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文档简介

1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住 所营业场所仓储场所邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明

2、（加盖公章）3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、经营人员2年以上从事农药、植保、农学相关工作情况说明原件（加盖公章）6、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片；明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片7、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片8、房产证或租赁证明9、有关限制使用农药管理制度目录及文本（进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度和岗位操作规程）10、农药经营许可证明文件复印件11、申请材料电子文档12、其他

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