糖尿病演示实用教案

1、一、概 述 糖尿病：是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常(ychng)综合征 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起 糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常(ychng) 临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害第1页/共77页第一页，共77页。二、流行病学(li xn bn xu) 据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿 我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国） 糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类(rnli)健康 第2页/共77页第二页，共77页。三、糖尿病分型1型糖尿病（type

2、1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他(qt)特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY） 第3页/共77页第三页，共77页。1 型糖尿病第4页/共77页第四页，共77页。2 型糖尿病第5页/共77页第五页，共77页。第6页/共77页第六页，共77页。四、病因和发病(f bng)机制 1型糖尿病 1、第一期遗传学易感性 (HLA) 2、第二期启动自身免疫(miny)反应（病毒感染后启动） 3、第三期免疫(miny

3、)学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生） 4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失 5、第五期临床糖尿病 6、第六期 临床表现明显第7页/共77页第七页，共77页。四、病因(bngyn)和发病机制 2型糖尿病 遗传(ychun)易感性：多基因疾病 环境因素第8页/共77页第八页，共77页。第9页/共77页第九页，共77页。四、病因和发病(f bng)机制v 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗v 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种(y zhn)现象第10页/共77页第十页，共77页。IR胰岛素分泌(fnm)缺陷 B细胞(xbo)分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）胰岛素分泌双峰

4、消失第一分泌相缺失第二胰岛素高峰(gofng)延迟餐后低血糖血糖升高B细胞功能缺陷第11页/共77页第十一页，共77页。四、病因(bngyn)和发病机制v 糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型v 空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值v IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢(dixi)状态v 临床糖尿病第12页/共77页第十二页，共77页。五、病理(bngl)生理 葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖 脂肪(zhfng)代谢 脂肪(zhfng)组织摄糖及从血中移出的TG减少 脂蛋白酶活性降低，血中游离脂肪(zhfng)酸和TG升

5、高，引发慢性并发症 蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡第13页/共77页第十三页，共77页。六、临床表现（一）代谢紊乱(wnlun)症候群三多一少多饮多食多尿体重(tzhng)减轻第14页/共77页第十四页，共77页。六、临床表现 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒 其他(qt)：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等第15页/共77页第十五页，共77页。六、临床表现（二）并发症 急性(jxng)并发症第16页/共77页第十六页，共77页。1、酮症酸中毒（DKA） 概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化 产 生 大 量 酮 体 ， 这 些 酮 体 均 为

6、较 强 的 有 机 酸 ， 血 酮 继 续 升 高 ， 便 发 生(fshng)代酸而称之 酮体 （特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中）第17页/共77页第十七页，共77页。1、酮症酸中毒（DKA）诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 酸中毒出现时表现： 1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果） 3）循环系统：脉细速、血压下降 4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终(zu zhn)各种反射迟钝或消失，病人昏迷第18页/共77页第十八页，共77页。1、酮症酸中毒（DKA） 化验 血

7、： 血 糖 ( x u t n g ) 1 6 . 7 3 3 . 3 m m o l / L ， 有 的 5 5 . 5 m m o l / L ； 血 酮 4.8mmol/L（50mg/dl） CO2结合力降低，轻者为13.518.0mmol/L 重者9.0mmol/L PaCO2 降低 PH 7.35 尿：糖（） 酮（）第19页/共77页第十九页，共77页。2、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)（高渗昏迷(hnm)） 病死率高达40%。多见于5070岁 约2/3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症 诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物(yow)使用、血液透析或腹膜透析等

8、机制（不太清楚） 严重高血糖、脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒第20页/共77页第二十页，共77页。2、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)（高渗昏迷(hnm)）v 临床表现：v 多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热v 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷v 实验室：v 血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上；v 一般(ybn)为33.366.6mmol/Lv 血钠可在155mmol/L以上v 血浆渗透压可达330460 mmol/Lv 第21页/共77页第二十一页，共77页。3、感染(gnrn) 皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤真菌(z

9、hnjn)感染足癣、甲癣、体癣等也较常见 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌(zhnjn)性阴道炎 呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞第22页/共77页第二十二页，共77页。糖尿病慢性(mn xng)并发症概况小（微）血管(xugun)病变大（中）血管病变（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）第23页/共77页第二十三页，共77页。大中动脉大中动脉(dngmi)(dngmi)的粥样硬化的粥样硬化 1 1、大血管、大血管(xugun)(xugun)病变病变2型型DM主要主要死亡原因死亡原因第24页/共77页第二十四页，共77页。2、微血管病变、微

10、血管病变(bngbin) 病理病理(bngl)改变改变 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：、微血管病变： 微循环障碍微循环障碍 微血管瘤形成微血管瘤形成 微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚第25页/共77页第二十五页，共77页。2、微血管病变、微血管病变(bngbin)（视网膜病变（视网膜病变(bngbin)） 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy) 按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为

11、增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生新生(xnshng)血管出现是其主要标志血管出现是其主要标志第26页/共77页第二十六页，共77页。2、微血管病变、微血管病变(bngbin)（视网膜病变（视网膜病变(bngbin)） 眼：致盲原因眼：致盲原因(yunyn)视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因(yunyn)其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 第27页/共77页第二十七页，共77页。2、微血管病变、微血管病变(bngbin)（肾脏病变（肾脏病变(b

12、ngbin)） 病史常病史常 10年，分五期年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因 在在2型，其严重性仅次于冠状动脉型，其严重性仅次于冠状动脉(gunzhung-dngmi)和脑血管动脉和脑血管动脉粥样硬化病变粥样硬化病变 第28页/共77页第二十八页，共77页。2、微血管病变（心脏、微血管病变（心脏(xnzng)损害）损害） 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变糖尿病心肌病：心肌内微血管病变(bngbin)(bngbin)和心肌代谢紊乱导致心

13、和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称肌广泛性灶性坏死，称 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常紊乱可引起心律失常第29页/共77页第二十九页，共77页。3、神经病变、神经病变v 对称性，下肢较上肢严重对称性，下肢较上肢严重v （ 1 1）感觉神经）感觉神经 v 肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布v （2 2）运动神经）运动神经 v 肌力减退、肌萎缩和瘫痪

14、；腱反射早期亢进，后期减弱肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱(jinru)(jinru)或消失或消失第30页/共77页第三十页，共77页。3、神经病变、神经病变（3）自主神经病变）自主神经病变 瞳孔改变，排汗异常，腹泻瞳孔改变，排汗异常，腹泻(fxi)或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿第31页/共77页第三十一页，共77页。4、糖尿病足、糖尿病足 概念：概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以

15、下的部位）感染、溃疡和（或）深层组病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏织破坏(phui) 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大第32页/共77页第三十二页，共77页。糖尿病足的分类糖尿病足的分类(fn li) 病因分类病因分类 神经性、缺血性、混合性神经性、缺血性、混合性 Wagner分级法：分级法： 0级级 有发生足溃疡的危险因素，无溃疡有发生足溃疡的危险因素，无溃疡 1级级 表面溃疡表面溃疡 2级级 有较深的溃疡，常有软组织炎，无脓有较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿肿(nngzhng)或骨的感染或骨的感染 3级级

16、深度感染，有骨组织病变或脓肿深度感染，有骨组织病变或脓肿(nngzhng) 4级级 局限性坏疽局限性坏疽 5级级 全足坏疽全足坏疽第33页/共77页第三十三页，共77页。第34页/共77页第三十四页，共77页。七、实验室检查七、实验室检查(jinch)1. 尿糖测定：尿糖测定： 发现和诊断糖尿病的重要线索发现和诊断糖尿病的重要线索 假阴性和假阳性假阴性和假阳性2. 血糖测定：血糖测定： 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖升高是诊断糖尿病的主要依据(yj) 静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖两种测量方法静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖两种测量方法 正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.0m

17、mol/L 第35页/共77页第三十五页，共77页。七、实验室检查七、实验室检查(jinch)3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者方法：口服方法：口服75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后1、2h测血糖测血糖4. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(dnbi)A1和糖化血浆淸蛋白和糖化血浆淸蛋白(dnbi)5. 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽水平：了解肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）细胞功能（包括储备功能）6. 其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白其他：甘油三酯和胆固醇多增高

18、，高密度脂蛋白(dnbi)常降低常降低第36页/共77页第三十六页，共77页。八、诊断八、诊断(zhndun)要点要点 典型典型“三多一少三多一少”症状症状 结合实验室检查结果结合实验室检查结果 空腹的定义：是必须空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入小时没有热量的摄入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病糖尿病 （需另一天再次（需另一天再次(zi c)证实）证实） 6.07.0mmol/l IFG 第37页/共77页第三十七页，共77页。八、诊断八、诊断(zhndun)要点要点 OGTT中中 2小时血糖小时血糖13.3mmol/

19、L13.3mmol/L或尿酮阳性者不或尿酮阳性者不宜作上述活动宜作上述活动运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌果，当出现饥饿感、心慌(xn hung)(xn hung)、出、出冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。身体状况不良时应暂停运动身体状况不良时应暂停运动 第68页/共77页第六十八页，共77页。护理护理(hl)措施措施2 2型糖尿病有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收型糖尿病有心、脑血管疾

20、患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收缩压缩压24kpa24kpa（180mmHg180mmHg）时停止活动，活动时间）时停止活动，活动时间(shjin)(shjin)宜安排在餐后宜安排在餐后1 1小时，活动要适量，小时，活动要适量，2 2型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物前通常不需添加额外食物第69页/共77页第六十九页，共77页。护理护理(hl)措施措施 预防感染预防感染 1.合理控制饮食，增加机体抵抗力合理控制饮食，增加机体抵抗力 2. 注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤

21、注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤洗澡洗澡(x zo)、勤换衣、勤换衣 3.注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染 第70页/共77页第七十页，共77页。护理护理(hl)措施措施 用药护理（见药物治疗）用药护理（见药物治疗） 糖尿病足糖尿病足 1)足部观察与检查足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等 2)促进肢体的血

22、液循环促进肢体的血液循环(xu y xn hun) 冬天注意足部的保暖冬天注意足部的保暖第71页/共77页第七十一页，共77页。护理护理(hl)措施措施经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处免直接按摩静脉曲张患处每天进行适度的运动，如散步、起坐等每天进行适度的运动，如散步、起坐等(zudng)(zudng)锻炼，以促进血液循环，避免同姿锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久势站立过久积极戒烟积极戒烟3)3)选择合适的鞋袜。新鞋不可一次穿得太久，选择合适的鞋袜。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。第一次只穿半小时

23、，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳毛质地为佳第72页/共77页第七十二页，共77页。护理护理(hl)措施措施4)4)保持足部清洁，避免感染保持足部清洁，避免感染 勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚 趾平齐。局部趾平齐。局部如有红、肿、热、痛，应立即治疗如有红、肿、热、痛，应立即治疗 5)5)