附件1：北京市高新技术成果转化项目认定申请书

1、附件1:北京市高新技术成果转化项目认定申请书企业名称：项目名称：技术领域：填报日期：年月日市科委、市发展改革委、市财政局市经济信息化委、中关村管委会编制二o三年四月填报说明一、企业应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所 附材料的真实性、准确性负责。二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时 填写“无”或“0”。三、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位 数字。四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政 管理局联合制定的关于划分企业登记注册类型的规定，按本企业 在工商行政管理部门登记注册的类型填写。如：（1）国有及国有控 股企业；（2 ）集体企业；（3

2、 ）私营企业；（4 ）股份制企业；（5 ）联 营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台 投资企业等。五、本申请书中“近三年”是指申报年度以前的连续三年，不 含申报当年。六、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。七、项目名称应规范为：x x x （高新技术成果名称）转化（或 产业化）项目。八、技术领域及对应代码依据国家统计局战略性新兴产业分 类（2012）试行填写，举例如下：“大类：2新一代信息技术产业; 中类：2.1下一代信息网络产业;小类：2.1.2下一代互联网服务 6410”。九、项目知识产权类别包括：发明专利、实用新型、外观设计、 软件著作权、集成电路布图设计专有

3、权、植物新品种、国家新药、 国家中药保护品种、国家级农作物品种、国防专利、技术秘密等。、企业基本信息企业名称注册地址通讯地址邮编法人代码注册时间注册资本（万元）注册类型企业职工总人数大学专科以上人员人数企业是否上市是 否企业上市代码股权结构 （前三位）股东名称投资比例是否外资企业法定代表人姓名身份证号电话手机联系人姓名电话手机e-mai1二.企业开展技术创新情况企业上年度科技活 动经费总额（万元）企业有效发明专利数企业研发机构（重点实验室、 工程技术研究中心、工程实验 室、工程研究中心、企业技术 中心等）建设情况，并请提供 相关佐证材料企业获得资质（国家火炬计划 重点高新技术企业、创新型企 业

4、）认定情况，并请提供相关 佐证材料三.企业近三年财务状况（单位：万元）年度总收入总资产近一年近二年近三年净资产净利润纳税总额.项目基本情况项目名称项目建地点技术领域及对 应代码大类：中类：小类：项目获知识产 权情况（本表可续加）知识产权名称类别授权号项目计划投资 总额（万元）其中：已完成的实际投资额（万元）其中：固定资产投资额（万元）项目近三年实 现效益情况年度产量 （台/ 套）销售收 入（万元）上缴税 费（万 元）净利润 （万 元）出口创 汇（万美 元）新增就 业（人）近一年近二年近三年项目获科技奖励情况项目产品认定（国家重点新产 品、北京市新技术新产品）情 况五、项目技术原理和创新点（请按

5、以下提纲填写：1项目技术来源。2关键技术及创新点。3.项目技术指 标与国内外同类技术的综合对比情况）六.项目市场需求（请按以下提纲填写：1项目是否符合国家和本市产业政策。2.国内市场需求 状况，在国内市场的竞争能力和市场占有率。3.国际市场需求状况，在国际市场的竞 争能力）七.项目取得的经济社会效益情况（请按以下提纲填写：1项目实施取得的销售收入、净利润、缴税总额、创汇或 替代进口情况。2.项目实施对促进节能减排、环境保护、人才培养、扩大就业等方面 的效果。3项目实施对改善民生、推动城市建设、促进区域发展、服务国家重大工程 等方面取得的效果）a.下一步项目计划（请按以下提纲填写：1.下一步围绕项目实施拟采取的技术创新、市场推广措施。2.项目在今后3-5年内预期取得的技术突破及经济社会效益）九.企业承诺我公司已了解申报北京市高新技术成果转化项目认定的相关要求，本表所