炎性指标及临床(药学)应用总结上课讲义

1、 炎性指标炎性指标(zhbio)(zhbio) 及其意义及其意义 讲课人：liu2015年7月31日第一页，共52页。WBC 白细胞计数白细胞计数(j sh)Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子ESR 红细胞沉降率红细胞沉降率CRP C反应蛋白反应蛋白Procalcitonin 降钙素原降钙素原Protein CsTREM-1.炎性指标炎性指标(zhbio)(zhbio)及及其意义其意义第二页，共52页。一、一、WBC WBC 白细胞计数白细胞计数(j sh)(j sh)白细胞是什么白细胞是什么白细胞计数白细胞

2、计数 参考值参考值 增多减少增多减少(jinsho)(jinsho)的意义的意义 白细胞随年龄增长的变化白细胞随年龄增长的变化白细胞分类白细胞分类 中性粒细胞中性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞第三页，共52页。白细胞白细胞 白细胞是周围血的有核细胞，通过不同白细胞是周围血的有核细胞，通过不同方式，不同机制消灭病原体，消除过敏方式，不同机制消灭病原体，消除过敏源和参加免疫反应，产生抗体，是机体源和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗抵抗(dkng)(dkng)病原微生物等异物入侵病原微生物等异物入侵的主要防线。的主要防线。第四页，共52页。白细胞计数：单位体积血液中各种白细胞的总数 参考值： 成人 4-

3、10109/L 新生儿 15-20109/L 6个月-2岁 11-12109/L 白细胞增多：10109/L白细胞减少： 4109/L 白细胞or，主要受中性粒细胞的影响 生理或病理情况下均可有变异增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤(snshng)、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响。第五页，共52页。WBC随年龄随年龄(ninlng)的变化的变化N与L的两次交叉:6-9天N与L大致相等;以后(yhu)L上升，婴儿期L较高，可达70%;2-3岁后L下降，N上升；4-5岁N与L基本相等-青春期与成人基本相同第六页，共52页。白细胞分类

4、：涂片，染色白细胞分类：涂片，染色 中性粒细胞（杆状核和分叶核）中性粒细胞（杆状核和分叶核） 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 嗜碱性嗜碱性(jin xn)(jin xn)粒细胞粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞单核细胞白细胞分类计数白细胞分类计数 求各种类型白细胞的比值（百分数）求各种类型白细胞的比值（百分数）第七页，共52页。白细胞分类计数参考值白细胞分类计数参考值细胞名称细胞名称比值比值百分比（百分比（% %）绝对值（绝对值（10109 9/L)/L)中性杆状中性杆状核粒细胞核粒细胞0.010.05150.040.5(40500)中性分叶中性分叶核粒细胞核粒细胞0.500.70507027(20

5、007000)嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞0.0050.050.550.020.5(20500)嗜碱性嗜碱性粒细胞粒细胞00.010100.1(0100)淋巴细胞淋巴细胞0.200.4020400.84(8004000)单核细胞单核细胞0.030.08380.120.8(120800)第八页，共52页。第九页，共52页。N中性中性(zhngxng)粒细胞粒细胞第十页，共52页。L淋巴细胞淋巴细胞第十一页，共52页。二、红细胞沉降二、红细胞沉降(chnjing)率率-血沉血沉（ erythrocyte sedimentation rate， ESR）红细胞沉降率表示的意义红细胞沉降率表示的意义 原理

6、原理 影响因素影响因素(yn s) (yn s) 参考值参考值 临床意义临床意义 血沉增快血沉增快 生理性生理性 病理性病理性 血沉减慢血沉减慢 第十二页，共52页。红细胞沉降率-离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度 【原理】红细胞下沉力/血浆的阻遏力红细胞表面带负电荷(胞膜表面唾液酸)互相排斥，彼此(bc)分散悬浮，下沉缓慢血浆中白蛋白带负电荷球蛋白与纤维蛋白原带正电荷第十三页，共52页。影响因素影响因素血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成而导致的缗钱状形成血浆中各种血浆中各种( zhn)( zhn)蛋白的比例蛋白的比例红细胞数

7、量和形态、红细胞数量和形态、 红细胞直径大小、红细胞直径大小、红细胞聚集红细胞聚集参考值参考值1.1.魏氏法魏氏法（1 1）505050岁：男性岁：男性0 020mm/h20mm/h，女性，女性0 030mm/h30mm/h。（3 3）8585岁：男性岁：男性0 030mm/h30mm/h，女性，女性0 042mm/h42mm/h。（4 4）儿童：）儿童：0 010mm/h10mm/h2.2.潘氏法：成人：男性潘氏法：成人：男性0 010mm/h10mm/h，女性，女性0 012mm/h12mm/h。第十四页，共52页。临床意义血沉临床意义血沉(xuchn)(xuchn)增快增快1.生理性：1

8、2岁儿童、月经期、妊娠、 老年人、高原地区 生理性增快只能是轻度加快，可能与生理性贫血或血浆(xujing)纤维蛋白原含量增加有关 25以下轻度 50以下中度 100以下重度 大于100极度增快第十五页，共52页。2.病理性：各种炎症急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快慢性炎症如结核病、结缔组织病、风湿热等于活动期血沉增快，病情(bngqng)好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常第十六页，共52页。l 组织损伤和坏死： 较大手术(shush)创伤可致血沉增快如无合并症多于23周内恢复正常，心肌梗塞时可见血沉增快，并持续23周，而心绞痛时血沉正常鉴别l 恶性肿

9、瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关l 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验l 良性者血沉多正常l 恶性肿瘤手术(shush)切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快第十七页，共52页。l 各种原因导致的高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等l 贫血： 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量(shling)稀少下沉摩擦阻力减小而致增快l 严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，故血沉的加快并不与红细胞的减少成正比l 明显贫血的病人测血沉

10、时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果l 高胆固醇血症第十八页，共52页。临床意义血沉临床意义血沉(xuchn)(xuchn)减减慢慢l血沉(xuchn)减慢：见于红细胞数量明显增多/减少、球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时，如严重贫血、相对性及真性红细胞增多症及DIC(弥漫性血管内凝血）的晚期第十九页，共52页。三、三、C -反应蛋白反应蛋白(C -Reactive Protein，CRP ) 1、CRP是什么是什么(shn me) 2、CRP生物学特点生物学特点 3、CRP指导抗菌药物的合指导抗菌药物的合理使用理使用 4、 CRP检测临床应用检测临床应用 白细胞和白细胞和C反应蛋

11、白结合反应蛋白结合分析分析 WBC 、ESR与与CRP 比较比较第二十页，共52页。是什么是什么急性时相反应急性时相反应(fnyng)蛋白蛋白定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加着损伤，炎症或各类疾病迅速增加(zngji)或减少。或减少。正急性时相反应蛋白正急性时相反应蛋白CRP血清血清(xuqng)淀粉样淀粉样A蛋白蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶负急性时相反应蛋白负急性时相反应蛋白 白蛋白白蛋白 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 维生素维生素A1结合蛋白结合蛋白 第二十一页，共52页。CR

12、P的生物学特点的生物学特点(tdin)1.反应快速，增量大，随着恢复下降反应快速，增量大，随着恢复下降(xijing)也快；敏也快；敏感！感！感染、创伤、手术等情况下感染、创伤、手术等情况下快速上升，快速上升，610hr 明显改变明显改变48hr（2472 hr）到高峰，）到高峰，102103倍的变化倍的变化(binhu)半衰期半衰期67hr，较快反映病情，较快反映病情的变化的变化(binhu)例 图 ： 术 后例 图 ： 术 后 C R P 等 变 化等 变 化(binhu)病毒感染没有标志性升高病毒感染没有标志性升高第二十二页，共52页。受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放受影响

13、因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响疗和激素治疗的影响能关联能关联(gunlin)疾病活动性：疾病活动性：CRP 上升速度、幅度上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关第二十三页，共52页。CRP指导指导(zhdo)抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 鉴别诊断病毒或细菌感染的早期鉴别诊断病毒或细菌感染的早期 有效监控抗菌药物的疗效有效监控抗菌药物的疗效 3. 及时确定抗菌药物的疗程及时确定抗菌药物的疗程 4. 及早及早(jzo)发现创伤、术后并发感染发现创伤、术后并发感染 术前术前CRP升高者，术后感染发生率

14、远高于术前升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者不高者第二十四页，共52页。 监控病情监控病情 炎症、创伤的严重炎症、创伤的严重(ynzhng)程度程度 病情进展程度或病情控制程度病情进展程度或病情控制程度 急性心梗、缺血性脑中风急性心梗、缺血性脑中风急性心肌梗死急性心肌梗死局部梗死局部梗死广泛梗死广泛梗死60mg/L160mg/L缺血性脑中风缺血性脑中风10mg/L 20绒（毛）膜羊膜炎绒（毛）膜羊膜炎晚期先兆流产晚期先兆流产36.53.4难免流产组难免流产组16.13.2安胎成功组安胎成功组系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 60 感染感染100感染感染外科手术外科手术26.817.1感染

15、组感染组 8.27.6非感染组非感染组第二十六页，共52页。CRP检测检测(jin c)临床应用临床应用疾病疾病CRP（ mg/l ）意义意义小儿肺炎小儿肺炎细菌性细菌性67.2 23.6鉴别细菌性、病毒鉴别细菌性、病毒性、衣原体支原体性、衣原体支原体小儿肺炎小儿肺炎病毒性病毒性15.5 3.8支原体衣原体支原体衣原体28.9 7.1麻疹麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0单纯麻疹单纯麻疹伴肺部细菌感染伴肺部细菌感染脑梗死（一周）脑梗死（一周）3.77 0.9326.01 3.58无肺部感染无肺部感染并发肺部感染并发肺部感染急性阑尾炎急性阑尾炎10062. 07 %盆腔炎盆腔炎85.3

16、 33.5 鉴别非炎症性急腹鉴别非炎症性急腹症症第二十七页，共52页。白细胞和白细胞和C C反应蛋白结合反应蛋白结合(jih)(jih)分析分析白细胞、CRP均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能） 白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，CRP不高：多病毒引起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感染，监测血常规可能提示外周血象升高 白细胞升高，CRP不高：可能是呕吐(u t)、腹泻引起的反应性增高，等症状好了，自然就会正常 白细胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染 第二十八页，共52页。WBC、ESR与与CRP 比较比较(bjio)WBCW

17、BCESRESRCRPCRP感染时反应速度感染时反应速度升高较慢升高较慢 ，治疗治疗有效后降低缓慢有效后降低缓慢2-32-3天后升高，至天后升高，至少少 2-32-3周后才恢周后才恢复正常复正常变化快速，几小变化快速，几小时即可见升高，时即可见升高，平均平均 8 8小时增加小时增加一倍，治愈后一倍，治愈后，很快降至正常很快降至正常影响因素影响因素年龄、日间变化、年龄、日间变化、妊娠与分娩、药妊娠与分娩、药物等物等温度、贫血、血温度、贫血、血沉管位置、异常沉管位置、异常免疫球蛋白或复免疫球蛋白或复合物、药物等合物、药物等不受年龄、生理、不受年龄、生理、免疫状态、药物免疫状态、药物治疗等影响治疗等

18、影响鉴别诊断鉴别诊断不易鉴别细菌和不易鉴别细菌和病毒感染病毒感染不能鉴别细菌和不能鉴别细菌和病毒感染病毒感染能鉴别细菌和病能鉴别细菌和病毒感染毒感染相关疾病的活动相关疾病的活动性性其数量的变化不其数量的变化不能反映疾病的活能反映疾病的活动性动性无相关无相关CRPCRP量的动态变化量的动态变化与疾病的活动性与疾病的活动性相关相关第二十九页，共52页。 PCT PCT的产生、稳定性、清除的产生、稳定性、清除 外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清(xuqng)PCT(xuqng)PCT浓度变化浓度变化 PCT PCT 临床意义临床意义 细菌感染严重程度判断细菌感染

19、严重程度判断 指导抗菌药物应用指导抗菌药物应用 非典型病原体感染中的非典型病原体感染中的PCTPCT水平水平 脓毒症中脓毒症中PCTPCT的使用的使用 PCT PCT检测的局限性检测的局限性 PCT PCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势 第三十页，共52页。血清血清(xuqng)降钙素降钙素(CT)的前肽物质的前肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的糖个氨基酸组成的糖蛋白质蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝的单拷贝(kobi)基因基因转录转录(zhun l)甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内

20、源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素第三十一页，共52页。PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降钙素降钙素生理情况下主要生理情况下主要由甲状腺合成由甲状腺合成与分泌与分泌(fnm)，感染时多种组织感染时多种组织均可产生均可产生第三十二页，共52页。PCT体内体内(t ni)外稳定性好，有利于检测。外稳定性好，有利于检测。血浆中的血浆中的PCT非常稳定，收集标本非常稳定，收集标本24h后，后，PCT浓度在室温下大浓度在室温下大约下降约下降12，在，在4大约下降大约下降6 不受以下因素影响不受以下因素影响* 类固醇药物类固

21、醇药物* 检测不受采血后细菌污染的影响检测不受采血后细菌污染的影响* 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* 年龄、性別年龄、性別* 免疫功能低下状态免疫功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIV感染感染 第三十三页，共52页。PCT清除清除(qngch)未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少，严重(ynzhng)肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液PCT/血浆PCT1 4 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染 第三十四页，共52页。Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21

22、Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干扰干扰素素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制(yzh)PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的浓度的浓度将会保持在较低的水平将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)第三十五页，共52页。 此类患者一般在此类患者一般在48-72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度会明显上升，但是上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感小时以后、如果患者没有

23、出现细菌性感染，那么染，那么PCT血清浓度会急剧下降。血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在采用在48小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCT检测检测(jin c)，然后在，然后在72小时小时以后（第以后（第4天或第天或第5天）再检测天）再检测(jin c)一次一次PCT浓度，如果浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔状，建议每

24、隔12天可进行天可进行PCT监测。监测。第三十六页，共52页。PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官对于感染程度及器官(qgun)(qgun)机能障碍的严重性进行准确的机能障碍的严重性进行准确的判断判断第三十七页，共52页。指导抗菌药物指导抗菌药物(yow)(yow)应用应用 PCT浓度（浓度（ng/ml） 临床意义临床意义 0.05 无细菌感染无细菌感染 0.050.1 非细菌感染非细菌感染 0.10.25 可能是局部细菌感染，不建可能是局部细菌感染，不建 议使用抗菌药物，议使用抗菌药物，624小时内复查小时内复查 0.250.5 局部细菌感染，建

25、议局部细菌感染，建议(jiny)使用抗菌药物使用抗菌药物 0.52.0 严重细菌感染、脓毒症严重细菌感染、脓毒症 2.010.0 重症脓毒症重症脓毒症 10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或重度脓毒症、脓毒性休克或MODS第三十八页，共52页。病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infe

26、ct. 2009肺结核肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007第三十九页，共52页。Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.第四十页，共52页。Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT:快速

27、、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长，增长，12h34到达峰值；到达峰值；快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，且不受肾功能影响，可以快且不受肾功能影响，可以快速反映治疗效果速反映治疗效果CRP:半衰期为半衰期为19小时小时CRP至的升高至的升高(shn o)滞后炎症活动变化滞后炎症活动变化12小时小时左右左右第四十一页，共52页。IL-6的临床意义脓毒症的早期(zoq)预警指标IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高IL-6 水平的升高提示(tsh)患者有发生脓毒症的高危风险脓毒症患者各种(

28、 zhn)生物标志物的水平变化第四十二页，共52页。脓毒症中脓毒症中PCTPCT的使用的使用(shyng)(ICU)(shyng)(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能表明脓毒症或者非常有可能(knng)升级为败血升级为败血性休克性休克 PCT参考范围（参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24

29、小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测每日監测每日監测PCT第四十三页，共52页。PCT 临床意义指导(zhdo)脓毒症诊断的流程图Jerome Pugin, et al. 2008第四十四页，共52页。PCT 临床意义指导(zhdo)脓毒症病程的监测流程图Jerome Pugin, et al. 2008第四十五页，共52页。严重外伤严重外伤(wishng)导致脓毒血症患者导致脓毒血症患者，生存者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗呈快速下降趋势，预示着成功的治疗(zhlio)效果效果（感染控

30、制、存活）（感染控制、存活）第四十六页，共52页。 细菌细菌(xjn)(xjn)感染后感染后快速升高快速升高细菌感染细菌感染(gnrn)(gnrn)时高的灵敏时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映快速反映抗菌药物抗菌药物的治疗效果的治疗效果第四十七页，共52页。非特异性非特异性PCT诱因诱因-可能的假阳性结果包括可能的假阳性结果包括:大创伤、大手术、烧伤大创伤、大手术、烧伤(shoshng)后的前两天后的前两天持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人人免疫刺激药物免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.

31、)血液透析血液透析 （长期血液透析患者血浆（长期血液透析患者血浆PCT值可达值可达1.5ng/ml）中暑中暑出生出生48小时以內的新生儿小时以內的新生儿小细胞肺癌和甲状腺小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌细胞癌第四十八页，共52页。PCTPCT作为全身严重感染作为全身严重感染(gnrn)(gnrn)标志物的标志物的优势优势vWBCWBC、 ESR ESR、体温、体温、CRPCRP及细胞因子（如及细胞因子（如IL-6IL-6、TNF-)TNF-)等是临床上常等是临床上常规的感染检测指标。规的感染检测指标。vWBC WBC 用于诊断感染的准确性较低，不同微生物感染时白细胞计数可用于诊断感染的准确性较低，不同微生物感染时白细胞计数可以以(ky)(ky)升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响升高、