糖尿病性视网膜病变实用教案

1、 糖网病相关(xinggun)因素 12345目录(ml)糖网病概述(i sh)糖网病病理过程糖网病病理过程糖网病临床表现及治疗糖网病临床表现及治疗糖网病预防糖网病预防第1页/共47页第一页，共47页。糖尿病性视网膜(wngm)病变（DRP）角膜(jiom)病变、白内障视神经病变(bngbin)、青光眼眼肌麻痹、 屈光改变（近视）糖尿病眼病概述：第2页/共47页第二页，共47页。糖网病概述(i sh)：第3页/共47页第三页，共47页。糖网病的糖网病的致盲率致盲率美国糖尿病协会(2003)的数据表明青少年中超过(chogu)2/3的失明是糖尿病视网膜病变所致；在成年人中，1/3的法定失明原因是

2、糖网病。糖尿病患者致盲危险性比正常人高10-25倍。糖网病概述(i sh)：上海市眼病防治中心(zhngxn)2006年报道糖尿病患者中盲的患病率为1.1,低视力的患病率约为10。第4页/共47页第四页，共47页。 重视不足！ 糖尿病病人，从来不做检查 因视网膜病变，而查出糖尿病 每年定期(dngq)做眼科检查的人，少之又少糖网病概述(i sh)：第5页/共47页第五页，共47页。缺乏DM相关眼病的教育，患者和家属缺乏对DM及其并发症的预防(yfng)和治疗认识眼科医生和内科医生的沟通(gutng)不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在一定的漏诊或误诊率不同地区和医院之间对DR的诊断水平参

3、差比较(bjio)大，缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流我国糖网防治的现状我国糖网防治的现状糖网病概述：第6页/共47页第六页，共47页。 病程长短： 病程是糖网病的重要危险(wixin)因子，病程越长，患病比率越高。 40岁 病程5年 17%有眼底改变 病程15年 97%出现眼底病变 40岁 病程5年 29%有眼底改变 病程15年 98%出现眼底病变 血糖控制明显相关： 大量研究证实糖尿病控制差，长期高血糖者，其糖尿病视网膜病变的发生率高，且较严重。毫无疑问，血糖控制差者，糖尿病视网膜病变发展迅速且严重程度增加。 来源：糖尿病眼病防治指南糖网病相关(xinggun)因素第7页/共47页第七

4、页，共47页。高血压 高血压 高血压可致使血管内皮增生，造成血管腔狭窄，血管通透性减低，引起视网膜毛细血管变化，造成缺血缺氧及血管瘤发生，加速了糖网病的发生发展。 糖尿病类型 病程 10年 PDR患病率 1型2型 病程 15年 PDR患病率 2型1型 其他因素(yn s) 高脂血、妊娠、蛋白尿、吸烟等。 来源：糖尿病眼病防治指南第8页/共47页第八页，共47页。微血管细胞(xbo)损害微血管扩张(kuzhng)微动脉瘤、渗漏微血管闭塞(bs)无灌注区形成视网膜缺血缺氧增值性病变（新生血管）糖网病的基本病理过程第八版眼科学第9页/共47页第九页，共47页。糖网病眼底(ynd)表现微血管瘤出血斑出

5、血斑糖网病硬性渗出黄斑病变棉絮斑玻璃体及视神经病变第10页/共47页第十页，共47页。糖网病国内分型第11页/共47页第十一页，共47页。 散瞳眼底检查散瞳眼底检查 眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 B超检查超检查 糖尿病视网膜病变比较严重，发生玻璃体出血，或者白内障比较严重，这时无论散糖尿病视网膜病变比较严重，发生玻璃体出血，或者白内障比较严重，这时无论散瞳眼底检查还是荧光血管造影都无法瞳眼底检查还是荧光血管造影都无法(wf)对视网膜情况进行评估。此时就要依靠超对视网膜情况进行评估。此时就要依靠超声波了。通过眼科声波了。通过眼科B超可以粗略地判断眼底有无新生血管膜、有无视网膜脱离，对于超可以

6、粗略地判断眼底有无新生血管膜、有无视网膜脱离，对于继续保守治疗还是及早手术具有很大的参考价值。继续保守治疗还是及早手术具有很大的参考价值。 OCT检查检查 也称作光学相关断层扫描检查。也称作光学相关断层扫描检查。OCT从字面上似乎可以理解成专用于眼部的从字面上似乎可以理解成专用于眼部的CT，但它采用的是红外激光，不是普通但它采用的是红外激光，不是普通CT的的X线，对眼睛没有什么伤害。线，对眼睛没有什么伤害。OCT可以检查黄可以检查黄斑有没有水肿。斑有没有水肿。 糖网病眼底(ynd)检查第12页/共47页第十二页，共47页。糖网病治疗(zhlio)非增殖(zngzh)期增殖(zngzh)期控制原

7、发病 定期随访激光光凝手术治疗第13页/共47页第十三页，共47页。非增殖(zngzh)期的治疗 药物保守治疗 积极(jj)治疗原发病 采用眼科相应的药物治疗第14页/共47页第十四页，共47页。增殖(zngzh)期的治疗 激光治疗 除长期有效控制血糖之外，及时行眼底激光治疗，是目前被世界公认的最有效的治疗手段，其有效率为70%。 意义：改善视网膜缺血缺氧的状况，使新生血管回退，避免再出血，把已经缺血缺氧的那部分(b fen)视网膜封闭，保证眼睛中心部视网膜供血供氧的能力，保护中心视力，改善现有的视力，降低恶化的危险，减除失明的威胁。 术后：即使光凝很成功，以后的病情也可能复发，光凝后需要定期

8、复查。第15页/共47页第十五页，共47页。 激光治疗眼病为无痛性治疗，疗效确切，激光不是放射线，对人体无伤害，对正常的眼组织无损害，无需住院，不影响工作，生活和学习。 激光治疗过程中的注意事项 前一晚要有充足的睡眠，治疗时要配合医生保持稳定的姿势，眼睛不能随意转动，以免意外(ywi)烧伤黄斑中心或大血管，严重影响视力，治疗当天最好不要看电视或过度用眼，避免做低头运动及用力运动。增殖(zngzh)期的治疗第16页/共47页第十六页，共47页。 玻璃体切割术 适应(shyng)人群：存在牵拉性视网膜脱离，影响后极部；合并孔源性视网膜脱离或混合性视网膜脱离;年轻患者合并视网膜前积血；玻璃体积血13

9、个月；激光后牵拉视网膜脱离加重或新发生玻璃体积血；黄斑前膜；牵引性黄斑水肿等。 目的：为清除积血、切断机化膜、消除纤维组织赖以生长的支架，松解对视网膜的牵拉。增殖(zngzh)期的治疗第17页/共47页第十七页，共47页。 糖尿病视网膜病变(bngbin)最好的药物就是预防 最好的方法： 定期做好眼底检查 建议糖尿病患者应每年散瞳检查眼底 1型糖尿病患者，过了青春期后应定期检查眼底，2型糖尿病患者从发病后5年内，应每年检查1次或遵医嘱定期复查 如有眼部异常感觉，则应缩短眼科随诊时间，如每半年或3个月1 次糖网病的预防(yfng)第18页/共47页第十八页，共47页。糖网病的预防(yfng) 严

10、格控制血糖、血压、血脂，并且远离香烟制品 糖化血红蛋白(xuhng dnbi)每降低1%，糖网病的进展可以减少37% 血压每下降1毫米汞柱，糖网病的近展可以减少1% 血脂控制比较好的患者，糖网病的发病率明显下降 吸烟可以加重糖网病，20支/每天，这样长期吸烟可以使糖网病的患病率增加3倍第19页/共47页第十九页，共47页。 养成良好的用眼习惯 双目不久视 避免(bmin)：长时间看书报、电视、电影时不可久视。 预防视疲劳的方法： 闭目养神法和远眺法都具有养目的功效，凡视物疲劳时，应闭目静养1020分钟。糖网病的预防(yfng)第20页/共47页第二十页，共47页。 情绪需调适 由于糖尿病患者平

11、时情绪容易波动，烦躁易怒，不易自制，常引 起血糖波动，从而影响眼睛(yn jing)的视物功能。 具体方法： 通过多种文体活动，如与朋友聊天、打太极拳、绘画 、养花、书 法、电影、旅游等，借助易情转移法使患者的情绪得以调节。 糖网病的预防(yfng)第21页/共47页第二十一页，共47页。 饮食调整 大原则：控制总热量，少食多餐，控制油盐的摄入量，多吃新鲜(xn xin)的蔬菜水果，尤其是深绿色的蔬菜、胡萝卜等。 另外建议适当多补充些富含镁元素的食物，因为镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当的补充镁是防止视网膜病变的有效措施。 富含镁元素的食物：榛子、杏仁、葵花子、荞麦、黄豆、花生、玉米、

12、红豆、小米、绿叶蔬菜。糖网病的预防(yfng)第22页/共47页第二十二页，共47页。 运动 眼底病变患者运动要把握力度： 糖尿病眼底病变患者在运动中要特别注意力度的把握，在运动前最好做做伸展运动，避免视网膜脱落(tulu)。 宜： 温和的运动，如散步、快走、太极拳等。 不宜： 高强度、大运动量、激烈的运动，如篮球比赛、马拉松等。 另外，眼底病变患者在生活中还要避免任何需要突然用力的行为，如突然从地上搬起重物、用力咳嗽及大便等。 糖网病的预防(yfng)第23页/共47页第二十三页，共47页。糖网病的误区 重视降糖，不重视降压、降脂 糖尿病眼病与血糖(xutng)关系非常密切，所以从确诊糖尿病

13、那一天开始，就应严格按照要求控制血糖(xutng)。现在很多研究证明，早期有效把血糖(xutng)控制到正常，就可以大大减少糖尿病眼病的发生，或者延缓其发展。另外，糖尿病往往有合并症，比如说血压增高、血脂异常，它们对糖尿病眼部病变的发生和发展也起到重要作用，所以控制血糖(xutng)和控制血压是两个核心。第24页/共47页第二十四页，共47页。 怕麻烦，不愿意去眼科长期随访 糖尿病性视网膜病变患者需长期随访，因为病变不是静止的而是进行性的。糖尿病视网膜病变早期，患者常无典型症状，单眼患病时常常不易察觉出来，因此糖尿病诊断确立(qul)后应在眼科医生处进行定期随诊。无糖尿病视网膜病变者随诊间隔时

14、间可定为一年，出现视网膜病变者应缩短随诊间隔时间。糖网病的误区第25页/共47页第二十五页，共47页。 只查视力，不愿意查眼底(ynd) 糖尿病患者不能因为视力好而不愿做眼底(ynd)检查。要知道视力下降明显时，糖尿病视网膜病变多已是晚期。因此，要想通过查视力去发现糖尿病视网膜病变是不可靠的。糖尿病患者经常误认为只要血糖控制得好，就不会发生糖尿病性视网膜病变。对于早期糖尿病患者而言，严格控制血糖确实可以延缓糖尿病性视网膜病变的发生。但一旦发展到晚期，仅控制血糖不能对糖尿病性视网膜病变的发生和进展起任何作用，而需要激光甚至手术治疗。糖网病的误区第26页/共47页第二十六页，共47页。 以为眼病已

15、是晚期，早早放弃治疗 很多病人或家属认为糖尿病性视网膜病变已到晚期，就放弃了治疗，这是错误的。目前，激光及手术设备的不断改进和完善，即使(jsh)眼底出血看不见了，通过激光治疗或玻璃体切割手术，90的晚期糖尿病视网膜病变病患者仍可恢复一定视力。所以，为提高今后的生活质量，应该争取治疗机会。糖网病的误区第27页/共47页第二十七页，共47页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第28页/共47页第二十八页，共47页。正正 常常 眼眼 底底第29页/共47页第二十九页，共47页。单纯单纯(dnchn)型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变第30页/共47页第三十页，共47页。增殖性糖尿病视网膜病

16、变增殖性糖尿病视网膜病变(bngbin)PDR4PDR5PDR6第31页/共47页第三十一页，共47页。临床表现、分期临床表现、分期(fn q)临床表现：微动脉瘤临床表现：微动脉瘤第32页/共47页第三十二页，共47页。临床表现、分期临床表现、分期(fn q)临床表现：出血临床表现：出血(ch xi)第33页/共47页第三十三页，共47页。临床表现、分期临床表现、分期(fn q)临床表现：渗出临床表现：渗出第34页/共47页第三十四页，共47页。临床表现、分期临床表现、分期(fn q)临床表现：微血管闭塞临床表现：微血管闭塞(bs)(bs)第35页/共47页第三十五页，共47页。临床表现、分期

17、临床表现、分期(fn q)临床表现：新生临床表现：新生(xnshng)血管血管第36页/共47页第三十六页，共47页。分型分型单纯型单纯型增殖型增殖型 以后极部为中心出现微以后极部为中心出现微血管瘤和小出血点血管瘤和小出血点 眼底出现新生血管眼底出现新生血管或有玻璃体出血或有玻璃体出血 出现黄白色硬性渗出及出现黄白色硬性渗出及出血斑出血斑 眼底出现新生血管眼底出现新生血管和纤维增殖膜和纤维增殖膜 出现白色棉绒斑和出血出现白色棉绒斑和出血斑增殖型斑增殖型 上述基础上并发牵上述基础上并发牵拉性视网膜脱离拉性视网膜脱离第37页/共47页第三十七页，共47页。围手术围手术(shush)期护理期护理 是

18、指术前是指术前1 1周至术后基本周至术后基本(jbn)(jbn)康复的一段时间。包括：康复的一段时间。包括：术术前前护护理理术术中中护护理理术术后后护护理理第38页/共47页第三十八页，共47页。术前护理术前护理(hl)心理心理(xnl)护理护理饮食饮食(ynsh)管理管理用药指导用药指导指标监控指标监控术前准备术前准备第39页/共47页第三十九页，共47页。心理心理(xnl)护理护理 糖尿病患者缺乏接受玻切术的知识，常有焦虑、紧张糖尿病患者缺乏接受玻切术的知识，常有焦虑、紧张(jnzhng)(jnzhng)、恐惧心理，易造成应激性高血糖。、恐惧心理，易造成应激性高血糖。 向患者耐心的解释病情

19、，手术治疗的目的、意义、麻醉方式和手术前后注意事项，介绍同种疾病以往手术向患者耐心的解释病情，手术治疗的目的、意义、麻醉方式和手术前后注意事项，介绍同种疾病以往手术成功的病例。成功的病例。 鼓励患者，给予有力的心理支持，消除思想顾虑，稳定患者情绪，使患者对手术充满信心。鼓励患者，给予有力的心理支持，消除思想顾虑，稳定患者情绪，使患者对手术充满信心。 第40页/共47页第四十页，共47页。饮食饮食(ynsh)管理管理 饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施: : 告知饮食治疗的重要性。告知饮食治疗的重要性。 禁烟酒，给予糖尿病饮食禁烟酒，给予糖尿病饮食( (高蛋白、高维生素

20、、易消化的少渣饮食高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食) )。 定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每日对糖、脂肪、蛋白质定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每日对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按早餐的需要量，将一天的热量按早餐1 15 5、中、晚餐、中、晚餐2 25 5的比例的比例(bl)(bl)分配分配 严格控制饮食的同时又要保证患者充足的营养供给，必要时可从静脉给予严格控制饮食的同时又要保证患者充足的营养供给，必要时可从静脉给予营养补充，可避免患者术后因营养不良而影响伤口愈合。营养补充，可避免患者术后因营养不良而影响伤口愈合。第41页/共47页第四十一页，共47页。用药用药(yn yo)指导指导 术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用 术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖 服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给 服用长效口服药：停药一天，次日服用长效口服药：停药一天，次日(c r)再服再服 服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒 术前