住院医师内分泌疾病夜班临床处理手册

1、住院医师内分泌疾病夜班临床处理手册甲亢和甲亢危象1 病因 graves病（甲状腺弥漫性肿大、突眼、皮肤病变、合并其它自身 免疫性疾病、80%有甲状腺刺激免疫球蛋白阳性）屮状腺腺瘤（单发：plummer病；多发：毒性结节性屮状腺肿）亚急性甲状腺炎（病毒感染，可出现甲状腺功能亢进/低下）碘诱发医源性其他：卵巢来源（皮样囊肿）、分泌tsh的垂体腺瘤、早期桥本 氏病、胺碘酮诱发、妊娠和滋养细胞肿瘤（hcg激活）2症状和体征：烦躁、怕热、出汗、腹泻、体重常减轻、心悸、瞬目 减少、心动过速、房颤、皮肤潮湿、腱反射亢进、毛发变细、心衰、 骨质疏松。需注意老年人的甲亢症状常不典型3辅助检查：ft4和/或ft3

2、升高，tsh降低；除了垂体疾病引发的 外（tsh增高），亚急性甲状腺炎可伴有esr增快；graves病可存 在tsh受体抗体4.合并症房颤伴快速心室率高钙血症、骨质疏松、肾结石屮亢危象：请妄、心动过速、呕吐、出汗、脱水、高热；外科手术、外伤、碘过量、突然停药为主要诱因5.治疗普蔡洛尔（心得安）可控制症状：（阻断肾上腺索的作用并减少 t4转化为t3）可用硫嫌类（他巴呼，丙基硫氧卩密喘阻断激素合成）治疗疗 程为18-24个月放射性i或外科手术治疗甲亢危象：/普蔡洛尔10mg q4-6h直到hrvloo次/分（心衰时慎用）/ ptu 250mg q6h （若不能口服可经直肠给药）丁氢化可的松50mg

3、 iv q6h><48h （阻断外周t4>t3转化）/若对上述治疗反应不好，可考虑应用碘剂以减少激素释放（ki10 滴 bid）/尽快去除诱因，支持治疗肾上腺皮质功能不全（ai）1 病因原发性ai或addison病/自身免疫性肾上腺炎（常合并其它自身免疫性疾病）/感染：tb、真菌、cmv/其他：转移癌、侵润性疾病，药物影响类i古i醇的合成（酮康呼 等）/造成急性肾上腺皮质功能不全的病因有：全身性感染、脑膜炎 球菌血症、肾上腺出血（继发于原发性出血疾病或肾上腺静脉 血栓）继发性ai （垂体分泌acth减少人外源性皮质类i古i醇、下丘脑 或垂体转移癌、缺血坏死/垂体卒屮、侵润性疾

4、病、空泡蝶鞍2. 症状和体征慢性：乏力、疲劳、厌食、体重减轻、腹痛、恶心、低血压、低 钠血症、高钾血症；原发性ai还可出现皮肤粘膜色素沉着 （msh、acth 增加）急性（肾上腺组织的快速破坏或慢性代偿期的ai病人因急性应 激引起）：低体温、低血糖、低血压、低钠血症、意识障碍3. 辅助检查 8am皮质醇20ig/dl说明肾上腺皮质功能正常，不需做acth 刺激实验血acth：原发性ai时增加，继发性ai时减少 24h尿游离皮质醇（ufc）：原发或继发时均减低4.治疗原发性ai：肾上腺儿乎完全损坏，既要补充糖皮质激素（20-30mg 氢化可的松相当于5mg强的松，或相当于0.5mg地塞米松），

5、又要补充盐皮质激素（0.05-0.2mg氟氢可的松qd）继发性ai：糖皮质激素减少但盐皮质激素活性正常，只需糖皮 质激索替代对于强应激状态（例如手术，创伤和严重感染等）可用氢化可的 松（1 oomg静脉注射q8hx5天）对于普通应激状态（轻中等严重程度的疾病，外科手术）可用 氢化可的松（25100mg静脉注射/口服qd）, 旦消除应激就 应快速减量糖尿病1提示：强化血糖控制对于住院病人非常重耍，但是不耍轻率地应用 胰岛素，应遵循如下指南实现对糖尿病住院病人血糖的最佳控制。2.定义 1型dm：依赖外源性胰岛素，需预防dka 2型dm：胰岛素抵抗或胰岛素缺乏；常有代谢综合征高血糖症：未明确诊断为d

6、m,但两个不同时间点的bg> 150mg/dl3生理的胰岛素方案基本需耍量:预防糖异生、高血糖症及酮体生成(0.2-0.4 iu/ kg/d) 营养需要量：转化从膳食、静脉注射输注葡萄糖、tpn及鼻饲 屮摄入的碳水化合物纠正需要量：将血糖控制在目标值4. 一般规律血糖目标值:icu/micu病房80-120mg/dl,其它病房80- 150mg/dl全天胰岛素总量：2型(0.5 iu/kg/d)； 2型依赖于胰岛素抵抗的 程度(0.5j.5 iu/kg/d)控制碳水化合物摄入量：每餐含有60-75g碳水化合物；每15g 需短效胰岛素1 iu若病人可进餐：在每餐前、睡前、凌晨2am监测血糖

7、；若病人不能口服、持续鼻饲或tpn则q4h监测血糖，根据全天的血 糖谱调整胰岛索用量感染和使用糖皮质激素时：胰岛素需要量增加肾功能不全：胰岛素需要量减少5.对于服用口服药物或饮食控制病人的胰岛素方案停用所有口服药，开始用短效胰岛素tid作为营养需要量，以及用长效胰岛素qd作为基础需要量（0.1 iu/kg作为日用总量）bmi餐前常规睡 前胰岛索nph（营养需（基础需要量）要量）<25（偏2 iu4iu瘦）25-3'0（超3 iu8iu重）>30（肥4iu10 iu胖）若bg>150mg/dl,对照纠正剂量表（参见如下的纠正剂量表）计算出总的额外胰岛素需要量，第二天将其

8、加至tid的剂量中根据空腹血糖调整nph剂量6.高血糖的纠正剂量表bg>150mg/dl需增加基础剂量（见下表），用常规胰岛素餐前血糖2am<70mg/dl治疗低血糖0iu71-100mg/dl减少基础胰岛0iu素剂量1 iu101-150mg/dl继续给予基础0iu胰岛索剂量151-200mg/dl增加1 iu0iu201-250mg/dl增加2 iu增加1 iu251-300mg/dl增加3 iu增加2iu301-350mg/dl增加4 iu增加3 iu351-400mg/dl增加5iu增加3iu>400mg/dl增加6 iu增加3iu7低血糖的处理（血糖70mg/dl）

9、予20g快速吸收的碳水化合物（200ml果汁或4块糖）若不能口服，y 25ml 50%葡萄糖静脉注射每 15min 查 bg 一次直到 100mg/dl, 一旦 bg100mg/db 若病人稳定且无症状，将基础胰岛素剂量减少2 iu8口服药物磺腺类增加低血糖的危险若组织缺氧（代谢性酸中毒）或有肾损害的危险（静脉造影剂）时则禁用二甲双弧，48h后或肌酹正常后再用二甲双弧适合于超重病人，可减少胰岛素需要量卩塞醴烷二酮类（罗格列酮、比格列酮）在肝病和心力衰竭时不宜 用9.不能进食的病人的胰岛素方案减少晨起的nph 50%,停用营养胰岛素及口服药物应用相同剂量的睡前nph若不能口服>4h,可用5

10、%葡萄糖低速静脉注射输液若bg>150mg/dl请对照上述的纠正剂量表10tpn病人的胰岛素方案大多数糖尿病人在应用tpn时需胰岛素标准tpn含25%葡萄糖，以100ml/h速度输入即25g碳水化合 物/h如果胰岛索需要量超过50iu/ltpn,则需胰岛索输注控制血糖 tpn初始最大量为50iu/升；需每天调整剂量若bg>150mg/dl,对照下面的纠正剂量表血糖常规胰岛素/升tpn<120mg/dl10 iu121-180mg/dl15 iu181 -240mg/dl25 iu>240mg/dl35 iu11应用糖皮质激素的病人的胰岛素方案增加胰岛素剂量以对抗使用糖皮

11、质激素8-12h后的餐后高血糖胰岛素剂剂量调整量基础需要 如果空腹血糖升高，可量增加50%-100%剂量营养需要胰岛素剂量加倍量纠止需要胰岛素剂量加倍量糖尿病酮症酸中毒（dka）1. 可以是1型dm病人的首发症状，在1型或2型dm病人发生应 激（感染、梗塞、手术、中毒等）、胰岛素泵故障或病人依从性差 时都可出现dka。总病死率低于5%2. 症状和体征先出现多尿、多饮，进而恶心、呕吐、嗜睡，到昏睡和昏迷脱水征象；呼气有烂苹果味、低血压、心动过速、低体温（正常 或温度升高常提示感染）和腹痛3辅助检查血尿酮体高，血渗透压高血气：ag增加的代谢性酸中毒高血糖（但dka也可以在血糖250-300时发生）

12、高钾血症（酸中毒和低血容量造成）口细胞增多伴或不伴感染4. 诊断标准dka高渗性昏迷血浆低(<15mmol/l)正常或略hco3低ph<7.3>7.3血糖<800mg/dl 或接经常近止常>800mg/dl血酮体 >5mmol/l<5mmol/l尿酮体大量少量5. 相关公式血na校正公式=实测血na+2.4x (血糖一100) /100阴离子间隙(ag) =na-cl-hco3 (用实测的na水平)计算渗透压：2x (na+k) +血糖(mg/dl) /18+bun/2.8,当渗透压>340时常出现昏迷6. 治疗原则首要目标是恢复容量牢记降低ag

13、 (渗透压)比降低血糖更重耍 ag是比酮体更好的病情严重程度指标，因为大多数医院在酮体测定川并不包括卜疑基丁酸治疗引起dka的原发病，例如肺炎7水电平衡迅速人量补液/病人脱水通常至少10% (100ml/kg)/ 先补充 ll/hx4h,然后 250-500ml/hx2-4h 以及 100-250ml/ho补液一般要持续36-48h/开始可用ns,若校正血na>150mmol/1则改用1/2张ns/ 当 bg<250mg/dl 时换用 5%gns/治疗过程中可能会出现高氯性非离了间隙性酸中毒，可采用林格液代替ns进行补液补钾/酸中毒和低血容量可造成最初血钾假性升高，但下降很快/当血

14、钾为4.045时,开始逐渐补钾，如每升液体中加入20mmolkc1 (可口服或通过另一条静脉通路)/最大补钾速度：参见酸碱平衡：低钾血症高钙血症或只有mg<1.8mg/dl或手足搐搦吋才补镁补碱：一般不推荐应用。只有ph<7.0时才用补碱，若为dka 恢复期的非阴离子间隙性酸中毒则不需补碱8 胰岛素初始胰岛素治疗方案：/负荷量:10 iu静脉入壶，维持量：5iu/h起胰岛素剂量的调整：/目标是每小时纠止bg 75-100mg/dl,测血糖qlh, 旦血糖在200-250,改静脉注射输注5%gs溶液/胰岛素剂量调整方案：血 糖胰岛素剂量调整(mg/dl)<80停止胰岛素输注bg

15、>100mg/dl 前不再用胰岛素80-120将胰岛素滴速减少 0.5 iu/h121-180不改变滴速181-250 将胰岛素滴速增加 0.5 iu/h>250 再予5 iu常规胰岛素负荷量并将滴速增加0.5 iu/h/bg<80但>60mg/dl,停胰岛素输注，每15分钟查血糖bg<60mg/dl,停胰岛素输注，予50%gs 50ml静脉注射推注, 每15分钟查血糖直至bg>100mg/dl再开始治疗 ag正常就可以改为皮下胰岛素，要记住以下几点：/将总的胰岛素量分为nph和常规胰岛素两部分：> 2/3nph； 1/3 常规> 2/3早晨；1

16、/3晩间/静脉用胰岛素和皮下用胰岛素z间必须重叠2-3h,这样才能预防咼血糖和dka的反弹高渗性非酮症昏迷（honkc）1 显著的高血糖、高渗和脱水，但无酮体2预后比dka差，有合并症及起病隐匿的老年病人的病死率常达40%-50%3诱因与dka相似：感染、梗死、手术、中毒等4症状和体征：多尿、多饮、无力、惊厥、嗜睡、请妄（血浆渗透压310），嗜睡，昏迷（血浆渗透压330）5. 辅助检査：严重的高血糖，假性低钠血症（校正后高钠血症），肾 前性氮质血症6. 治疗：原则同dka补液：液体通常缺少6-10 ff,最初可用ns （在最初8j0h内输 入4-6升）以纠正低血容量，后用ns以150-400ml/h速度输 入以保证尿量300ml/h,记住：/监测有无肺水肿和容量负荷，特别是对有冠心