市医院病历书写基本规范与管理制度

1、市医院病历书写基本规范与管理制度 医院病历书写基本规范与管理制度(三) (一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 (三)病历书写内容应客观、真实、精确、准时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清楚;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹

2、。 (四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。 (五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。 (六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清楚可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。 (七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的

3、名称书写和编码应符合国际疾病分类(icd10)的规范要求。 (八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能准时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录详细到小时、分。 (九)对根据有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、试验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签

4、字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 (十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例争论记录,必需由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例争论记录必需有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 (十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并准时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无

5、法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。 (十二)全部住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应准时检查回收,不允许缺失。 (十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应准时收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书

6、后方可施行。 (十五)书写各种记录每自然段起始行必需空二格,以后则顶格。 (十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。 (十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。 (十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。 (十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 (二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求书写。 门(急)诊病历 一、基本要求 (一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。 (二)门(急)诊病历手册封面

7、内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必需填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应详细到分钟。危险重患者就诊时必需记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参与抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期准时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清楚易辨。处理措施写在左半侧。 (五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 (六)患者在其他医院所做检查,应注

8、明所做检查医院名称及检查日期。 (七)法定传染病应注明疫情报告状况。 (八)门诊患者住院须填写住院证。 二、门(急)诊病历书写内容与格式 (一)出诊病历记录 1、首页(封面) 2、就诊日期及科别 3、主诉:主要症状及持续时间 4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治状况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 5、体格检查:一般状况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性状况。 6、辅助检查 注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。 7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列23个疾病名称。 8、处理措施: 药品名称、剂量、总量、用法 进一步诊治的措施 留意事项或建议 9、医师签全名(楷书) (二)复诊病历记录 1、记录就诊日期及科别。 2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。 3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发觉的阳性体征。 4、需要补充的辅助检查。 5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。 6、三次就诊尚不能确诊的患