附件2检查编号：云环辐监

1、附件2检查编号：云环辐监云南省工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表执法证号:检查机构名称:检查人员：1.基本情况1.1单位基本情况单位名称：法定代表人或负责人：电话：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：e-mail： 辐射安全许可证号： 环辐证号有效期限：年刀日许可种类与范围：放射源：口111类类类豁免无射线装置口11类口111类无辐射安全管理机构： 负责人： 学历/专业：电话：e-mail： 辐射工作人员数量：人国家级培训：人省级培训：人1.2. 1放射源序号放射源核素活度（贝克）类别数量备注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。1.2.2射线装置序号装置名称

2、类别数量设备参数备注注：受检单位按表格内容提供使用射线装背沏细材料，并加盖单位公章。2管理制度序 号检查项目成文 制度行况 执情备注1234567综合 管理辐射安全与防护管理规定操作规程装置维护维修与检查制度安保管理制度辐射安全管理机构设置（设置文 件）放射源管理制度射线装置管理制度910监测监测方案监测仪表检验与刻度管理111213人员管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员个人剂量管理辐射工作人员培训/再培训制度14事故 应急辐射安全事故应急预案15废物 管理闲置（废弃）放射源及其他放射 性废物处置管理制度注：有“成文制度”的划没有的划x； “执行情况”正常的划丁，不正常的没有的划x；不适

3、 用的划/o不能详尽的在备注屮说明。3法规执行情况序号检查内容检查结果有/无备注1辐射安全许可证（正、副本）2许可辐射安全许可证是否有效3制度持证单位所从事活动种类或范围是否与 许可范围致4许可持证单位的名称、地址、法人是否进行了 变更5制度变更后是否办理许可证变更手续6环保 申批 制度单位是否按要求组织编制或填报环境影 响评价文件7环境影响评价批复文件8竣工环境保护验收手续9应用项目发住变化，是否按规泄重新办理 环境影响评价和验收手续10工作区域和环境辐射水平测量档案11监测个人剂星监测记录12监测仪器检验或刻度档案13放射源和射线装置台账是否齐全14装置放射源转让、进口等手续合法，备案齐全

4、15台帐放射源送贮、回收等手续合法，备案齐全16射线装置报废材料或处置档案17事故有无辐射安全事故和事件发生18事件辐射安全事故是否按规定报告19人员辐射工作人员建立健康管理档案20管理辐射工作人员辐射安全培训档案21年报是否上报上年度辐射安全评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划没有或不完全的划x；不适用的划/。4、辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划丿（重复使用，只划一次）:附表1：固定式iii、iv、v类密封源应用场所监督检查表附表2：移动式iii、iv、v类密封源应用场所监督检查表附表3： iii类非医用x射线装置应用场所监督检查表附表4： ii

5、类非医用x射线装置应用场所监督检杳表5. 上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）:6. 检查结果综述以上整改措施耍求于 年月日前整改完成。请： 坏保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：时间：年月日_检查人员签字：时间：年月0_附表1:定式uk ivv类密封源应用场所监督检查表检查h期： 被检查单位： 设备名称：设备型号：应用场所：1. 监督检查说明固定式iii、iv、v类放射源使用范围较广，如：料位计、测厚仪、核子秤等。既用于工业金业 生产线上传输系统，物料使用量的控制系统，也用于一些科研、校验部门。涉及对象负责，应用方 式及安装条件差显较大，然而如果保安措施不到位，管理

6、疏忽也将给单位或社会留下安全隐患，威 胁到职业人员和公众的安全。因此，必须采用措施防止放射源被盗或者失控，避免人员误入辐照场 所受到不应冇的辐射照射。该检查表适用于固定式iii、iv、v类源工业控制应用场所（刻度装置用 源和固定式探伤除外）。2. 放射源信息序号核素活度出厂日期放射源编码备注3. 辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计 建造运行 状态备注1综合 管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2设备安全操作规程上墙3设备维护少检查记录4*场所 设施放射源编码与源对应5*场所外围电离辐射警示标志6*场所分区管理（iii类源）7屏蔽防护（ill类源）序号检查项目设计 建造运行 状态备注8*放射源

7、安装方式固定可靠9放射源暂存场所安保、防盗措施10源容器放射源隔离措施11源容器有电离辐射标志12源容器有源闸，开关状态标识明显13放射源位置能锁定14监测 设备便携式辐射监测仪15*个人剂量报警仪16佩戴个人剂量计（片）17应急 物资 准备个人防护用品18应急处理工具（如长柄夹等）19应急的源屏蔽材料或容器20警示标志和标识线（iii类源）21消防器材22其他检查内容：23检查意见及耍求：注：加*号项目为重点检査项，有“设计建造”的划丿，没有的划x； “运行状态”正常的划不正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注屮说明。日期:被检查单位人员签字:检查人员签字：日期：附表2：移动式皿

8、、iv、v类密封源应用场所监督检查表检查h期： 被检查单位： 设备名称：设备型号：应用场所：1. 监督检查说明移动式iii、iv和v类源的适用主要为工业探伤、测井、螺旋管道测量、移动式湿度仪、辐射仪 器检定核度等，涉及行业较广，在核技术利用项冃中占冇较大份额，同时也是辐射安全事故高发的 应用类别。对这类单位进行监督检查，主耍是防止放射源的丢失被盗、失控。通过对临吋工作场所 的安全与防护的保障情况的监督检查，控制辐射可能对人员的危害，保障使用者和使用环境的安全。 木检查表即适用于移动式iii、iv和v类源的工业控制和测量使用场所。2. 放射源信息序号核素活度出厂日期放射源编码备注3. 辐射安全防

9、护设施与运行序号检查项目设计 建造运行 状态备注1现场设有辐射安全管理制度、应急程序2:爲现场设有设备安全操作规程3设备维护维修与检查记录4*放射源编码与装置对应5*场所使用场所警示标志和警戒线6设施 场所内文字说明、声咅、光电等警示7*贮存场所安保设施序号检查项目设计 建造运行 状态备注8*9*10*装置设有安全锁（iii类源装置）安全锁与源联锁（电控iii类源装置）放射源凹位口锁装置（电控iii类源装置）11*12*13*源容器有源的位置指不器（iii类源装置）带有源闸的源容器（源容器有明显的开关 状态显示、放射源位置能锁定）源容器本身有电离辐射标志14*1516监测 设备便携式监测仪器仪

10、器个人剂最报警仪个人剂量计17包装满足国家规定要求的包装容器18运输运输时装置或源容器与车身固定且安全 牢靠192021应急 物资应急处理工具（如剑式长柄夹具等）消防设备个人防护川品22其他检查内容：23检查意见及要求：注：力号项ri为重点检查项，有“设计建造”的划没有的划x； “运行状态”正常的划丁，不正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字：日期：检查人员签字：日期：附表3:皿类非医用x射线装置应用场所监督检查表检查h期： 被检查单位： 装置名称：应用场所：1. 监督检查说明ill类射线装置中的非医用x射线机的数量和种类较多，女口：射线行李包检查装置、x

11、射线衍射 仪等。对人体和环境的潜在危害相对较小。对这类单位进行监替检查，主要验证屏蔽防护的效能、 运行的警示系统和管理是否满足国家相关标准的要求。木检查表可适用于牛产、使用x射线行李包 检查装査、x射线衍射仪等iii类非医用射线装ikfi常监督检查。2. 装置信息序号装置名称型号编号数量用途3. 辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计 建造运行 状态备注123综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙设备安全操作规程上墙装置维护维修与检杏记录4*5*6*场所设施屏蔽、隔离防护设施电离辐射警示标志机器工作状态指示78监测丄作区域、应用场所辐射水平监测仪个人剂量计序号检查项目设计 建造运行 状态备注9

12、其他检查内容：10检查意见及要求：被检查单位人员签字：日期：注：加*号项目为重点检査项，有“设计建造”的划丿，没有的划x； “运行状态”正常的划不 正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。附表4：h类射线装置（非医用x线机、非医用加速器）应用场所监督检查表检查h期： 被检查单位： 装置名称：应用场所：1. 监督检查说明ii类非医用射线装置主要冇非医用x线机、非医用加速器等，主要应用于工业x射线机、工业 用x射线ct机、刻度校准等方面，其应用场所通常分为固定式与移动式两类。如果操作不当易对 工作人员和环境带造成一定的危害。对这类射线装置的监督检査，主要是检查设备辐射防护的效能、 安全防护措施和h常管理，确保工作人员、公众和环境安全。本检查表即适用于牛产、使用ii类非 映用x线机类射线装宜场所的监督检杳。2. 装置信息序号型号编号生产 厂家用途管电压（kv）管电流（ma）最大常用最大常用3. 辐射安全防护设施与运行序号k运行 状态注 备12 345*67*8銅m殛施序号检查项目设计 建造运行 状态备注910*11*121314迷道和通风设施工作室内有急停按钮控制台上有急停按钮出口紧急开门装置有明显的警示标志、文字说明及装置工作状态显示等声光报警装置15161