糖皮质激素的合理使用徐亮实用教案

1、内容提要(ni rn t yo) 糖皮质激素的概念与分类 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素应用(yngyng)现状 合理使用糖皮质激素的基本原则第1页/共44页第一页，共44页。糖皮质激素的概念(ginin)与分类第2页/共44页第二页，共44页。激素(j s)(j s)（HormoneHormone） 希腊文原意为“奋起活动”。它是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能(gngnng)起兴奋或抑制的调节作用。第3页/共44页第三页，共44页。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素皮质(pzh)髓质肾上腺肾上腺球状带束状带和网状带盐皮质激素主要为醛固酮，每天分泌量为20

2、0200 g g左右糖皮质激素少量性激素主要为皮质醇，每天分泌量为15-25mg15-25mg第4页/共44页第四页，共44页。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素去氧皮质酮(desoxycortone, desoxycorticosterone) 醛固酮(aldosterone)等在体内促进钠的潴留及钾的排泄(pixi)作用很强盐皮质激素(mineralocorticoids)-(mineralocorticoids)-球状带合成(hchng)(hchng)和分泌性激素-网状带细胞分泌(fnm)(fnm)，主要分泌(fnm)(fnm)雄激素氢化可的松(hydrocortisone)可的松(corti

3、sone)等其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱糖皮质激素( (glucocorticoidsglucocorticoids)-)-束状带合成与分泌l 分类-按生理功能第5页/共44页第五页，共44页。l通常(tngchng)(tngchng)所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素不包括性 激素l临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素第6页/共44页第六页，共44页。糖皮质激素的药理作用第7页/共44页第七页，共44页。生理效应：影响物质(wzh)代谢药理作用：抗炎、免疫抑制糖皮质激素第8页/共44页第八页，

4、共44页。糖皮质激素的生理作用(zuyng)糖代谢 糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原(tn yun)(tn yun)合成来促进糖原(tn yun)(tn yun)异生 增加肝糖原(tn yun)(tn yun)、肌糖原(tn yun)(tn yun)含量 减慢葡萄糖分解为CO2CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素过多时，出现(chxin)类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。第9页/共44页第九页，共44页。糖皮质激素的生理作用(zuyng)脂肪代谢 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解

5、作用(zuyng)(zuyng)来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用(zuyng)(zuyng) 因其升高血糖的作用(zuyng)(zuyng)，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多超生理剂量的糖皮质激素可改变身体(shnt)脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。第10页/共44页第十页，共44页。糖皮质激素的生理作用(zuyng)蛋白质代谢 糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉(jru)(jru)萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育第11页/共44页第十一页，共44页。糖皮质激素的生理作用(zuyng)水和

6、电解质代谢 皮质醇在生理情况下可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用 皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-11-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失 糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强(zngqing)(zngqing)而促使钾离子从细胞内释放第12页/共44页第十二页，共44页。l抗炎l免疫抑制l影响代谢l抗休克l其它l促进胃酸及蛋白酶分泌l退热(tu r)l提高中枢兴奋性l增加血细胞浓度，缩短凝血时间糖皮质激素的药理作用第13页/共44页第十三页，共44页。糖

7、皮质激素应用(yngyng)现状第14页/共44页第十四页，共44页。糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病风湿性疾病(jbng)和自身免疫病 呼吸系统(h x x tn)疾病 用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体(chut)危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品药物过敏的治疗等诊断和病因鉴别诊断库欣综合征 。 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等 常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系

8、统性血管炎等。 第15页/共44页第十五页，共44页。血液(xuy)(xuy)系统疾病 肾脏(shnzng)(shnzng)系统疾病 严重(ynzhng)(ynzhng)感染或炎性反应 自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜 、淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 。 严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等 主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。第16页/共44页第十六页，共44页。神经系统损伤(snshng)(snshng)或病变 慢性运动(yndng)(yndng

9、)系统损伤 预防治疗(zhlio)(zhlio)某些炎性反应后遗症 如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。组织粘连、瘢痕挛缩等 肌腱末端病、腱鞘炎 第17页/共44页第十七页，共44页。糖皮质激素的作用(zuyng)副作用药理作用第18页/共44页第十八页，共44页。第19页/共44页第十九页，共44页。第20页/共44页第二十页，共44页。第21页/共44页第二十一页，共44页。第22页/共44页第二十二页，共44页。第23页/共44页第二十三页，共44页。中国(zhn u)药师,2012,15(7)：1009-1011第24页/共44页第二十四页，共4

10、4页。第25页/共44页第二十五页，共44页。第26页/共44页第二十六页，共44页。第27页/共44页第二十七页，共44页。 无指征滥用 退热治疗 改善胃肠功能 预防输液(shy)反应 局部治疗滥用 骤停第28页/共44页第二十八页，共44页。29 北京北京,延庆延庆(yn qn)女，女，56岁，左跟周岁，左跟周疼痛疼痛 一月一月08.4.71st 局封，个体诊所局封，个体诊所08.4.142nd 局封局封08.4.243rd 局封局封08.4.27跟腱断裂，县医院跟腱修复跟腱断裂，县医院跟腱修复08.7.6再次断裂，张家口医院手术再次断裂，张家口医院手术由医疗事故鉴定案引发由医疗事故鉴定案

11、引发(yn f)(yn f)的的思考（思考（1 1）第29页/共44页第二十九页，共44页。30由医疗事故鉴定案引发由医疗事故鉴定案引发(yn f)(yn f)的的思考（思考（1 1）病案(bng n)(bng n)来源：北京大学人民医院关节中心注射药物：维生素B12B12、曲安奈德、利多卡因药物剂量(jling)(jling)：共20ml20ml，其中曲安奈德 20mg 20mg注射时间：每周一次注射方法：直筋注射 第30页/共44页第三十页，共44页。合理(hl)使用糖皮质激素的基本原则第31页/共44页第三十一页，共44页。糖皮质激素副作用严重程度(chngd)的分类轻度轻度器官受损器官

12、受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染CushingsCushings综合综合征征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼第32页/共44页第三十二页，共44页。尽量避免使用尽量避免使用(shyng)糖皮质激素的糖皮质激素的情况情况对糖皮质激素类药物(yow)过敏 严重(ynzhng)精神病史 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡 第33页/共44页第三十三页，共44页。严重(ynzhng)高血压 严重(ynzhng)糖尿病 未能控制的感染（如水

13、痘(shu du)、真菌感染） 活动性肺结核 较严重的骨质疏松 妊娠初期及产褥期 寻常型银屑病 第34页/共44页第三十四页，共44页。慎重慎重(shnzhng)使用使用糖皮质激素糖皮质激素库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性(mn xng)营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染(gnrn)性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染(gnrn)患者慎用；儿童也应慎用。第35页/共44页第三十五页，共44页。糖皮质激素使用(shyng)注意事项防止交叉过敏，对某

14、一种(y zhn)糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡(kuyng)及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型 与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高 过敏过敏预防预防ADRADR药物选药物选择择相互作相互作用用 第36页/共44页第三十六页，共44页。第37页/共44页第三十七页，共44页。 氢化可的松针中含有50%50%乙醇，与头孢菌素类药物合用会出

15、现双硫仑样反应，特别是头孢哌酮尤为常见 氢化可的松针是以酒精为溶媒，酒精进入(jnr)(jnr)身体后竞争性抑制乙醛脱氢酶活性，诱发双硫仑样反应第38页/共44页第三十八页，共44页。类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236

16、曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654第39页/共44页第三十九页，共44页。（一）严格掌握糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)的适应证。（二）合理(hl)(hl)制订糖皮质激素治疗方案 （三）重视疾病(jbng)(jbng)的综合治疗。 （四）监测糖皮质激素的不良反应。 （五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素治疗性应用的基本原则 第40页/共44页第四十页，共44页。合理(hl)制订糖皮质激素治疗方案 根据不同(b tn)疾病糖皮质激素的特点 品种(pnzhng)(pnzhng)选择