保肢手术治疗肩胛带恶性肿瘤的结果及评价

1、堡肢壬盛渔痘肩艘堂墨性胜疸鲍结墨区迁性论文作者签名：二驾&牡论文评阅 人1 :指导教师签名：j气牛评阅人2：评阅人3：答辩委员会主席：委员 1 :委员2：委员3：委员4：委员5：1111111 ut i i ilrlrllily1751845浙江大学研究生学位论文独创性声 明木人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下？械难芯抗恳骷叭玫难芯砍 w 3 宋闹刑壬偶右员曜10椭滦坏牡胤酵猱 畚闹胁话泳 艘丫 m屯蜃垂难芯砍晒膊话 竦谜憬 没蚱泳逃 沟难换邺卞槎褂霉牟牧稀s胛乙煌 朋蒔耐 径员狙芯克 砲娜魏喂毕拙 言诙畚闹凶牒嗣魅返乃得 軸1 硼拘灰狡?梭彩哆学位论文作者签名：导师签名：签字日

2、期：pc,年t月p 日签字日期：学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解 浙江太堂 有权 保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。 本人授权浙江太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传 播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论 文在解密后适用本授权书）学位论文作桝：顿彩哆斯始k 又，少念签字口期：弘 p年1 f月伊日签一y日期：w p年，月嘶浙江人学硕仁学位论文 致谢 致 谢硕士研究生学一一j生活即将结束，有太多值得记住的事和应该感谢的人。怀 着无比兴奋激动的心情迎接人生的乂一个新起点，同时怀着感恩的心在

3、此感谢所有 关心和帮助过我的人。首先，衷心感谢我的导师叶招明主任给予我的悉心指导、关 心和帮助。导师崇高的敬业精神，渊博的专业学识以及严谨的治学作风使我受益匪 浅，而他对学生的关怀及宽容乂使我深受感动。导师不仅为我们的科研搭建了优越 的平台环境，而且常常能以敏锐的科研思维指导我们研究的方向。导师对于白c研 究领域的执着奋进也是我一生学习的榜样。衷心感谢杨迪生老师、李伟栩老师给予 我的科研指导。从课题选题设计，到论文撰写，都得到两位老师的悉心指导。他们 严谨的学术态度、不懈的学术追求和高超的学术水准均使我受益能浅。衷心感谢林 裱老师一直以來对我的指导帮助。他扎实的临床功底、高超的医术以及严谨的治

4、学 态度都是我学一一j的榜样。特别感谢他给予我很多生活上的关心和鼓励，以及 临床工作中的指导和帮助，止我有了前进的动力。衷心感谢我的师兄弟姐妹们，谢 涛，杨超等的无私帮助。衷心感谢浙医二院骨科各位老师的关心和帮助。衷心感 谢所有曾经帮助过我的老师，同学和朋友们。浙江人学硕士学位论文中文摘要保 肢手术治疗肩胛带恶性肿瘤的结果及评价浙江人学医学院外科学（骨科）硕士研 究生 樊晓琦 导师 叶招明中文摘要目的：探讨肩胛带恶性肿瘤的分类、切除范 围及肿瘤切除后的重建方法。方法：1。例肩胛带恶性肿瘤病人按照m a r e o v e等提出的手术分类方法切除肿瘤，并应用不同的方法进行重建。结果：1 0例病

5、人根据肿瘤部位及侵犯范围以不同方案行保肢 手术，随访7个月到5年，8例存活, 2例死亡。1 0例术后均存在肘部的伸屈功能，前臂与手的功能完全正常。1例保 留肩胛骨体的病例，肩部畸形较轻。其余病例因行肩胛骨全切除，肩部畸形较重。 结论：充分的术前准备和手术计划是肩胛带恶件肿瘤保肢手术成功的关键，大部分 病人术后可保留肘关节、前臂和手部的主要功能。【关键词】肩胛带恶性肿瘤保 肢手术i i浙江大学硕士学位论文 英文摘要limb salvage for mal i gn ant tumo r s o f shoulder girdle d e pa rtment o f orthopaed i c,

6、c o 1 lege o f medicine，zhej i a n g univers i ty postgraduat e x i a o q i fan supervisor z h a o m i ng y e a b s tractobjective t o discuss the c 1 a s s i f i cat ion, resect ion and reconstruction a f ter r e m o v a 1 ofmal ignant tumors o f s h o u ider g i r d 1 e . m e thods ten pati e n t

7、s w i t h m al i g n a nt tumors of shoulder g i r d 1 e under w e n t a limb sparing r e s e c tion a c c o r d i n g to malawers surgicalclassification s y s t e m o f shoulder girdle. various r e c o nstrucion procedures wereperformed f o r these pat i e n t s a f f t e r operation. r e s u its t

8、his group o f p a t i e nts unde rwen tdi f f e r e n t limb salvage operat ions a c c o d in g t o the 1 o c a t ions and extents o f t h e i r r 1 1 t i 0 r s.a fol low一 u p o f seven moths t o five years was done. eight survived a n d two diedo themain functions o f the e 1 b o w, forearm and han

9、d o f these patients i n this group we re rema i ned.one pat i e n t u nde rwent the opera tion t h a t r e m a i n e d t h e body o f scapula h a d 1 e s s serious m a 1 f orma tion, and the others had more s e r i o u s m a 1 f o r m a tion for total resect ion o f s capula.conclusion the key for

10、a s u c e s s f u 1 limp 一 sparing operat ion formal ignan t tu mors o f shoulder girdle i s d e t a i led preoprat ive evaluat ion and surgical p 1 a n . the main f u n c ti ons o f t h e elbow, forearm and hand o f m o s t p a t i e nts a 1 e remain e d . key words shoulder gi rdle； mal igna n t t

11、umors； limb salvage therapy i i i 目 录致 谢i中文摘要ii a btii i正文引1了 j£ j料备式理2 12术前准2 1.3手术方2 1.4术后处3 2结5 3. 1肿瘤的切除方式5 32肿瘤切除后的肩部功能重建5参考文献。7综述9个人简历1 6浙江大学肩肩胛骨文肉瘤肩胛带法牺牲来越重浙江大学硕学位论文资料和方法1资 料和方法1. 1 一般资料本组病例共1 0例，为浙江大学医学院附属第二医院骨 科2 0 0 5年7月至2 0 0 9年8月的肩胛带恶性肿瘤病人,其中男8例，女2例, 年龄在1 3 6 3岁，平均年龄3 7 . 9岁。肱骨上端肿瘤2

12、例，肩胛骨肿瘤8 例。骨肉瘤1例，软骨肉瘤3例，尤文氏肉瘤3例，纤维肉瘤1例，转移瘤2例。 骨肿瘤按e n n e k i n g的外科分期均为i i b期。12术前准备术前除 一般的常规检查及x线检查外，还根据条件行肿瘤部位的c t或mr及血管造影等 检查j已明确肿瘤侵袭范围，如臂丛神经、锁骨下动脉、腋动静脉于肿瘤的毗邻关 系，了解神经血管是被清晰述是被推挤。神经血管显示仅被推挤则作保肢手术，否 则需考虑作肩艸胸廓间离断术或瘤段切除再植术。活检切口应设计在保肢手术时可 切除的范围内。根据病理检查结果作术前化疗。1. 3手术方式肩胛带恶性肿瘤 的保肢手术与其他部位的肢体肿瘤保肢手术一样，分为三

13、个步骤：肿瘤切除、骨缺 损重建和软组织重建，冃的是重建一个稳定的、具有活动功能的、有良好软组织覆 盖的肩关节。病变位于肱骨上端2例，主要操作采用由ma r c o v e等【3 1介 绍的tikhoff-linbergf f一术方法作肩胛带切除。首先从止常组 织或从肿瘤包膜外谨慎分离出主要血管神经束，切勿进入肿瘤而使边缘切除及广泛 边缘切除成为病灶内切除。距肿瘤边缘57 cm的正常骨区域截斯肱骨上段，切 除外侧1 / 3部分锁骨及全部肩胛骨1例，在喙突平面作肩胛骨颈部截骨后保留肩 胛骨体1例。术中注意保持广泛的软组织边缘。该2例病例胧骨上段切除后上臂短 缩不太多，故未予异体骨移植或人工假体置换

14、。等。2 ,裂一如蜒种峰憾罐 咯皱踊。虫群r镒毅懈.瞪铎r温隧扑幽长磐如靶.翹¥旺翅长磐s议1黑楚，扑 枣忙球监冰长蝗一如蟋议磐遥将g州碌蜜蟒g迥扑月秘1干匿两艘血r涩长磐嗡 钗秘趟扑蛊州梃器岱状$豁啪略帐袭托八蜒种v议秘恕善i瓢扑函.蜜求憋喽, 萋婴钓颦禳敬八嚣懊v仪秘长讎仪秘迥扑蓝辽割秒书辖求伍磐种引蚌r o逍扑 月秘干匿幽长婆竹辎答儆蚌瞳精酶咿浙江人学硕士学位论文资料和方法a b图肱骨上端软骨肉瘤在喙突平而作肩胛骨颈部截骨后保留肩胛骨体。（a）术前片; 术后片；（c ） （d）切除标本照片病变位于肩胛骨的病人，其中6例术中分离 主要血管神经束后，按广泛切除边缘标准切除整个肩胛骨

15、、锁骨外侧端一s肱骨头, 肱骨上端以纲丝悬吊于锁骨残端。2例转移瘤病人按广泛切除边缘标准行肩胛骨全 切。14术后处理术后患肢以颈腕吊带悬挂患肢1个月，并进行肘关节的屈伸 -st-指的屈伸活动 的功能锻炼。对于化疗敏感的病例，术后继续化疗11 . 5 年。浙江人学硕士学位论文结果2结果本组1 o例病人随访时间为7个月5 年，平均2. 1年。1例胧骨骨肉瘤病人于术后7月局部复发并出现肺部转移，作 肩胛带离断后5月死于转移.另1例肩胛骨软骨肉瘤患者于保肢术后1 8月死于肺 转移.另8例健在。1 0例病人术后均存在肘部的伸屈功能，伸肘屈肘的肌力有iv 级，前臂与手的功能完全正常。肱骨肿瘤保辭肩胛骨体的

16、病例，同时又有适宜的上 臂长度，肩部畸形较轻，并有2 0。肩外展功能。因肩胛骨肿瘤及肱骨肿瘤而行肩 胛骨全切除者，肩部畸形较重。4浙江人学硕十学位论文讨论3讨论3. 1肿瘤 的切除方式肩胛带部是恶性肿瘤的好发部位，肩胛带截肢术或肩关节离断术不仅使 正常的肘关节和手的功能丧失，还造成严重的心理和美容问题。随着对肿瘤生物学 深入了解、新辅助化疗的应用以及用于骨缺损重建的材料学的发展，目前9 0% 9 5 %的肢体肿瘤可进行保肢手术【1 1。而肩胛带切除后如何最大限度保留肢体 功能及美容问题已引起起不少学者注意。早在1 9 2 7年，l i n b e r g就报道 了肩胛带部恶性肿瘤的保肢手术，后

17、来此术式不断得到改进，但是肩胛带部恶性肿 瘤若按t i k h o f fl i n b e r g术式治疗，则需切除整个肩胛骨、全部 或部分锁骨及肱骨上段和附着的肌肉，术后肩部畸形严重，且肩关节的功能完全丧 失。rfu冃前的肩胛带部恶性肿瘤的保肢手术按ma 1 a w e r等于1 9 9 1年提出 的肩胛带切除的手术分类进行，依据肩胛带肿瘤的外科分期以及手术与功能解剖确 定切除范围，可分为6种手术类型：（1 ）经关节的肱骨近端切除；（2 ）肩胛骨 部分切除；（3 ）经关节的全肩胛骨切除；（4 ）关节外的肩胛骨与肱骨头切除；（5 ）关节外的肱骨近段与关节盂的切除；（6 ）关节外的肱骨与全肩胛

18、骨切除。【3】肩胛带切除的手术分类目的是垂建一个稳定、具有良好软组织覆盖和运动功 能的肩关节，但是要完成一个成功的肩胛带保肢术，需要充分的术前准备，熟悉的 肩胛带部解剖，？裕ij琢銮谐 椭亟石脑 炳约傲c玫氛醴罂蹈础?理论上，肢体恶性 肿瘤的切除范围需达根治性切除边缘，但保肢手术中很难选到根治性切除边缘。本 组1 0例病人均达到了广泛切除。3. 2肿瘤切除后的肩部功能重建 对于肩胛带的 恶性肿瘤，保肢治疗的首要目的是彻底切除肿瘤，减少局部复发率；其次是尽可能 重建肩部功能。重建方式依据肿瘤人小、累及范殉及外科医生所熟悉的重建技巧。 异体半关节移植可被用來重建肩关节功能，移植后早期功能尚可，但后

19、期并发症多, 包括骨折、感染、关节退变导致的疼痛。【5。】j 血管化浙江大学硕i 二学 位论文 讨论的腓骨移植也冇很高的并发症发生率，如骨折、移植骨不愈合、融合困 难等，即使肩关节融合也会丧失肩关节及上肢的旋转功能。【89 1带血管的腓骨 移植手术时间长、需要特殊的显微外科技术及长时间术后制动，却不能改善肩部功 能。f 1 o因此，假体置换已成为肩部肿瘤切除后的首选重建方法。11 1 5 假体重建后的肩关节功能很人程度上依赖保留肌肉的多少。肱二头肌腱切除后 术中要迓行重建，在保证广泛切除的原则下尽量保留肩袖肌及三角肌。肱骨近端切除范围在三角肌止点以近者功能较好，切除范围较大的病例功能差。肩胛骨

20、恶性肿 瘤中，有文献报道【17 1接受单纯肩胛骨切除患者与接受人工肩胛骨置换手术患 者的术后肩关节功能评分无明显差别，但后者肩关节外型较好。因此，对肩胛骨切 除后是否需要行人工肩胛骨置换仍然存在争议。如果单纯切除肩胛骨肿瘤，肩胛带 周围肌肉保帘较完整，可以考虑人工肩胛骨置换，估计术后肩部外展功能较好；如 果将肩胛骨连同肱骨近端一并切除，则不建议行人工肩胛骨替代手术。本组8例肩 脚骨恶性肿瘤病人均接了受单纯肩胛带切除，未行人丁肩刖i骨置换手术。肱骨近端 肿瘤的重建方式及重建后肩部的功能和畸形程度主要决定于肿瘤的累及范围，因为 肿瘤累及范围关系到切除范围尤其是肱骨近端截除长度、肩胛骨和周围肌肉保留

21、程 度。本组2例肱骨近端恶性肿瘤，肱骨截骨后上檸短缩均较少，但保留肩胛骨体的 病人肩部i畸形程度明显小于肩胛骨全切的病人。浙江人学硕.：学位论文 参考文献参考文献(1 w o id a jo fm, b ieke1s j , w it t i igjet a 1 co mp 1 ex r e c o n s trueti o n i nthemanag e m e nt 0f ex tr e m i t ys a rco m a s , cu r r0p1n0 n c o1 , 20 0 3,15 : 3 0 4 .【2】ma 1 a w e rmm.tum0r s o fs ho u 1d

22、er g i r d 1e ： t ech n i q u eo fresec t i o na nd de sc r i p t i on ofa s u r gi c a1c1as s i f ic at i on ort hop (c 1 i11 northam,1991,22：7 .3m a1 a w e r mm, meiler i ,dunhamwk. a n i3 ws u rg ic a 1 c 1 as s ifi c a t i on s ystemfor sh ou 1 de rg i r d 1 eresec t i on：ana1ys1s o f 38 ca se s

23、 clin 0 rt h op,19 91,2 6733 4 abud ua,s 凫 r o p o u1 0 sn k t i 1 1manrm,et a 1 . n1 es ur g ic a 1 t f ea t m ent andoutc0me o f pathological f ractures i n local i z e d osteosarcma>j bone j i o nt s u r g , 1 9 9 6, 7 8 b： 6 9 4.【5 gebhard t mc, r o t h y f, m a n k i n h j.osteoartcular a 1

24、1 g r a f 1 s for reconstr u c t ion i n the proximal part o f tile hum e r u s after e x c i s i i o n o f a musculoskele t a 1 tumour. j bone joint s u r g (am)，1 9 9 0,7 2 : 3 3 4 3 4 5 . 6mankin h j , gebhardt mc, j e n n i n g s l c , e t al. 1 0 n gterm r e s u 1 t s o f a 1 1 o g r a f 1 repl

25、ace mt in the management o f bone tumors. clin o r t h o p r e 1 a t res, 199 6 , ( 3 2 4 )：8 6. 9 7. ( 7 ) g e t t y pj, peabody t d. complication and functional outcomes o f recons truction w i m a 1 1 osteoaticular a 1 1 o g r a f i after intra articular resecti o n o f the proximal aspect 0 f t

26、h e h u m e r u s . j bone joint s u r g f a m) , 1 9 9 9, 8 1 : 1 1 3 8 1u14 6.t o g e8enneknous coti n g wf, e a d i c a 1 boneyg儿，b urt sc h1a r dt h. ar afn thereco n s tr u c t ion «o f s e g m e nt ；a 1sk e1eta1defec t s .j bone j oint s u r g ( a m ),19 80 , 6i 2':1039.105 8 . 9 】w a

27、d a t, usuim,i suk：.e ta 1 .reconst r u c t i o nand limbsa 1va gea fte rresecti o n forma 1 i g n a n tbo netu m o uro fthe p ro x i m a 1 h ume r u s ： a s1i n ,gp r0c e dur eusi n ga free v as c u 1 a r i s edfi bu1 a笋af t .jbone <joint s u rg ( b r ) , 19 99,81 :80 8 813 .(10)j e nsen k l , j

28、 o)hnston j 0.p r0x ima 1hu mera1 r econstruet i o n a f t ere xci s1o n0f apri mary s a r c oma. clin 0rt h0pr e1 atr es ,19 9 5,(3 1 1 )： 1 6 4 -17 5.7浙江人学硕士学位论文参考文献【11m a 1a w e r mm. tumors o fth esh0 u1 derg1rdie：t e c h 1 1 i qu e o f resec ti onan dde scr1p t i on o f a s u rg i c a 1 c 1 ass ifi cat i on.0rtho p c1 i n northa m, 19 9 1,22 :7 -35 .12 fras s i ca j f , s i mf h. chao e y.pri m ar