农业用地作农业使用证明申请书-范例

1、中堀市公所農業用地作農業使用證明申請書申請日期：97年11月11日 受文機關：中憑市公所 本人為辦理 農業發展條例第十八條申請興建自用農舍農業發展條例第三條回農業發展條例第三十七條回農業發展條例第三十八條稅、田賦農業發展條例第三十四條耕地在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明，請惠予核證明份。耕地所有權移轉登記農業用地移轉與自然人時，申請不課徵土地增值稅 農業用地之繼承、遺贈或贈與時，申請免徵遺產稅、贈與章）:李翔代理人（簽章）:朱紅期:66.12.31住址:中圾市溪洲路3號號:h123456789電話:03-4698753址:中堀市廣福路5號字生日農民團體、農業企業機構或農業試驗研究機構申

2、請承受土地標示土地所有權人土地使用現況現有設施項目及面積其他特殊使用鄉鎮市區地段小段地號地目面積（公頃）使用分區編定類別姓名權利範圍現有 設施 名稱 及核 准文 號面積 （公 頃）中煙三民 4530李翔請人（簽話：03-4563535附註：一、（一）一個月土地登記簿謄本及地籍圖謄本。（二）申請人身份證影本或戶口名簿影本或戶籍謄本。（三）目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。（四）申請土地如屬都市土地者，應另檢附都市計畫土地使用分區證明。（五）申請土地如位於國家公園範圍內，應另檢附國家公園管理處出具之符合農業發展條例 施行細則第二條第一項第五款之證明文件。二、農民團體、農業企業機構或農業試驗研

3、究機為承受耕地，申請核發農業用地作農業使用證明 時，應分別檢具農民團體農業企業機構及農業驗研究機構申請承受耕地移轉可準則第五 條、第六條、第七條等條文第二款所定之相關法人登記文件，替代前開自然人應檢附之身份 證明文件。三、申請用地如有興建農舍或農業設施，應於地籍圖上明確標示，並簽名或蓋章。中躍市公所核發農業用地作農業使用證明審查表申請日期：97年11月11日申請人李翔住址中圾市廣福路5號土地座落中圾市尋良路一段33號審查單位審查（查證）項目符合不符合審查意見審查人（簽章）農業1實際種植各類農作物、林木、飼養禽畜、 水產養殖、種植牧草或植生等未閒置不用 者。（依規定休耕、休養、停養或不可抗 力之

4、理由，提出證明文件，而無閒置不用 之範圍）。農業2農業設施已依法申請核准，且無擅自變更 原核准項目、內容及面積使用等情事者。（應檢附相關證明文件）。農業3現場未有阻斷灌溉、排水系統等情事者。農業4現場無堆置與農業經營無關或妨礙耕作 之障礙物、砂石、廢棄物或舖設柏油、水 泥之情事。農業5未依規定休耕、休養、停養或無不可抗力 之理由而閒置不用者（但能提出證明文件 者，不屬閒置不用之範圍）。農業6於土地使用編定前已存在之墳墓或曾經 原地原地修繕，經檢具證明文件者。建設或 工務7農業用地上有建築物或雜項工作物，依法 申請核准，且未有擅自改變使用情事者。地政或民政8是否符合非都市土地使用管制規則容許 項

5、目及有無違反區域計畫法者。地政或 民政9是否檢附土地登記謄本及地籍圖謄本並 協助第十五條第二項之認定工作（文字敘 述）。民政或 環保10農業用遭受污染不適作農業使用者（因公 害污染或不可抗力致農業用地無法利用 不以閒置不用論）。民政11符合都市土地使用分區管制規定者。綜合審 查意見1（）符合作農業使用認定基準，同意核發農業用地作農業使用證明書乙份。2（）申請案件為耕地，其土地使用不符合農業使用認定基準，應將案件送請區域計畫法 或都市計畫法土地使用分區管制主管機關處理。3（）不符合審查項目（）項規定，應予駁回。現況說明：核定承辦人：課長：鄉（鎮、市）長：附件：土地座落列表鄉鎮市區地段小段地號面積（平方公尺）土地使用分區用地編定類別中煙善良 一33330農業區農業用地中堀市公所各農業用地作農業使用會勘記錄表申請日期：97年11月11日一、申請人：李翔二、土地座落：中堀市一段小段33地號等 筆。三、會勘時間：中華民國 年 月 日四、會勘單位、人員及會勘意見：會勘單位會勘意見會勘人員農經課都發課清潔隊工務課水利單位五、申請人、土地所有權人或代理人：本人實際指界之土地確係申請核發農業用地