤或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤n避免使用热源避免使用热源, ,不要用电热毯、热水袋及加热器烘脚，不要用电热毯、热水袋及加热器

28、烘脚，防止烫伤防止烫伤 第33页/共40页第三十三页，共40页。足部健康教育足部健康教育(jioy)(jioy)策略策略 每日进行每日进行(jnxng)(jnxng)足部检查足部检查皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度, ,是否有鸡眼、是否有鸡眼、胼胝胼胝(pinzh)(pinzh)，趾甲内陷、水，趾甲内陷、水疱或皲裂疱或皲裂趾缝间是否有破溃趾缝间是否有破溃使用镜子帮使用镜子帮助检查助检查全军糖尿病诊治中心全军糖尿病诊治中心第34页/共40页第三十四页，共40页。足部健康足部健康(jinkng)(jinkng)教育策略教育策略选择合适选择合适(hsh)(hsh)的鞋子的鞋子鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋买鞋时间买鞋时间: :下午或黄昏下午或黄昏新鞋新鞋: :初穿时应先试穿半小时初穿时应先试穿半小时检查足部没有挤压或摩擦处检查足部没有挤压或摩擦处, ,逐步增加穿用时间逐步增加穿用时间穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤要及时修补，以免伤