任杰--产科麻醉

1、合并哮喘患者的剖宫产麻醉山东大学附属济南市中心医院麻醉科任杰病历资料： 患者女， 36 岁，因停经 9 月，无产兆于2010 年 12月 28 日入院。现孕史：第四次妊娠。末次月经：2010 年 4 月 5 日，预产期： 2011 年 1 月 12 日。孕产史：孕3，足月产 1 女， 13 岁。流产 2 次。无异常孕产经过。 患者有支气管哮喘病史10 余年，多于冬季发作，未用药物控制。无药物过敏史，无家族哮喘病史，第一次分娩时无哮喘发作病史。 本次孕期哮喘间歇发作。 2010 年 12 月 9 日哮喘再次发作， 用沙丁胺醇、地塞米松后缓解。 入院查体： 体重 73kg生命征平稳，血压111/6

2、5mmHg，脉搏 78 次/ min，神志清，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在哮鸣音。 产科检查：宫底 36cm，腹围 102cm，胎儿估重 3600g，胎位 LOA，胎心 144 次/min ，无宫缩，胎膜未破。心电图、血常规、血生化及凝血常规无异常。未作动脉血气分析及肺功能检查。临床诊断： 38 周妊娠、哮喘。患者及家属要求行剖宫产。术前 2 天用普米克令舒 2mg加入生理盐水 20ml 高压雾化吸入，每日两次； 甲强龙 40mg加入生理盐水 20ml 静脉推注，每日一次，预防哮喘发作。 2010 年 12 与 29 日 14:00 时，在硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产术，硬膜外穿刺置管（ L2-3

3、 向上 3cm）顺利，神经阻滞平面达 T10，麻醉效果良好。 14:20 手术顺利，产一男婴， Apgar 评分生后 1 分钟及 5 分钟均为 10 分。胎儿娩出后产妇即感胸闷， 烦躁，SpO2迅速由 100 %下降至 80%。由鼻导管吸氧改为面罩吸氧，效果不佳， SpO2 继续下降至 30%。此时患者呼之不应，意识不清，血压降至60/30mmhg，急行气管插管，人工控制呼吸。插管过程顺利。人工通气时气道阻力大，呼吸囊压力达70cmH2O时仍不能进行有效通气，看不到胸廓起伏，听不到呼吸音。心率降至 32 次/ 分钟。立即给胸外心脏按压，给予喘定 250mg加入 5%葡萄糖 100ml、氨茶碱

4、250 mg 加入生理盐水 100ml 静脉滴注；分别静脉注射地塞米松 10mg、副肾素 1mg、阿托品 1mg。气管插管后不能通气时间近 1 分钟，气道阻力突然下降，气道峰压 20cmHO，能有效通气， SpO2迅速上升至 100%，心率上升至 135 次/min 。听诊双肺有广泛哮鸣音。 动脉血气：PH 7.03 ，PCO250mmHg， PO2377 mmHg，TCO214.7 mmHg，乳酸 4.3mmol/l ，电解质正常，经 20% 甘露醇 125ml、呋塞米 20mg脱水、 5%碳酸氢钠 125ml 纠正酸中毒、冰帽降温。 16:00 患者意识恢复 , 烦躁，不能耐受气管导管，给

5、予咪达唑仑 5mg镇静。生命体征平稳后于18:00 转入 ICU 病房。 18:30拔出气管插管。 拔管前给予加强龙40mg静脉注射。拔管后呼吸平稳，SpO2 97%-100%。继续进行脱水，抗哮喘，抗生素预防感染等治疗。3天后转回产科病房。于2011 年 1 月 5 日出院，无其他后遗症。此例患者带给我们一些思考：妊娠合并哮喘患者选择剖宫产终止妊娠是否得当？能否通过预防性给药避免哮喘术中急性发作？麻醉前还需要作哪些必要准备？选择硬膜外阻滞是否恰当？急性发作时能采取的救治措施还有哪些？哮喘概述：哮喘是一种气道慢性非特异性炎症，表现为气道对不同刺激的高反应性，导致可逆的气道狭窄阵发性发作，出现咳

6、嗽、喘息和呼吸急促。哮喘反复发作可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。目前，全球哮喘患者约3 亿人（5%7%），中国哮喘患者约3000万，有上升趋势。妊娠合并哮喘约为孕产妇的 1% 4%。哮喘发作，常有呼吸困难， 以呼气流量降低为其特征， 急性重度发作可危及患者生命。哮喘发病的危险因素包括遗传因素、变态反应、上呼吸道感染、运动、冷空气刺激和情绪紧张等。妊娠对哮喘的影响：妊娠对哮喘发作频率及程度的影响尚无一致结论。一项对330 例妊娠合并哮喘患者的前瞻性研究报告，妊娠期哮喘症状 33%无变化， 28%改善， 35%恶化。另一项对 1087 例妊娠合并哮喘患者资料分

7、析发现，其中 36%哮喘改善， 23%恶化，41%无变化，提示妊娠期哮喘可能受多种因素的综合影响。可能引起恶化的因素有： 雌激素分泌增多等因素可引起组织粘膜充血水肿。 30%孕妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。可能成为哮喘发作的诱发因素。另外，妊娠造成的胃食管反流误吸可能诱发哮喘。有人认为，如果妊娠期哮喘病恶化，常发生于妊娠29 36 周，而在妊娠最后4 周病情通常较轻，分娩时哮喘加重非常少见。可能对哮喘起改善作用的因素有： 孕激素可介导支气管扩张； 雌激素或孕激素可介导 肾上腺素受体支气管扩张作用的增强；糖皮质激素介导的 肾上腺受体反应性增加；前列腺素 E介导的支气管

8、扩张作用；内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低。有作者认为，哮喘发病机制中除外Th1/Th2 失衡学说，还与Th17/Treg 平衡的改变有关。 Th17 细胞产生的 IL-17A ，对炎症细胞有强大的化学趋化作用， 在气道内具有相应的作用靶点， 使粘液分泌增加，气道反应性增高。而 Foxp3+ Treg 细胞具有抗炎性。 Th17 和 Treg 产生于同一前体细胞，受到多种相同细胞因子的调控。 Th17 与Treg 的失衡可能对哮喘发作产生影响。作者汪理的文章示，体外观察妊娠浓度的雌激素能否诱导CD4+CD25-naive T 细胞转化为CD4+CD25+Treg细胞。提示

9、妊娠状态下雌激素的高水平与CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例的升高密切相关。CD4+ CD25+ Treg细胞可通过以下途径发挥免疫调节作用：分泌抑制性细胞因子 IL-2 、IL-10和 TGF-1等，其中 IL-10和 TGF-1直接或间接参与CD4+CD25+Treg 细胞的活化及抑制性作用；与靶细胞直接接触发挥其抑制靶细胞活性的功能，如 CD4+CD25+Treg通过细胞 - 细胞间接触机制直接抑制B 淋巴细胞产生 IgG 和 IgA 的水平。另外， CD4+ CD25+ Treg细胞表达特异性转录因子Foxp3，抑制自身活化 , 从而抑制自身免疫反应。CD4+ CD25+

10、Treg 细胞 / Th17细胞平衡机制在妊娠期高雌激素状态下，应对哮喘发作起抑制作用。 但妊娠对哮喘的影响可能十分复杂，以上机制只是影响因素之一。哮喘对妊娠的影响： 在高危妊娠的评级中，哮喘被列为中等风险因素。对妊娠合并哮喘，妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态，尽可能避免进入急性发作期。重庆将哮喘列为独立风险因素10 分， 20 分为高危分值， 需上报并由基层医院向地区医疗中心转院治疗。美国国立卫生研究院指出： 由于担心药物对胎儿发育的不利而导致对妊娠期哮喘的治疗不足，是美国妊娠期哮喘治疗方面的主要问题。有关哮喘对妊娠的影响， 能确定的风险是哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响， 可造成早产和母

11、亲高血压。 一些研究报道了哮喘与妊娠剧吐、前置胎盘、早产、低出生体重儿等的发生有关。也有报道与产前和产后出血、新生儿低氧血症、新生儿短暂性呼吸急促有关。另外引产率和剖宫产率都有所增加。 严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。可能的影响因素有： 妊娠期母体的低氧血症和低碳酸血症对胎儿的影响； 治疗药物对母亲和胎儿的影响； 哮喘患者本身具有的血管、子宫、气道平滑肌张力异常产生的结果。研究认为，这些危险因素跟哮喘发作的严重程度有关。但是在严密的观察和有效的治疗下，哮喘患者生育的风险并不比正常孕妇高。 如果哮喘得到良好的控制不会增加围生期及分娩的危险， 也不会对胎儿产生不良后果。 有效的控制哮喘可减

12、少许多不良结局的发生。选择剖宫产终止妊娠是否得当？ 本例患者，妊娠 38 周，有哮喘病史 10 余年，未用药物控制。2 周前哮喘再次发作， 用沙丁胺醇 、地塞米松后缓解。双肺内仍可闻及少量散在哮鸣音。术前2 天用普米克令舒 2mg加入生理盐水 20ml 高压雾化吸入， 每日两次； 甲强龙40mg加入生理盐水 20ml 静脉推注，每日一次。此时，患者呼吸功能尚好，孕期已经超过哮喘病易恶化的孕 36 周，病程属间歇发作期，术前对哮喘发作也进行了药物预防。 符合尽快娩出有生命力的胎儿的原则，虽有哮喘急性发作的可能，但无手术和麻醉禁忌，剖宫产选择是合适的。预防性给药能否避免哮喘急性发作？ 妊娠合并哮喘

13、的治疗焦点应为避免哮喘急性发作和减少气道炎症。 基本治疗原则是： 除极个别情况外，孕期用药种类和剂量应与非孕期相同。 为减少药物对母体全身及可能对胎儿的影响，应当尽量采用吸入途径给药。妊娠期哮喘的治疗原则，已公认按哮喘分级进行有计划的阶梯式治疗。常用药物治疗的母婴安全性已得到证实。为提高患者用药的依从性，还强调，未治疗的哮喘病的危险性远远超过药物治疗的危险性。按轻度间歇发作吸入短效 2 - 受体激动剂（如沙丁胺醇），色甘酸或吸入甾组化合物；轻度持续发作可加用缓释茶碱；中度持续发作用长效 2- 受体激动剂（如沙美特罗）和吸入低剂量到中等剂量的甾组化合物，备用茶碱；重度持续发作在上述治疗的基础上，

14、可全身应用甾组化合物如每日或隔天全身用强的松治疗。吸入甾组化合物的局部抗炎作用强， 吸气给药 , 直接作用于呼吸道 , 所需剂量较小， 通过呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活 , 因此全身性不良反应较少。常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德等。口服或静脉给茶碱，有舒张支气管平滑肌作用并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。吸入性抗胆碱药物已被中华医学会胸心血管外科分会推荐为围术期肺保护药物，并已有专家共识，其舒张支气管的作用比2- 受体激动剂弱, 起效也较慢 , 但长期应用不易产生耐药。异丙托品，长效制剂塞托溴铵。,妊娠早期患者慎用。

15、本例患者孕期未服用以上任何药物预防治疗， 分娩 2 周前曾发作哮喘，虽经内科治疗，应用普米克令舒、甲强龙等症状缓解，但机体仍处于敏感状态，双肺仍有哮鸣音，病情未得到完全控制。尽管入院后给予吸入及静脉糖皮质激素治疗预防 2 天，仍未能避免患者哮喘的急性重度发作。此例患者也提醒，按阶梯式治疗，长期给药预防哮喘发作的重要性。本例患者重度发作的诱因可能有： 层流手术室室温控制较低；麻醉、手术造成的患者精神高度紧张和应急状态；胎盘剥离面的羊水接触；胎儿娩出时，挤压腹部引起的胸腔、腹腔压力升高等。麻醉前还需要作哪些必要准备？本例患者术前经呼吸内科会诊，给糖皮质激素治疗和预防哮喘发作，麻醉科没有被邀，患者以

16、急诊入手术室。入院后虽经呼吸内科协助处理，仍没有作动脉血气分析及肺功能检查，致使对PEFR 、FEV1/FVC 等与哮喘控制有关的重要呼吸指标不了解，动脉氧分压及二氧化碳分压不明。术前检查不完备，增加了麻醉风险性。术前呼吸内科会诊建议术中静脉注射甲强龙，吸入万托林、普米克令舒，由于不是麻醉科的常规备药，也没有按照建议执行。 特殊患者术前应与手术科室进行良好的沟通。 没有科室间良好的沟通， 不完善的麻醉前准备， 给该患者的麻醉及抢救造成了被动，教训深刻。选择硬膜外阻滞是否恰当？ 麻醉方法的选择主要考虑患者的一般情况和伴发疾病。能满足良好的止疼，最低的应急，对母婴生理干扰小，又不致诱发哮喘发作。区

17、域阻滞麻醉能达到镇痛，无镇静和呼吸抑制。但镇痛常不充分。产妇全身麻醉对生理干扰大， 需要气管插管， 以保证患者气道通畅。插管可造成呼吸道刺激，诱发哮喘发作；麻醉诱导用镇静剂抑制呼吸； 肌松剂有些有组胺释放作用； 卤化物吸入麻醉剂可致产后子宫出血。 肌松拮抗剂新斯的明可致支气管痉挛， 气道分泌物增加。如有椎管内麻醉禁忌，必须采用全麻，要慎重筛选。椎管内麻醉生理干扰小， 镇痛效果好， 可降低儿茶酚胺水平和氧耗量。平面控制不过高，不会引起呼吸抑制。但考虑到长期应用糖皮质激素的哮喘患者，增加了椎管内麻醉的感染风险。本例患者选择硬膜外阻滞下行剖宫产术应是合适的。急性发作时能采取的救治措施还有哪些？ 哮喘

18、发作时治疗以解除气管痉挛、改善通气、维持循环稳定为主，可大流量吸氧，面罩加压通气，必要时气管内插管机械通气，吸入速效 2 受体激动剂如沙22丁胺醇或特布他林， 静脉注射糖皮质激素如甲强龙和茶碱类药物，出现心律失常及血压变化时及时处理。如患者神志清醒，精神紧张，应在机械通气的基础上给予镇静剂。本例患者哮喘发作时气管严重痉挛， 面罩加压及气管插管后均不能有效通气，缺氧严重，出现血压和心率的下降，意识丧失。科室常备药品只有氨茶碱、喘定、肾上腺素等，急救用药受到限制。气道痉挛的突然消失，是肾上腺素的作用，或缺氧造成的平滑肌张力下降，或多种因素的综合作用， 不好判断。好在患者哮喘发作出现在胎儿娩出后，且缺氧时间较短，恢复通气后氧合迅速好转，加上有效的缺氧脑保护措施，没有出现脑损害后果，最后痊愈出院。病