输血不良反应及其处理[1]

1、输血不良反应及其处理 北京大学第一医院血液内科 欧晋平  因此我们就来看看什么是输血不良反应？那输血不良反应通常是在输血过程中或者输血后受血者，也就是病人、受血者，发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。常见的原因主要是免疫反应，因为血型抗原的系统复杂，出现的这种免疫反应。其次是一些非免疫因素引起的，像细菌污染、空气栓塞等等，叫做输血不良反应。 分类来说，按时间分类，也可以按免疫学分类，按时间分类可以为即发反应或者迟发反应。即发反应就是在输血期间或输血后24小时之内出现了即发反应。如果按免疫学分类，一个是免疫反应，一个非免疫反应，也就是说是否这种发病和免疫因素有关。发生率，输血

2、不良反应的发生率，目前来说目前确切的资料，各家报道的发生率差异很多，而且数字都偏低。 这是刚才我们介绍的常见的输血反应，包括速发反应，迟发反应，还有疾病传播。 速发的输血反应就是在输血以后24小时之内，然后一天之内发生的输血反应。这里面包括一些免疫性的反应，就是包括急性的这种溶血反应，或者其红细胞血型不合的情况下输血。还有过敏反应，通常与IgA抗体、IgG的聚合体有关。那么输血以后马上就出现身上的一些皮疹、荨麻疹的出现。再有就是非心源性肺水肿，这通常和白细胞和血小板抗体有关系。就是说速发的输血反应有相当部分是免疫性的、免疫因素引起的。 还有一部分是非免疫性因素引起的，比如高热，这和热源细菌的污

3、染有关系。还有就是充血性心力衰竭和循环负荷过重有关，还有就是溶血，血液物理性的破坏，比如说血液的冰冻，太冷或者太热，以及溶血。空气栓塞，在加压输血或者输血的操作不严格的情况下出现空气栓塞。还有出血的倾向，输注大量的陈旧血。枸橼酸钠的中毒，钾中毒和血液酸化或者出现高血氨。这些都是这种非免疫性因素引起的速发的输血反应。 那么迟发输血反应，也包括免疫性和非免疫性。那么免疫性同样也有溶血反应，是对红细胞抗原的回忆性抗体引发的溶血反应。移植物抗宿主病，因为输注了有功能的淋巴细胞。还有输血后紫色癫，还有对红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白的同种异体免疫，这是一种抗原抗体反应。非免疫因素引起的迟发输血反应，包

4、括含铁血黄素沉着症，这往往见于多次反复输注浓缩红细胞，还有就是血栓性静脉炎。 输血的不良反应当中很重要的一点就是疾病的传播，尽管我们用了越来越先进的灭菌技术，就是我们的设备越来越达到国际水平，那么这些设备有了很大的进步，那么输血引起感染仍然是一个不容忽视的问题。那么常见的传播的疾病，比如说艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、疟疾、巨细胞病毒的感染，这都是常见的输血引起的疾病的传播依然是不可避免。 因此我们用表把刚才讲述到的这些各种输血的不良反应在这里列出来，它可以分为即发，也就是速发的反应或者迟发的反应。那么这些两大类反应当中也可以分免疫性的和非免疫性，还有刚才我们这里都是相应做了介绍。 去回顾一

5、下各家这种输血反应发生率的报道。我们可以看到，就是像美国芝加哥医疗中心400多例的输血反应的分析，当中最常见的是这种发热反应，可以达到52.1%，过敏反应42.6%，溶血反应很少了4.5%，心脏负荷过重，只要在严密监测的情况下发生率也是很低，0.7%。 那么加拿大多伦多它也做了综合报告各种血液成分的输血反应率。可以看到，全血1.6%，白细胞的6.49%，浓缩红0.88%，洗涤红0.47%，血小板是0.4%，血浆0.44%，可以看到浓缩白细胞之所以为什么现在不用？它的输血反应率是最高的，全血来说也是很高，反而成分输血大大的减少了输血的不良反应。 接下来我们再分别看到就是不同的输血反应，它们各自的

6、原理和治疗的这些原则。首先看看就是溶血性输血反应也就是和免疫因素相关的溶血性输血反应。它的原因，就在于输注了血型不相合的血液，那么受血者体内的血清抗体和输入的红细胞的抗原结合，进而引起红细胞的破坏而出现了输血反应。这主要是ABO或者是Rh这种两大类的血型不合导致的，ABO无血型不合引起的溶血通常是血管内溶血，Rh血型不合引起的通常是血管外溶血。其他稀有血型不合的亚型引起的溶血极为少见。所以血型正确的鉴定，还有它配血的实验的准确性，对这种预防溶血性的输血反应很有意义。再有就是医生、护士，包括血库的工作人员这种 “ 三查七对 ” ，严格的按照我们的医疗的流程去操作，这种输血反应是完全可以避免的。那

7、么溶血反应的原因，当然首先是血型不合了，刚才我们介绍到。再有输注的红细胞本身也有损伤或者缺陷。受血者的疾病像PNH，这也是输血以后容易出现溶血反应。 临床的表现，首先我们可以见到一般的溶血反应，这在临床输血过程中需要我们去严密监控观察的，比如说病人出现了输血当中或者输血之后马上出现了寒颤、发热、心悸、头胀、面部的潮红，胸们、腰背瞳、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦燥、呼吸困难，这些临床表现。我们在检查就发现，它的血浆的游离的血红蛋白是增高的，还有出现了血红蛋白尿，血红蛋白尿的颜色是酱油色尿，也可以叫做葡萄酒色尿或者是茶色尿，尿色很深。而且进而会出现少尿、无尿甚至发展成了尿毒症、肾功能衰竭，这是严重

8、的血管内的溶血。 那更有严重的病人，可以出现突然发生休克，表现烦燥不安、面部大汗、苍白，还有就是脉细弱、皮肤潮冷、血压下降，广泛的渗血，像皮肤、伤口的出血，还有一些凝血功能障碍，但有时候有一些在手术台当中还出现这种严重的反应，病人可能没有这些相应的表现，但是可以看到伤口不停的渗血，也就是这种输血反应的一种。如果是一个迟发性的溶血反应，一般在输血以后3 10天或者更长时间发生了这种溶血反应，另外症状比较轻，表现是黄疸，表现不明原因的发热、贫血、网织红细胞升高，一般没有血红蛋白尿，这一般属于这种迟发性的溶血反应，来的相对比较温和。 那么迟发性的溶血反应的原因，在于因为输过了这种异型血或者妊娠的时候

9、被免疫，身体里有这种记忆性的抗体，那么再输血引起了 “ 回忆反应 ” ，那么体内本身的抗体很多，引起的溶血。通常是ABO血型以外的这种血型不合引起，比如说Rh和E，Kidd、Duffy这种血型不合比较多见。这种迟发性溶血反应在输血以后的3 7天病人表现发热、黄疸，这种溶血以后黄疸是一般是一种这种柠檬黄。血红蛋白不升高，反而下降，多数没有血红蛋白尿，它是一种血管外溶血，而速发性的，也就是即发的这种溶血反应往往是血管内溶血，迟发性的往往是血管外溶血，而往往就容易漏诊，病人可能有其他的临床表现或者原因，往往就掩盖了这种迟发性溶血反应的发现。进一步查血涂片可以发现大量的球形红细胞，如果再查，直接抗原球

10、蛋白试验是阳性的，那么我们就可以作出诊断。 预防溶血反应，输血之后的溶血反应，应该详细的询问病人的输血史与妊娠史，并认真填写在输血的申请单上。如果有输血史或者妊娠史不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血。短期内多次输血的病人，输血前应该做抗体筛选试验。 在它诊断上主要是根据症状判断，而且立刻要取出病人的血液离心分离血浆，观察血浆的颜色，做游离血红蛋白的鉴定。观察反应，这种输血反应后的第一次小便的颜色，稽查尿常规，看到有没有酱油色尿、深茶色尿。复查血型和重做交叉配血试验，包括患者和献血员标本（献血员输血袋和配血管）应该重做血型、交叉配血的这种检查，输血前后应该保留患者的这种标本，血液的这

11、种标本。 另外在取病人的红细胞做直接抗原球蛋白试验，也就是我们Coombs试验，在溶血反应发生的时候往往是阳性的，反应发生后一般是阴性的。因为溶血过程中消耗了很多抗体，所以溶血发生以后，反而Coombs是阴性。还有检查病人有没有非血型不合的一些溶血因素，刚才说的一些理化因素。 治疗溶血性输血反应，如果它是继发性的这种血管内溶血引起的休克、肾功能衰竭，可以引起病人的死亡，所以是一个急重症。那么治疗的关键就应该早期诊断和积极治疗。治疗的原则应该立刻停止输血，保持静脉输液的通常，还有碱化、水化，身体内也要碱化、水化，使尿量保持在100ml/h以上，根据病人的病情进行抗休克、防治DIC、还有防止肾衰，

12、还有就是积极的对症治疗，必要时可以进行血浆置换。 预防溶血性的输血反应，首要的是要选择相适合的血液，做到就是配血，严格的各种查对制度，切忌拿错标本和发错血。输血之前要进行床旁复查血型，复核这种血型，纠正临床抽错的标本。还有试验，也就是我们配血和血型鉴定的时候要注意红细胞的浓度，抗原抗体的比例，仔细观察结果。交叉配血除作盐水法以外，这种方法检查天然缸体，还应该进行常规进行免疫性抗体的筛选，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者，我们尽量做到预防，防止溶血输血反应的发生。 还有非溶血性发热性输血反应，这种发热反应是频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性的和免疫性的不同反应。 非免疫性反应，病

13、人怎么就出现了发热？他主要是因为热原反应，那么热原包括任何可以引起发热反应的物质，像蛋白质、死掉的细菌或者细菌的代谢产物。那么以前这种输血反应的发生率可以高达30%，但随着现在科技的发展，比如说我们用一次性的输血器、一次性的采血袋，那么保养液成分改良了之后的，那么热原引起的发热反应几乎消失了。但在输血技术落后的地区，采血和输血器这种工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，那么热原引起的发热反应依然时有发生。 那么免疫性的这种，引起的这种发热反应，白细胞抗体是重要的和常见的原因之一。所以其实我们临床上更多见这种发热反应是与免疫因素有关，那么免疫因素又是与白细胞抗体相关。白细胞抗体是由妊

14、娠、输血或者移植，同种异体的白细胞致敏的一种这种免疫性行体。如果妊娠引起的HLA抗体占了1/3左右，那么输血产生的抗体约占了50%。因此国外学者研究认为，血液制品中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应的发生明显相关。临床上经常可以见到这种发热反应，那么通常是和免疫相关的。 再回顾一下非溶血性发热输血反应，病因一个是致热原极其少见了，那细菌污染也极其少见了，那么免疫反应是国内比较多见的。原因是多次输入了HLA不相合的白细胞或者血小板，而因此产生了白细胞抗体这样为主的一些同种免疫抗体，其次是这种血小板抗体。于是这种非溶血性发热的输血反应主要是白细胞释放的细胞因子引起的。 发生率来说，主席输注红细胞

15、，那么它的浓缩红的时候，它的发生率0.2% 0.8%，输注浓缩血小板37%，如果多次输血可以高达27% 63%，那么发病率的上升和输注的血液成分的保存时间的长短成正比。那么存的时间越长，这种发热反应的发生率越高。 症状来说了，就是输血，输血当中或者输血以后1 2个小时之内体温升高1，1以上并有发热症状，这就可以叫做输血以后的发热反应。主要的症状：畏惧寒、寒战、发热、出汗、体温可以高达38，甚至41。在输血开始以后的15分钟或者2个小时之内都可以发生。一些患者伴有消化道症状，比如说恶心、呕吐，皮肤潮红这些等等。那病人在麻醉状态下很少能表现出来。较轻的可以出现发冷和体温升高可能是唯一的症状。 发生

16、的机制刚才我们也说到了，那么受血者白细胞抗体和供血者白细胞的反应导致了供者白细胞截素的释放。那么再有就是受者白细胞抗体和供者白细胞反应形成的抗原抗体复合物倒执手者白细胞介素的释放。血小板贮存过程中残留白细胞释放了白细胞介素，通过输血被动转移给了受者。这几道途径导致了发热反应的发生。那这些细胞因子和受者，也就是病人的体温调节中枢的细胞表面受体结合，导致了体温中枢重设调节点而导致发热。所以发热与细胞因子有关，那么这些细胞因子又和体温调节中枢的细胞表面受体结合，导致了体温调节点的改变而出现发热。 那如何预防和减少发热反应？其实发热反应在临床上相当常见，刚才我们总结了发热反应的原因，那么根其实就在白细

17、胞上。因此滤除白细胞与预防这种发热反应的发生重要手段。它的发生和白细胞的数量和输注速度密切相关。有研究显示，触发这种发热的话白细胞一直是5×10的8次方/400ml血液，因此需要滤除90%以上的白细胞就可以明显的减少这种发热反应。白细胞过滤应该在血液贮存前就应该过滤，因为它不仅可以去除白细胞，降低这种发热反应，也可以防止血液成分在贮存期当中白细胞崩解，这些崩解之后就产生了白细胞介素、组织胺或者是白细胞当中的微颗粒这些积聚，那么输注的过程中被动转移给病人，引起发热反应和其他相关的副作用。比如说HLA的同种免疫反应等等。 研究显示，一般认为一次接触白细胞数量在5×10的6次方以

18、下，不会发生同种致敏，即不会产生HLA抗体，因此对于输血的病人最好应用少白细胞制剂。比如可以使用白细胞滤器过滤血液，以减少同种致敏和由此引起的危害。另外也可以用紫外光处理血液制剂，灭活白细胞，防止抗体的产生。 预防和处理，当然出现发热反应应该暂停输血，保持输液通畅，缓慢的换成低生理盐水，给病人治疗要停止输血。再有就是对症治疗，保暖、给镇静剂，比如安定、路米那，给他退烧的一些药物，比如说阿司匹林、扑热息痛，抗组胺的药物异丙嗪等等，寒战严重的时候可以注射杜冷丁或者静脉注射10%的葡萄糖酸钙5 10ml。我们现在都用在输血之前去做预防这些反应的药物，比如说葡萄糖酸钙。 在输血过程密切观察患者，每15

19、 30分钟测1次体温，对反复发生输血反应的建议应该输注洗涤红细胞或者输注去白细胞的血液。 再介绍一下这种输血常见的不良反应，就是过敏反应。它是在输血中或输血以后发生了以荨麻疹为主的主要表现的这种不良反应，包括单纯的荨麻疹，主要是对血浆蛋白成分的过敏。这也是在临床上相当常见的一种输血反应。 原因来说，是过敏体质的人对某些物质容易过敏，比如说药物、食品、花粉等等。在初次接触到变应原及过敏原之后，体内产生了大量的IgE型抗体，也叫反应素。IgE是亲细胞的抗体，它的Fc段和肥大细胞和嗜酸粒细胞表面结合，使人体容易处于致敏状态。当已经致敏的人再次接触到相应变应原以后，变应原就和结合在肥大细胞和嗜酸粒细胞

20、上的IgE和Fab结合，激发细胞内酶反应，导致细胞的脱颗粒，释放了组织胺、激肽、慢反应物质，嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因子等等。 那么这些物质可以引起腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张、通透性增加，因此临床上常表现是荨麻疹，也就是I型变态反应，就是即刻型的，即刻发生型的，即刻反应型的这种I型变态反应。 还有就是见于这种单纯缺乏IgA的患者，由于输血或者妊娠同种致敏作用产生了抗IgA同种抗体，对于不输血的人也可以因为其它原因产生了这种抗IgA抗体，就是因为身体里头有这种抗IgA抗体，再次输血的时候，数秒或者数分钟就可以出现寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、血压下降，严重

21、的表现为过敏性休克，那么抢救不及时可以危及生命的。所以对于这种单纯缺乏IgA这种患者应该尤其要注意。研究认为，每500 800人中可以发现1个人是IgA单独缺乏症。这类患者输血时应该选择IgA缺乏的供者血液或者输注经多次洗涤的红细胞。很少见，但是应该引起我们的重视。 再有一类原因就是被动获得性抗体，就是供者血清中有青霉素抗体，当输给正在接受青霉素治疗的患者，即引起青霉素抗原抗体反应导致过敏反应，这时候对，有些是对金属元素，属于镍过敏，比如说对针头过敏，这种属于这种过敏反应发生的不同情况。 那么症状分几种程度，轻度的一些痒，身上的皮疹、荨麻疹，那么关节痛、血里嗜酸里细胞增多。那么中度血管神经性水

22、肿，肺里有干性罗音，呼吸困难、低血压。严重的出现过敏性休克、喉头水肿，但是这种情况主要见于IgA缺乏症。 处理来说，如果对单纯的荨麻疹，一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格的观察，可以吃一些口服的抗组胺药物，包括苯海拉明、异丙嗪等等。如果是中度和重度的反应，应该立即停止输血，保留静脉输液，根据症状轻重，根据这种轻重的程度来使用肾上腺素、氢化考的松、镇静剂、升压药等等。喉头水肿严重的病人应该进行气管插管、气管切开，积极的吸氧。 预防这种过敏反应，要详细的问病人的病史，如果他有这种过敏史的这种病人，输血前半小时应该吃这种抗组胺的药物，选择洗涤红细胞这种制品，然后不适用有过敏史的献血者的血液，这

23、有时候也很难做到。但是我们作为一个积极献血的成员，如果他有严重的过敏的历史，应该在献血的时候跟血站、血库的人去说明。 输血不良反应当中一个重要的反应就是细菌的污染，那么库存血当中污染最常见的细菌是革兰氏阴性杆菌，像大肠杆菌、绿脓杆菌等等，但也有少数革兰氏阳性杆菌和球菌，特别是在4当中生长的细菌最危险。 所以也就是说这种输血反应，就是细菌污染性的输血反应，那污染的细菌革兰氏阴性杆菌，多数这种细菌容易在2 6生长环境受到抑制，少数嗜冷性细菌可以在2 6生长，因此这些嗜冷性细菌是特别危险的。嗜冷性和非的嗜冷性细菌在室温条件下能够快速的增殖，血液就像一个培养基一样，所以它在血液当中快速增殖。 这种细菌

24、的污染的原因有这么以下一些方面。首先是保存液和采血或输血器具消毒不严，血袋有破损。再有就是采血或成分制备当中无菌操作不严格，献血者有菌血症，比如说局部感染灶。血液的贮存温度过高，一般要求4加减2。那么也就是说在超过这些温度也可能导致细菌的污染。血液在贮存前或者在输血前在室温当中放置的时间太长，这有一定的关系。 临床表现：那么轻者是发热为主，重要的人输入少量血以后就马上出现畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至休克肾衰。全麻的病人可能只有血压下降和手术液渗血不止。最严重的并发症，这种感染性休克，DIC，急性肾衰，这是最严重的并发症。 从诊断来说，当细菌毒力强，数量多，而机体抵抗力差的时候，那么输入少量

25、，也就是说即使1ml的血液即可发生急剧的反应，也就是刚才说到高热、休克、肾衰和DIC。在手术麻醉状态下一般以渗血、血压下降，尿少为主要表现。那么血压下降的时候，我们积极去用升压药也不能升高血压。再有就是血袋里的血呈紫色，特别是有凝块或溶血时，提示可能有细菌的污染。这种血袋的观察也是在临床操作中很重要的一点。 如果发生了上述这些反应，应该对剩余的血马上做涂片，然后染色镜检，那么看有没有细菌。对剩余的血和输血反应后的患者马上作细菌培养，但要做需氧和厌氧的这种血培养。另外我们可以检查发现，患者的白细胞是升高的，在细菌污染的情况下输血以后患者白细胞升高的。那么治疗和预防的措施，应该即刻停止输血，保持输

26、液通道的通畅，可以即刻加入抢救的药物、升高的药物。另外就是抗休克、抗感染，用大剂量广谱的抗生素，应用的愈早愈好，积极的控制这种细菌污染的输血。 但是平时我们要做到严格的消毒处理，加强各环节的管理，对于血液出库应该及时的输注，不应该在室温的条件下放置太久。发血时候观察血液的外观这尤为重要，就是看它的颜色、看它是否有溶血，看它是否有凝块、气泡、是否浑浊，这些都很重要。 再介绍一个常见的输血不良反应，就是循环负荷过重。我们在短时间内输入大量血液或者输血的速度过快，超过了病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性的肺水肿。常见于这种原有心肺疾患或者年岁大体弱，或者儿童的这种病人。临床表现，该是在输血中或者

27、在输血后1小时之内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频繁的咳嗽，咯大量泡沫性或血性的泡沫痰，也就是左心衰这种表现，烦燥不安、大汗淋漓、两肺满布的湿罗音等等。 这时候治疗应该立即的停止输血，保留静脉通道，高压血氧，氧气通过30% 50%的乙醇，这种可以减轻肺水肿。再有速效的利尿剂，强心的药物的加入，比如说西地兰。镇静剂可以用吗啡，血管扩张剂用硝普答或者酚妥拉明静脉注射，用氨茶碱、肾上腺皮质激素，而双下肢，让病人双下肢下垂，轮流结扎止血带，减少静脉回流，止血带要求5 10分钟轮流放松止血带。这是急性左心衰的治疗。 再一种严重的并发症是，这种不良反应是什么？就是肺的微血管栓塞，那么它的病因是什么？就是血

28、液在贮存的过程中是由白细胞、血小板、红细胞碎片和变性蛋白和纤维蛋白形成大小不等，直径20 80um的微聚物。在大量输血的时候，这些微聚物可以通过孔径为170um的标准输血滤器进入病人体内，可以广泛的阻塞肺毛细血管，造成 “ 输血后肺功能不全综合征 ” 。所以这一般通常建议是大量输血之后，如果不是大量输血一般不会引起这种病症。那么这也就是说这种创伤或者大的手术以后，我们需要大量输血的时候，也要注意肺微血管栓塞。症状来说，就是在输血过程中病人突然烦燥不安，极度的呼吸困难，严重的缺氧，甚至死亡。那么体外循环的病人可以引起脑栓塞。预防的办法，采用微孔滤器，就是用20 40um的，可以去除微聚物。也可以

29、选择保存期短的，也就是7天内含微聚物少的这种比较新鲜的血液。选择成分输血，如少白细胞红细胞或者洗涤红细胞，基本可以达到预防的目的。 再有就是输血相关性的急性肺损伤，这也叫做非心源性的肺水肿。病因来说，就是献血者因为多次妊娠或者输血，体内产生了抗HLA或者抗粒细胞的特异性抗体。如果含有将这种抗体的全血或者血浆输注给病人，就会发生抗原抗体反应。发病机制来说，比如说供者的抗体加上受者的行圆，通过激活补体引起了中性粒细胞在肺血管的聚集，释放出蛋白酶、酸性脂质，还有氧自由基等等，引起肺血管，引起了肺血管内皮的损伤，通透性增高，以至导致肺水肿或者ARDS。 这种非心源性肺水肿的临床表现，就是在输血后1 6

30、个小时，啊，输血后1 6个小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺出现细湿罗音，但是没有心力衰竭。X线提示是个双肺的浸润。如果输液量不大，输血量不大，或者速度不快而发生了酷似心衰的表现，这种心衰的主要是急性的这种肺水肿的表现，应该怀疑这种病。刚才我们介绍，如果输液量很大可以引起肺的这种栓塞。这种不良反应，遇到这种输液量不大或者速度不快的时候，又出现这种心衰的表现，应该想到非心源性肺水肿的可能。治疗停止血液积极对症处理。那么预防来说，妊娠3次以上的妇女不宜作献血员，而且去白的输血对这种病人没有预防的作用。因为它是一种抗体转移引起的这种免疫反应，跟白细胞的有无可能没有关系。那么采出的血应该

31、去除血浆，像洗涤红细胞。这种的输注可以减少这种非心源性肺水肿的发生。 再有输血的不良反应还包括，就是HLA同种异体免疫。这刚才我们说到了，这可能跟白细胞的输注有关，可以引起血小板的无效输注。那么在通常这种HLA同种异体反应，在反复多次输血的病人无一例外都会发生，那么总体的发生率39%，统计来说，发生率分布可以有不同，从20% 71%都有可能。那么诱发HLA同种免疫的白细胞的阈值是刚才我们说到5×10的6次方/400ml血液。那么受者对HLA同种免疫有原发性和继发性。原发性的HLA同种免疫是受者初次接触了供者的白细胞抗原而激发的主要组织相容性抗原MHC，因此减少白细胞可以显著降低原发性

32、的HLA同种免疫。那么继发性的HLA同种免疫的是对先前的已经致敏的受者，像妊娠、反复输血，那么少量的白细胞就可以和它发生，因此去除白细胞对它的预防作用是很差的。因此在第一次输血前就要使用去白细胞的血液成分是重要的条件。 再一个不良反应就是移植物抗宿主病（GVHD）。这是罕见的但是严重的输血并发症，发生率是0.01% 0.1%，但死亡率几乎高达100%。那病因来说，主要供者的免疫活性淋巴细胞在免疫功能低下的或者免疫功能受到损伤的这些受者，病人体内植活、增殖而攻击并且进而破坏受者的组织细胞，引起一系列的病理症候群，就是类似于这种骨髓移植以后的移植物抗宿主病。引起这种GVHD的，就是供者的淋巴细胞数

33、量至少是10的7次方/kg，这就是受者的体重，每公斤受者的体重应该10的7次方以上。这种病一般没有有效的治疗办法，关键在于预防。刚才我们说到了一个是移植以后我们应该输注特殊的血液来预防输血以后移植物抗宿主病，再有就是免疫力低下的，刚才用特殊的药物，比如说氟达拉滨应用以后免疫功能低下的病人，应该要注意预防输血后的移植物抗宿主病的发生。 输血相关的移植物抗宿主病，那么其实简称的是TA-GVHD，1987年国外才首次的确诊。发病机制来说有这么几点：一个是与受血者的免疫状态有关。它主要发生在免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者，不管你是化疗还是骨髓移植都有可能。还有一个与输注淋巴数量有关，输入供者的淋巴

34、细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。也和供受者HLA单倍型基因有关。一级亲属，也就是父母和子女输血合并TA-GVHD的危险性比非亲属之间的输血要高出11 21倍，亲人之间发生这种GVHD的发生率更高。 那么发病机制主要输入了血液或血液成分当中含有大量的具有免疫活性的淋巴细胞，而受血者的免疫功能低下，不被宿主识别外来物而植入，引起极为严重的反应，使患者体内大量的免疫活性淋巴细胞释放到中国血液当中造成病人的一系列反应。一般认为输注血液中残留的白细胞数低于10的7次方面，可使发生输血后的GVHD的危害就大为降低。因此，还是跟输入的淋巴细胞、白细胞的数量有密切的关系，因此为什么要少白甚至是之前要进行照

35、射要去白，这种血浆品的输注提高了病人的这种输血的安全性。 它临床表现有什么？一个症状极不典型，容易和药物或者放、化疗的副作用相混淆。临床上主要表现是发热和皮疹，输血以后4 30天，平均是21天，3周左右，皮肤出现红斑和细小的斑丘疹，逐渐的向周身蔓延，伴有发热、腹泻、转氨酶的升高，全血细胞减少，而且往往多死于严重的感染。预防来说，辐照血液是预防本病唯一的方法，而去白输血预防的效果欠佳。辐照主要是灭活活性的淋巴细胞。 那么输血的反应，输血不良反应当中也包括一点，就是免疫抑制，用以前的观点来说觉得输血可以提高，让病人提高他的免疫力，让病人的一般状况改善。但1973年这位作者首先报道来说，输血诱发了免

36、疫耐受，降低了对器官移植的排斥反应，提高了异体肾移植的存活率。就是说，输血移植了免疫反应，提高了肾移植的成功率，看来是有作用。那么进一步研究表明，反复多次的输血具有免疫调节的作用，但是主要作用是免疫抑制，一方面可以提高移植器官的成活率，但促使了肿瘤的复发，促进了术后感染的发生。 因为参与免疫调节的血液成分，像白细胞或者部分的血浆成分，这些全血引起了免疫抑制，比压积红细胞引起的更为明显、更为高。 因此反复的输血我们应该注意，需要预防肿瘤的复发和手术感染这些并发症，因为输血可以引起免疫抑制，从而使特定的病人增加了对细菌的易感性，并且使肿瘤易于生长和复发。由于异体白细胞的免疫调节作用，使输血的肿瘤病

37、人复发率比不输血的肿瘤病人复发率要高，手术的病人接受异体白细胞血液输注以后，手术后感染的发生率也比不输血的要高。所以这就看出了输血的危害性，看来输血并不如我们以前想象的，输血可以改善病人，明显改善病人的免疫力呀、提高病人的状况，这看来是个错误的观念。所以还是那条原则，能不输血尽量不输。 再看看白细胞和感染的相关性，本身白细胞是一个抗感染的一个重要的，机体的重要的手段。那么血液当中白细胞是引起输血和免疫抑制反应的，它可以使个术后感染率增高。输少白压积红或者洗涤红，那么感染率明显要低于输全血，输注少白的贮存的洗涤红或者压积红，感染率也要明显的低于输全血。那么感染率增加的原因，就是异体血液中白细胞和

38、它的分解产物引起了受血者的免疫抑制有关。因此，肿瘤病人和手术大量用血的病人第一次用血就应该用滤除白细胞的血液。同样也是因为血制品当中混入了白细胞，那么输给病人以后，抑制了它的免疫功能，但是感染的增多，肿瘤复发的机会增多，因此在输血的时候尽量的要去除白细胞。 那白细胞和免疫抑制的可能的机制在于，比如说非特异性的免疫抑制，主要是输血引起的免疫调节因子的改变，包括白介素2、前列腺素E2这些因子，它们都是强有力的免疫调节剂。 IL-2主要是T辅助细胞产生，参与B细胞的增殖和激活和增殖，T细胞的产生，还有NK细胞的活性的增强，都有重要的意义。前列腺素E可以减少巨噬细胞II类抗原的表达和抗原提呈作用，抑制

39、IL-2的产生，降低靶细胞对IL-2的应答。 那么在输血后，淋巴细胞当中IL-2介绍，B细胞级火咀增殖障碍，也使抗体也减少了，NK细胞活性也下降了，出现免疫抑制。那输血以后如果单核细胞增多，那么前列腺素E增高了，相应的引起了IL-2的下降，而且靶细胞对它的应答也下降。这两条途径都会引起免疫的抑制，导致了肿瘤复发率增高，术后感染率增高，相应的来说，也就是减少了排斥反应，提高了移植物的存活率。这是白细胞过多的输注引起了免疫抑制。 再有就是特异性的免疫抑制，输血引起封闭抗体的产生，这种抗体可以通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性抗体，从而影响机体的免疫机能。 再有就是抗独特类型介导的这种原

40、理。那输血以后机体可以产生抗独特型抗体，这种抗体可以和T细胞受体结合，阻断T细胞对移植物抗原的识别，又可激活T抑制细胞，从而抑制T辅助和Tc细胞之间的这种增殖反应。 再有的观点，就是白细胞的过多输入和免疫抑制，也有观点认为，输血使机体的单核-巨噬细胞系统的功能负荷过重，另外比如说铁盐，输注大量的红细胞这铁的负荷是过重，病人铁的沉积，铁盐可以导致大部分免疫功能的改变。那么一次输血它是一过性的，反复多次输血就是累积作用，长期持续存在这种免疫的抑制。 对于输血和免疫功能这种影响的报道过去比较比较少，那么现在越来越多。有研究对儿童急性淋巴细胞白血病输血量和治疗失败率、长期无病生存率是密切相关的，如果输

41、血量>7U的，那么无病生存率就会明显降低。还有资料表明，输血降低了肿瘤病人的存活率，输血量的中位数是两个单位，其中更多的病人只接受过一个单位的血液。 用多因素方差分析显示了直肠癌的病人的输血和术后感染率之间的关系，结果显示二者是正相关，并且呈量效关系。研究也显示，少量输血不会提高肿瘤复发的危险，但如果输血量过大，那么肿瘤复发和感染的机会就明显的增加。这些结果提示，不必完全回避输血，不要因为它可能抑制免疫就是害怕血都不敢输了，这是这种走了极端了，不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量，还是得回到我们输血的原则，该输的输，不改输的不输。 那么输入一个单位全血增加肿瘤复发率，这种危险和输

42、四个单位的这种浓缩红，这种危险是相当的。那么输全血可以增加免疫抑制的危险，应该积极开展输成分血。那么有条件的情况下，应该开展自身输血。这些也都是从科学的角度论证了我们输血原则制定的正确性。 那么由于在血制品当中混有白细胞，它的危害如此巨大，因此应用辐照血的意义，这种血制品就有重要的临床作用。在异基因造血干细胞移植的受者那么预处理以后六个月内没有慢性GVHD的情况下，淋巴细胞达到1000/ul，就应该应用辐照的血制品。再就是异基因造血干细胞的供者，自体造血干细胞受者，采集前7天和移植后的3个月内，应该应用照射的血制品。HLA相合的供者或者1、2级的亲属，嘌呤类似物的治疗期间，像氟达拉滨的用药过程

43、中需要输血的时候应该选择辐照的血制品。先天性免疫缺陷的患者。所以在这些病人的用血当中我们应该注意，以上这些遇到这种情况的时候，这些情况的时候应该应用照射的血制品，以减少白细胞的输入。 亲白细胞病毒的传播，这当然也是白细胞的一种危害，这些病毒包括艾滋病病毒、巨细胞病毒、EB病毒、成人T细胞白血病淋巴瘤病毒I型和II型等等，那么因为它们主要寄生于受感染的白细胞当中，通过白细胞而传播，因此去白这种输血，让白细胞小于5×10的6次方，就可以有效的防止这些病毒传播了。那巨细胞病毒对于免疫功能地下的病人或者免疫抑制的病人，是这种重要的致病来因。如果我们去看异基因移植以后这些病人，无一例外会出现巨

44、细胞病毒的感染。 再看看输血以后紫癫，简称为PTP。往往发生在妊娠以后的妇女，输血以后5 10天内发病。病因是因为受血者体内有血小板特异性抗体。血小板PLA1这种抗原的阴性的病人因为多次的妊娠或者输血产生了相应的抗体，再次输入这种阳性血液的时候，抗原抗体形成免疫复合物，这种复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。 那么主要的表现血小板的减少，病人出现发热，皮肤瘀斑，还有其它部位的出血。白种人当中2.1%是PLA1这种抗原的阴性，而我国人群的阴性者就更少了。所以本病作自限性发病5 10天以后可以恢复，因此报道，尤其国内报道就更少。那么治疗来说主要是类固醇药物加大剂量的免疫球蛋白的输注，

45、或者是输随机供者的血小板是无效的。也就是说出现这种血小板降低的病人，如果输血以后血小板下降，再输入随机供者的血小板通常是无效的。 那么上述我们介绍了一些常见的和特殊的输血不良反应，那在发生输血不良反应的时候我们处理的程序是什么？在输血反应后，特别是怀疑溶血或者一些细菌污染的血，应该立即停止输血，同时观察剩余血的外观。采集病人的血和血袋中的剩余血，最好是和血袋一起送到血库进行检测分析。在留取反应后的第一次的尿进行送检，但是急性的溶血反应应该是血管内溶血，这时候尿里头应该出现血红蛋白。 要积极给病人抢救和对症治疗，指导血库的技术人员设计检测分析的程序。往往我们临床上容易忽略的是：几个小时候才采集病

46、人的血，影响了直接抗人球蛋白试验的检测。有时候没有留第一次的尿，而影响了血管内溶血的检定。 当血库收到输血反应的样本以后，应当立即分析：一个是复核用血的申请单，血袋的标签，交叉配血的记录，复核患者ABO血型，也就是复查血型和交叉配血。复查输血前留置的供者的标本和血袋中剩余血的ABO血型，主要是复查。 患者输血前、后样本和血袋中的剩余血进行交叉配血试验，复查交叉配血，采用盐水凝集法和抗球蛋白的方法。那么患者输血前的样本Rh血型要进一步的进行检定。抗体的筛选，抗体的鉴定。患者输血以后血标本和剩余血涂片检测和细菌的培养，而且分别要做需氧和厌氧的血培养。 检测输血反应的技术、设备一般没有特殊要求，但是

47、试剂要齐全并且符合质量标准，包括各种血型，检定的这种血清，还有抗球蛋白，抗体的筛选细胞，抗体鉴定的这种写细胞。ABO定型一定要用抗AB血清，同时要作反定型的检测。 以下这些情况可以影响血型的鉴定，比如说患者是自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤或者是白球比倒置，或者其它的血浆蛋白异常的患者常常是Rh出现异常，甚至是ABO血型的检定受到干扰。输注右旋糖苷以后会干扰血型的检定。感染导致 “ 类B抗原 ” ，冷凝集素这些也会干扰血型的判定。白血病、MDS这些患者的血型抗原比较弱导致了血型的鉴定有误。 婴儿小于1岁的时候血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响了ABO的正、反定。老人或者大量输液的病人，

48、血浆蛋白低的时候，ABO抗原也很弱，有些罕见的没有ABO抗体的情况下会影响ABO反定型的结果。患者血标本当中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）这时候会影响血型的判定。造血干细胞（比如说骨髓移植、脐血移植、异基因的外周血干细胞移植以后的这种 “ 嵌合体 ” ，身体里头有供者的类型，有自己受者的这种类型的时候，在 “ 嵌合体 ” 到转化成供者血型的时候中血型鉴定会比较困难。 我们在这里列出了输血相关的疾病和病原体，这是刚才我们介绍的常见的这些，可以通过输血，尤其是白细胞传播的这些病毒。我们可以看到像B19细小病毒，疟原虫、弓形体、锥虫、巴贝虫，这都是一些比较特殊的输血相关的传染病。 这些疾病中

49、最为突出的就是肝炎、艾滋病、巨细胞病毒、疟疾和梅毒。那窗口期其实是威胁输血安全的一个重要因素，窗口期就是指病毒感染后，病毒出现在血液中的直到可以检测出相应病毒标志物前的这段时间，窗口期往往是检测不出病人，献血员携带这些病毒，导致他们去能够顺利献血，最后传播疾病。 巨细胞病毒的感染很常见，尤其在骨髓移植、实体器官移植、艾滋病的病人、早产儿或者体重小于1500g的新生儿，这种巨细胞病毒CMV的感染非常常见。预防的措施就在于输注抗CMV这种血液，输注少白细胞成分或用白细胞滤器去除白细胞，给予受血者，就是给患者输注CMV免疫球蛋白。我们现在临床上实际上能做尽量少白、去白。再有就是真有感染的时候有特殊的

50、药物，比如说磷钾酸钠或者是更替洛韦，再有就是注射免疫球蛋白。 那么输血相关的不良反应，着重于预防和控制。应该在严格筛选献血员，现在我们的试验条件、试验的设施已经相当的先进，但是现在世界各国都规定了必须对献血员进行严格的筛选，包括对献血者的既往医学史的调查。一般的体格检查和严格的血液的检测。在调查询问中应特别要注意排除一些高危人群的献血。血液检验涉及的输血相关的项目，我们规定是，比如说乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、肝功，就是转氨酶的这些检测。但随着科学技术的发展，以后还会增加一些检验的项目，进一步提高这种试剂的质量，以保证献血者和受血者的安全。 根据国内和国际的这种先进经验，输用无偿献血者采集的血液

51、的时候，受血者发生肝炎的危险性要大大低于输注有偿献血的血液。所以应该大力地提倡无偿献血，减少有偿献血。我们还应该加强采血和血液制品的无菌操作技术，是毋庸置疑的。但采血、还有血液成分制备、血浆蛋白的分离过程当中，这是一个过程相当复杂，发生细菌和病毒污染的机会很多，一定要严格按照技术操作规程。 再有就是对血液制品进行病毒的灭活。对血液制品进行病毒灭活是保证输血安全的另一道防线，虽然对献血者严格筛查和血液加工严格操作中可以大大提高血液质量和安全度，但不能完全控制病毒的传播，因此在病毒感染的初期，人体尚未产生相应的抗体和抗体的水平很低，因为它不能达到这种可检测水平。所以这就要求我们对这种血制品应该进行病毒的灭活。 由于这些实验方法、试剂的敏感性，还有人为的差错都会影响到病毒的检测，还有一些可以引起输血传播的病毒与微生物，现在还没有办法检测出来，或根本还没有被发现。因此，在情况下，对血液制品进行病毒灭活，可以最大程度地保证输血的安全。 严格掌握输血的适应证，输血的适应证我们一直在课的前后一直在强调，根据每种不同的输血反应